课件：伤寒学太阳病3.ppt

太阳表邪不解，循经入里，影响相应脏腑，可形成太阳里证（亦称太阳腑证）。其证有蓄水、蓄血之分。蓄水证乃水蓄下焦，膀胱气化失职所致，治以通阳化气利水，主方为五苓散。蓄血证是邪热与血结于下焦所致，治以攻逐瘀血。随蓄血之轻重缓急不同，而选用桃核承气汤、抵当汤或抵当丸,第三节 太阳里证,一、太阳蓄水证 原文71：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热，消渴者，五苓散主之。,发汗后，大汗出，转归：1。胃中津液不足 2。太阳蓄水,太阳病,（一） 因：胃中干-胃中津液不足 证：烦躁，不得眠-胃不和，卧不安 渴欲饮水-口干思饮 处理：少少与饮之 （二） 脉：浮 证：微热-表邪未解 消渴-津液不能上承 小便不利 外邪循经入里 影响膀胱气化 处理：五苓散-解表利水,原文（72）发汗已，脉浮数，烦渴者，五苓散主之。 补述蓄水证的脉症,原文（74）中风发热，六七日不解而烦，有表里证，渴欲饮水，水入则吐者，名曰水逆，五苓散主之。 提要：蓄水重证（水逆证）的证治,太阳中风,病程：六七日不解 证： 表证-发热恶寒头痛脉浮等 里证 小便不利（补）-膀胱气化失职 心烦-水饮上逆扰心 渴欲饮水-水饮内停，津不上承 水入即吐 水饮上干胃腑 胃失和降，水入不纳治：五苓散-化气利水，兼以解表。,原文73：伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 提要：五苓散证与茯苓甘草汤证（胃虚水停证）鉴别,伤寒汗出 水停下焦：口渴-水津不得输布上承 小便不利 治以五苓散，通阳利水 水停中焦：口不渴-胃阳受损，水停中焦 心下悸（补） 治以茯苓甘草汤，温胃散水,五苓散证 病机：外邪循经入腑，膀胱气化不行，水停下焦 证候：口渴、发热、脉浮、小便不利 治法：用桂枝化气行水，二苓、泽、术导水下行 茯苓甘草汤证 病机：胃阳不足，水停中焦 证候：口不渴、心下悸、厥逆、小便利 治法：重用生姜温胃散水，桂、茯，化气蠲饮。,原文（127）太阳病，小便利者，以饮水多，必心下悸；小便少者，必苦里急也。 提要：辨水停中焦与水停下焦,太阳病,病因：饮水多-使吸收运化水分的机能影响 （一）小便利-膀胱气化无碍 心下悸-水气凌心 证 （二）小便少-膀胱气化失职 苦里急-小腹里急，胀满难受,水停中焦,水停下焦,1、五苓散与小青龙汤： 同：均外有表邪，内有水饮；均见渴而小便不利、少腹满；均用表里双解法 异： 小青龙汤水停心下以咳喘为主（渴而小便不利，少腹满为或然证）温肺化饮 五苓散水蓄膀胱渴而小便不利，少腹满为主，无咳喘通阳利水,与白虎汤之烦渴鉴别： 五苓散脉浮数（表证发热），身热不高，小便不利，苔白滑 白虎汤脉洪大（里证发热），大热大汗，小便自调，苔黄燥,二、太阳蓄血证 原文106：太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 提要：太阳蓄血轻证证治,太阳病,病 因：表邪化热入里，与瘀血互结于小腹,证,其人如狂-瘀热扰心 少腹急结-瘀热结于下焦 （补）小便自利 瘀热结于下焦 膀胱气化未受影响,转归及治疗,（1） 血自下，下者愈 （2） 外不解，尚未可攻，当先解其外 外解已-表证已罢，乃可攻之,桃核承气汤-活血化瘀，导下瘀热,配伍,麻黄-解表 芍药-调和营卫 桂枝 配 甘草-温通心阳 桃仁-活血化瘀 重用-平冲降逆,原文124:太阳病，六七日表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵当汤主之。 提要：蓄血重证 证治,太阳病,病程：六七日 证情：表证仍在-应见脉浮、恶寒、发热等脉证 其人发狂-瘀热内盛，上扰神明 少腹硬满-瘀热互结，气血阻滞 小便自利-病在血分，不在气分 脉象：微而沉-表邪入里，气血阻滞 排除诊断：反不结胸-表邪内陷，非与痰水互结 成因：太阳随经，瘀热在里-外邪不解 循经入里化热，与瘀血相结 治疗：抵当汤主之-破血逐瘀,鉴别要点：,蓄血证： 脉微而沉，与少腹硬满并见，部位在下 结胸证： 脉沉紧，与心下、胸膈之硬满疼痛并见，部位在上,原文（125）太阳病身黄，脉沉结，少腹硬，小便不利者，为无血也。小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 提要：补述蓄血重证的脉证及其辨证要点。,太阳病,脉证（湿热发黄） 身黄-湿热发黄为瘀热在里之征 脉沉结-在里之气血，壅滞不畅 少腹硬-水停膀胱，气化不行 小便不利-瘀热结于气分，邪无出路 治疗：（补）茵陈五苓散-清热利湿,（一）,续前：,太阳病（二）,脉证（蓄血发黄） 身黄-瘀血发黄为瘀热在里之证 脉沉结-在里之气血壅滞 少腹满-瘀热内结 小便自利-病邪不在气分 其人如狂-瘀热上扰，神志不清治疗：血证谛也，抵当汤主之-逐瘀行血,原文（126）伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 提要：蓄血重证但病势较缓的治法,伤寒,蓄水证少腹满、小便不利、脉浮、无神志改变 有热-表实无汗的发热证 少腹满-表邪内陷，水热互结 小便不利-膀胱气化不利,蓄血证-少腹硬满、小便自利、神志改变、脉沉 少腹满-表邪内陷，热与血结 小便反利-病在血分，不在气分 为有血，当下之-攻下瘀血 治疗：不可余药-不可将药渣留下 宜抵当丸-用抵当丸，峻药缓攻,治宜五苓散,蓄水证与蓄血证的鉴别,第四节 太阳病变证,一、变证治则及辨证要点,（一）变证治则 原文（16）（上）太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。,太阳病,病程-三日 辨治经过 已发汗 若吐若下若温针 决诊：坏病 治则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”,仍不解。,二、热证,(一） 栀子豉汤类证,原文（76）发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。 原文（77）发汗，若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之,原文（78）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也。栀子豉汤主之 原文（79）伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之,原文（80）伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之 原文（81）凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之 原文 (375)下利后，更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤,太阳病,病因：误汗吐下，正虚邪陷,变证,较轻者：虚烦不得眠-余热留扰胸膈 较重者：反复颠倒-卧起不安 心中懊憹-烦闷殊甚，不可名状 重者：胸中窒、心中结痛-邪热阻隔，气机不畅,兼证,治疗：栀子豉汤-清热宣郁除烦,兼少气：热扰胸膈，中气受损-栀子甘草豉汤 兼呕者：热扰胸膈，胃气不和-栀子生姜豉汤 兼腹满：热扰胸膈，腑气不畅-栀子厚朴汤 兼中寒：热扰胸膈，中阳受伤-栀子干姜汤,禁例：旧微溏者禁之-脾胃（肾）虚寒者不宜,栀子豉汤证小结,主证：虚烦不得眠，反复颠倒，心中懊憹，身热，胸中窒，或心中结痈，舌红苔薄腻稍黄，脉滑数 病机：热扰胸膈 治疗：清宣郁热；（兼益气和中；兼降逆止呕）。 方药：栀子豉汤,栀子厚朴汤证小结,证候：胸中烦热，腹部胀满，卧起不安，苔黄，脉数 病理：热壅胸腹，气机不畅 治法：清热除烦，宽中消满 方药：栀子厚朴汤,栀子干姜汤证小结,证候：身热不去，微烦，腹满，食少，便溏 病理：误下后，上热中寒 治法：清上热，温中寒 方药：栀子干姜汤 此为寒热并用之法,鉴别： 虚烦： 无形之邪热内扰胸膈。心烦不眠，微热 实烦： 阳明腑实内结致烦。腹满不大便，谵语、潮热 阴烦： 虚寒危证。无热恶寒，神情淡漠或昏睡，脉微细沉伏。,（二）麻黄杏仁甘草石膏汤证,原文（63）发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。 原文（162）下后，不可更行桂枝汤，若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤,提要：汗下后，邪热壅肺作喘的证治,太阳病,因：汗后津伤，邪热内盛 禁治：不可更行桂枝汤-已无桂枝证 证：汗出-里热熏蒸，津液外泄 喘-热邪壅肺，肺气上逆 无大热-热甚于里，表热不甚 治：麻杏甘石汤-清热宣肺平喘。,鉴别： （1）用石膏 大青龙汤证：发热恶寒头痛，无汗烦躁为太阳表寒里热，寒重热轻麻黄重于石膏 麻杏甘石汤证：发热，喘咳，汗出表寒化热，邪热壅肺（变证）石膏重于麻黄宣肺清热 白虎汤证：发热，汗出，烦渴阳明胃热亢盛以石膏配知母，不用麻黄重在清里热,（2）几种喘证鉴别： 麻黄汤证：风寒束表，肺气郁闭无汗，恶寒，脉浮紧，头身痛较甚辛温发表，宣肺平喘 小青龙汤证：外寒内饮，寒饮犯肺寒热无汗，痰多而清稀解表宣肺，温阳化饮 桂枝加朴杏汤证：营卫不和，肺失宣降（或新感引动喘疾）汗出，恶风，脉浮缓，头身痛较轻解肌祛风，宣降肺气 麻杏甘石汤证：里热壅盛，肺气闭郁汗出，口渴，苔黄，脉数清热，宣肺平喘,原文（26）服桂枝汤，大汗出后，大烦渴不解，脉洪大者，白虎加人参汤主之。,（三）白虎加人参汤证,服桂枝汤后，热盛津伤，转属阳明病的证治,服桂枝汤后,证,大汗出-表邪虽解，津液耗伤 大烦渴-里热灼津 发热不退-里热炽盛,脉：洪大-热邪内盛，脉道充盈,治：白虎加人参汤-清热益气生津,（四）葛根芩连汤证,原文（34）太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之. 提要：太阳病误下，里热挟表邪下利的两种证治,太阳病，见桂枝汤证,施治过程,误下转归,桂枝证-桂枝汤，解肌祛风 医反下之-表证误下，是为误治,（二） 利不止-理同上 喘息-里热迫肺，肺失清肃 汗出-邪热内盛，迫津外出 治：葛根芩连汤-清热止利兼透表,(一) 利不止-表邪内陷，胃肠受伤 脉促-表邪未解，正气抗邪 （补）：无汗-表寒犹在，毛窍不开 治：（补）用葛根汤,鉴别,葛根芩连汤证与葛根汤证： 同点：下利 异点： 表实无汗-发热恶寒-葛根汤证 里热有汗-发热不恶寒-葛根芩连汤证,三、虚寒证,（一） 心阳虚证,1 桂枝甘草汤证,原文（64）发汗过多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤主之。 提要：发汗过多，心阳虚心悸证,太阳病,因：汗多损伤心阳 证：叉手自冒心-望诊所见体征 心下悸 -心阳不足 欲得按-虚则喜按 治：桂枝甘草汤-辛甘化合，恢复心阳,2桂枝甘草龙骨牡蛎汤证,原文（118）火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之 。 提要：心阳虚烦躁证,病,因：火逆-火疗劫汗 下之-攻下 变证：烦躁-心阳虚损，心神浮越 治：桂甘龙牡汤主之-温补心阳，重镇安神。,更伤阳气,桂枝甘草龙骨牡蛎汤小结 证候：心悸欲按，烦躁不安，舌质淡，苔白，脉虚数无力 病理：心阳不足，心神失养（而浮越） 治法：温补心阳，镇潜安神 方药：桂枝甘草龙骨牡蛎汤,3桂枝去芍药加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤证,原文（112）伤寒，脉浮，医以火迫劫之，亡阳，必惊狂，卧起不安者，桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 。 提要：心阳虚惊狂 的证治。,伤寒,脉浮-表证之脉 误治-以火迫劫之-火疗夺汗,诊断：亡阳-大汗，心阳浮越于外 变证：惊狂-火热内迫，扰乱神明 卧起不安-惊狂时作，神志不宁 救治：救逆汤-温通心阳，重镇安神兼涤痰浊,桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤 证候：心悸欲按，惊恐狂乱，卧起不安，脉浮虚无力 病理：心阳外亡，神不内守，痰浊内闭 治法：温阳涤痰，镇惊安神 方药：桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤,（二）心阳虚奔豚证、欲作奔豚证,1桂枝加桂汤证 原文（117）烧针令其汗，针处被寒，核起而赤者，必发奔豚，气从少腹上冲心者，灸其核上各一壮，与桂枝加桂汤，更加桂枝二两也。 提要：心阳虚奔豚的证治,太阳病,误治：烧针令其汗-烧针取汗，表邪未解，心阳被伤 机转：针处被寒-处理不当，寒邪从针孔而入,证,核起而赤-气血凝滞，针处红肿如核 必发奔豚-心阳虚，复感外寒，引起肾水上犯 气从少腹上冲心-寒水之气上逆,治,外治-灸其核上各一壮-散针处寒邪 内治-服桂枝加桂汤-平冲降逆，兼解表邪。,1）证型：心阳虚奔豚证 （2）主证：心悸，发奔豚，气从少腹上冲心胸 （3）辨证要点：奔豚 （4）病机：心阳不足，寒气上冲 （5）治法：温通心阳，平冲降逆 （6）方药：桂枝加桂汤,附：心阳虚诸证比较 心阳虚，脉虚无力或虚数或沉迟 桂枝甘草汤心失温养心悸欲按温补心阳 桂甘龙牡汤心神失养心悸烦躁温阳潜镇 桂枝去芍药加蜀漆龙骨牡蛎救逆汤心神浮越心悸惊狂温阳安神兼祛痰 桂枝加桂汤阳虚阴乘心悸奔豚温阳平冲（寒气上冲）与苓桂枣甘汤水气上凌同中有异,2。茯苓桂枝甘草大枣汤证,原文（65）发汗后，其人脐下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大枣汤主之。 提要：汗后心阳虚欲作奔豚证治,病,因：过汗损伤心、肾之阳 证：脐下悸，欲作奔豚-水停下焦有上逆之势 治：苓桂甘枣汤-温壮心阳，行气化水,与桂枝加桂汤（117条）比较： 117奔豚气发作主证：气从少腹上冲心胸治以温通心阳，平冲降逆重用桂枝重在平冲降逆 65欲作奔豚主证：脐下悸动治以温通心阳，培土制水重用茯苓重在健脾利水（为苓桂剂药对；且大枣健脾脾主运化）,小结,（1）火逆变证 扰乱心神：烦躁、惊狂、谵语等 扰乱气机：腹满，小便难，甚则气从少腹上冲心而发奔豚 热郁胃肠：腹满不大便，但头汗出 热毒上炎：口干、咽燥、咽烂 热入血分：衄血、吐血、便血、发黄 灼伤阴津：口干、小便少，身体枯燥,（2） 桂甘系列方证比较,同点 心阳受损 异点 程度有异 桂枝甘草汤证-轻-心悸 桂甘龙牡汤证-中-烦躁 救逆汤证-重-惊狂,（3）药同，比例不同，功效殊然,桂枝汤： 桂=芍 调和营卫 桂枝加桂汤: 桂 芍 平冲降逆 桂枝加芍药汤: 芍 桂 缓急止痛,（二）脾胃阳虚证,1茯苓桂枝白术甘草汤证 原文（67）伤寒，若吐、若下后，心下逆满，气上冲胸，起则头眩，脉沉紧，发汗则动经，身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之。 提要：脾虚水停证证治,伤寒,治疗经过：若吐若下-误吐下后，脾伤停饮,证,心下逆满、气上冲胸-饮邪阻逆于胸脘之间 起则头眩-清阳不升，浊阴不降,脉：沉紧-里有水饮 治：苓桂术甘汤-温中阳，化水气 治禁：发汗-阳气更伤，水饮更盛 误治后果：动经-扰动经脉 身为振振摇-身体振颤，摇动不定 救治：真武汤（补）。,2。茯苓甘草汤,原文（73）伤寒，汗出而渴者，五苓散主之；不渴者，茯苓甘草汤主之。 提要：水停中焦与水蓄膀胱的鉴别,3小建中汤证 原文（102）伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。 提要：里虚心悸证治。,伤寒,病程：二三日 证：心中悸、烦-气血阴阳俱虚 治：小建中汤-温中补虚，化生气血,4厚朴生姜法夏甘草人参汤证,原文（66）发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之 提要：脾虚气滞腹胀证,病,因：过汗损伤脾阳 证：腹胀满 神疲乏力（补） 治：厚朴生姜法夏甘草人参汤-通补兼施。,中虚失运 气滞不通。,5、胃寒吐逆证,原文（122）病人脉数，数为热，当消谷引食，而反吐者，此以发汗，令阳气微，膈气虚，脉乃数也。数为客热，不能消谷，以胃中虚冷，故吐也。 提要：汗后胃寒吐逆而见假热之证,（三）肾阳虚证,1干姜附子汤证 原文（61）下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之. 提要：肾阳虚烦躁证,病人,原发病：太阳阳明合病 误治：大下后，复发汗-大伤阳气,现证,昼日烦躁不得眠 昼日阳气虽虚 尚能与阴邪抗争 夜而安静 夜间阳气更虚 虚阳无力与阴邪相争 不呕、不渴、无表证-非三阳病,脉：沉微-里阳虚衰 身无大热-阳气暴虚，浮越于外 治：干姜附子汤-急复其阳,2茯苓四逆汤证,原文（69）发汗，若下之，病仍不解，烦躁者，茯苓四逆汤主之。 提要：阴阳两虚烦躁证,病,因：发汗、下之 误汗下后 病传少阴（心肾） 证：病仍不解-病证不见好转 烦躁-阳虚心神不宁 应有恶寒肢厥下利脉微细 治：茯苓四逆汤 回阳益阴 宁心安神,比较：,茯苓四逆汤 四逆汤+人参+茯苓-益气养阴，宁心安神 大剂复方，回阳益阴 干姜附子汤 四逆汤-甘草-取回阳之力，功专效速 单捷小剂，独任回阳。,茯苓四逆汤证与干姜附子汤证比较：,主证：烦躁 茯四-以烦躁为主证（不分昼夜） 尚有恶寒肢厥下利脉微细 干附-昼日烦躁夜安静，身无大热，脉沉微 病机：肾阳虚 茯四-阳虚为主，阴亦不足或兼水气（病重势缓） 干附-阳气暴虚（病重势急） 治法：回阳救逆 茯四-回阳益阴（兼伐水邪） 干附-破阴回阳,方药：干姜、生附子 / 茯四-加人参、茯芩、甘草,3真武汤证,原文（82）太阳病，发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲擗地者，真武汤主之。 提要：阳虚水泛证,太阳病（原发病）,因：发汗-汗不如法,证,汗出不解-汗后病邪未除 仍发热-表证未罢，变证已现 心下悸 头眩 身瞤動 振振欲擗地,阳虚水泛,凌心 清阳不升 侵犯四肢经脉,治：真武汤主之-温阳镇水,鉴别,真武汤证 阳虚水泛-病在全身-在肾-相对重发热，心下悸，身瞤动，振振欲擗地，水肿，脉沉温肾利水用药：苓术加附子、生姜、白芍 苓桂术甘汤证 阳虚水停-病在局部-在脾-相对轻心下逆满，气上冲胸，起则头眩，心悸，脉沉紧健脾利水用药：苓术加桂枝、甘草,四、阴阳两虚及阴阳转化