课件：子宫内膜癌治疗.pptVIP

子宫内膜癌的治疗,2019,-,1,概况,诊断的平均年龄61岁 最主要的症状是不正常阴道出血，特别是绝经后出血 大约75%的病人诊断时为早期，病变局限于子宫 是预后相对较好的妇科肿瘤,2019,-,2,病理类型,子宫内膜样癌 约75% 浆液性癌 5-10% 透明细胞癌 约5% 其他少见类型,2019,-,3,分类,2019,-,4,子宫内膜临床分期 （1971年）,0期 原位癌，组织学所见提示为恶性生长 I期 癌灶局限于宫体部 a 宫腔深度8cm b 宫腔深度8cm II期 癌瘤累及宫体和宫颈 期 癌瘤扩展到子宫以外，但未超出真骨盆腔 期 癌瘤超出真骨盆或明显累及膀胱和直肠粘膜 a 累及临近器官 b 波及远处器官,2019,-,5,FIGO 子宫内膜分期 （1988年）, 期 a （G1,2,3） 癌瘤局限于子宫内膜 b （G1,2,3） 癌瘤浸润深度 1/2 肌层 期 a （G1,2,3） 宫颈内膜腺体受累 b （G1,2,3） 宫颈间质受累 期 a （G1,2,3） 病变累及子宫浆膜和(或)附件和(或)腹腔细胞学阳性 b （G1,2,3） 阴道转移 c （G1,2,3） 盆腔淋巴结和(或)腹主动脉淋巴结 期 a （G1,2,3） 癌瘤侵及膀胱或直肠粘膜 b （G1,2,3） 远处转移，包括腹腔内和(或)腹股沟淋巴结转移,old,2019,-,6,FIGO 子宫内膜分期 （2009年）,*累及宫颈腺体为期，不再定为期 *腹水细胞学结果单独报告，但是不改变分期,new,2019,-,7,子宫内膜癌患者能否耐受手术,可耐受,不可耐受,全面分期手术,放疗、化疗、内分泌治疗,有高危因素,无高危因素,辅助放疗、化疗,定期随诊,子宫内膜癌治疗策略,2019,-,8,子宫内膜癌患者能否耐受手术,可耐受,不可耐受,全面分期手术,放疗、化疗、内分泌治疗,有高危因素,无高危因素,辅助放疗、化疗,定期随诊,子宫内膜癌治疗策略,2019,-,9,高危因素,子宫病变病理学评估的内容 肌层浸润深度 病理类型及分化程度 淋巴血管间隙浸润 宫颈间质受累 肿瘤直径 肿瘤位置（宫底部或子宫下段） 肿瘤细胞的错配修复评价遗传学问题,2019,-,10,高危因素评价,2019,-,11,手术治疗,手术病理分期的内容 盆腹腔全面探查 腹腔冲洗液 全子宫+双侧附件切除 盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除? 特殊病理类型及晚期病变：大网膜切除及肿瘤细胞减灭术,2019,-,12,手术治疗：淋巴结切除术,盆腔淋巴结转移率 低危患者（内膜内，G1）：0-4% 中危患者（肌层浸润1/2，G2或3）：2-6% 高危患者（深肌层浸润或腹腔内病变）：18%,2019,-,13,J Natl Cancer Inst. 2008 ;100(23):1707-16,手术治疗：淋巴结切除术,临床I期的子宫内膜癌 (n=514),随 机 化,系统盆腔淋巴结切除，依医生意愿行腹主动脉旁淋巴结切除（n=264）,不行淋巴结切除，但如触摸肿大淋巴结可切除（n=250）,淋巴结阳性：13.3% vs 3.2% DFS的HR: 1.2 (0.75-1.91) OS的HR: 1.16 (0.67-3.02) 未针对术后的辅助治疗进行规定,2019,-,14,手术治疗：淋巴结切除术（ASTEC),Lancet. 2009; 373:125-36,2019,-,15,手术治疗：淋巴结切除术（ASTEC),2019,-,16,来自SEER program的数据，自1988-2001年共39396例子宫内膜癌，12333例进行了全面分期术，包括腹膜后淋巴结切除术。,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER),Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,2019,-,17,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER) 5年生存率比较,Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,2019,-,18,手术治疗：淋巴结切除术 (SEER) 5年生存率比较(stage I group),Gynecol Oncol. 2007, 106: 282-8,2019,-,19,回顾性队列研究：子宫内膜样癌共671例 Combined pelvic and para-aortic lymphadenectomy vs pelvic lymphadenectomy 危险性评估： 低危： FIGO IA and IB with grade 12，无淋巴血管间隙浸润 高危：FIGO III and IV 中危：其余,手术治疗：淋巴结切除术 (SEPAL study),Lancet. 2010; 375:1165-72,2019,-,20,手术治疗：淋巴结切除术 (SEPAL study),Lancet. 2010; 375:1165-72,Disease-specific,Recrrence free,2019,-,21,手术治疗：淋巴结切除术,腹膜后淋巴结切除术的必要性 术前的病理学分级（grade）有15-20%会升级 肌层浸润深度的术中评估的准确性随分级的升高而下降 Grade1 87.3% Grade2 64.9% Grade3 30.8%,2019,-,22,放射治疗：低危患者,FIGO Ia-b, G1-2, endometriod (n=645),随 机 化,treatment group (surgery+ VBT) （n=319）,control group (surgery alone) （n=326）,vaginal recurrences: 1.2% vs 3.1% (P=0.114); Dysuria, frequency, and incontinence: 2.8% vs 0.6%,Int J Gynecol Cancer. 2009;19(5):873-8,低危患者术后不需辅助放疗！,2019,-,23,放射治疗：中危患者,2019,-,24,Aalders et al. (1980)：VBT+ EBRT vs VBT 入选条件：临床I期子宫内膜癌540例 所有患者VBT后观察vs EBRT EBRT组盆腔和阴道复发显著减少，但远处转移无变化 总生存期两组无差异 结论：有高危因素的患者，如分化差（grade3）或深肌层浸润的患者可能从EBRT受益,放射治疗：中危患者,Gynecol Oncol. 1980, 56(4): 419427,2019,-,25,PORTEC-1(2000): no treatment vs EBRT 入选条件：stage IC grade 1, grade 2 with any invasion, and stage IB grade 3 (FIGO 1988) 715例。 所有患者均行TAH+BSO，未行淋巴结切除，给予观察vs EBRT，两组患者均允许VBT。 5年局部复发14% vs 4%(p60岁、深肌层浸润是预后不良因素。,放射治疗：中危患者,Lancet 2000, 355:14041411,2019,-,26,GOG99(2004): no treatment vs EBRT 入选条件：intermediate-risk, stage IB, IC, IIA (occult), and IIB (occult) of any grade, excluding papillary serous and clear cell histologies (FIGO 1988) 448例。 所有患者均行手术病理分期，给予观察vs EBRT，两组患者均不行VBT。 EBRT组减少了58%的复发，但总生存期两组无差异。 亚组分析：HIR,high-intermediate risk (grade 2 or 3 histology, deep myometrial invasion (outer third) and lymphovascular space invasion; age 50 years or older with any two of these risk factors; or age of at least 70 years with any risk factor)。 2/3复发及疾病相关死亡均发生于高中危组。 在亚组分析中未得出明确结论，但对HIR组患者建议EBRT。,放射治疗：中危患者,Gynecol Oncol. 2004, 92: 744751,2019,-,27,ASTEC/EN.5 (2009): No treatment (51% +VBT) vs EBRT (52% + VBT) 入选条件：macroscopically confined to the uterine corpus (FIGO stage I) or endocervical glands (IIA), with pathological features suggestive of an intermediate or high risk of recurrence including: FIGO stage IA and IB grade 3; IC all grades; papillary serous; or clear cell histology all stages and grades 905例。,放射治疗：中危患者,Lancet 2009, 373:137146,2019,-,28,放射治疗：中危患者,ASTEC/EN.5 (2009),Lancet 2009, 373:137146,2019,-,29,放射治疗：中危患者,ASTEC/EN.5 (2009),Lancet 2009, 373:137146,2019,-,30,PORTEC2 (2010): EBRT vs VBT 入选条件：HIR of endometrial cancer (age 60 years and above and stage IC grade 1 or 2 or stage IB grade 3, and any age with stage IIA grade 1,2 or grade 3 with less than 50% invasion (FIGO 1988) 427例。 所有患者随机给予VBT vs EBRT。 5年总生存期和局部复发在两组无差异。 生活质量：VBT组显著高于EBRT，后者腹泻和肠瘘的发生率显著升高。,放射治疗：中危患者,Lancet 2010, 375: 816823,2019,-,31,Maggi et al. (2006): chemotherapy vs radiation 入选条件：stage III (two-thirds), stage IC/grade 3 and stage II/grade 3 with more than 50% myometrial invasion (FIGO 1988) 例 。 所有患者随机给予PAC方案化疗 vs EBRT。 两组的5年总生存率和无瘤生存率无差异。,放射治疗：高危患者,Br J Cancer. 2006, 95: 266271,2019,-,32,Hogberg et al. (2007): EBRT VBT + chemotherapy vs EBRT VBT 入选条件：stage I, II, IIIA (positive for peritoneal fluid cytology only) or IIIC (FIGO 1988)(positive pelvic lymph nodes only) , with two or more risk factors: grade 3, deep myometrial invasion or DNA non diploidy.共367例。 所有患者随机给予EBRT vaginal brachytherapy + chemotherapy vs EBRT vaginal brachytherapy 。 PFS的HR为 0.58 ，EBRT + chemotherapy有利 (95% CI: 0.3430.99; p = 0.046) 。 作者认为放疗+化疗优于放疗。,放射治疗：高危患者之早期病例,J Clin Onol. ASCO Annual Meeting Proceedings, 2007, 25(18): S5503,2019,-,33,Japanese GOG (2008): EBRT vs chemotherapy 入选条件：stage ICIIIC endometrial carcinoma with deeper than 50% myometrial invasion (FIGO 1988) 475例。 所有患者随机给予EBRT vs PAC chemotherapy 。 总生存期和无瘤生存期在两组无差异。 亚组分析：高危组(1) stage IC patients over age 70 years or G3 endometrioid adenocarcinoma or (2) stage II or IIIA (positive cytology) patients with deeper than 50% myometrial invasion in the corpus 化疗组优于放疗组：PFS (HR: 0.44; 95% CI: 0.2020.97; p = 0.024) and OS (HR: 0.24; 95% CI: 0.0900.69; p = 0.006),放射治疗：高危患者之早期病例,Gynecol Oncol. 2008, 108: 226233,2019,-,34,Japanese GOG (2008): EBRT vs chemotherapy,放射治疗：高危患者之早期病例,Gynecol Oncol. 2008, 108: 226233,2019,-,35,GOG 122 (2006) : WAI vs chemotherapy 入选条件：stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 422 例 。 所有患者随机给予whole abdominal irradiation therapy (WAI) vs PA化疗。 The progression and death HR relative to the WAI arm, 0.71 (95% CI: 0.550.91; p = 0.007) and 0.68 (95% CI: 0.520.89; p = 0.004)。 结论：化疗优于WAI，目前WAI基本不用于子宫内膜癌的辅助治疗。,放射治疗：高危患者之晚期病例,J Clin Oncol. 2006, 24: 3644,2019,-,36,Secord et al. (2007): chemotherapy + radiation vs chemotherapy alone or radiation alone 回顾性研究： stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 356 例 。 48% radiotherapy alone； 29% chemotherapy alone； 23% chemotherapy + radiation。 chemotherapy + radiation 优于radiotherapy alone 或chemotherapy alone radi vs chmo + rad : 2.64 (95% CI: 1.385.07; p = 0.004) chemo vs chmo + rad : 2.33 (95% CI: 1.124.86; p = 0.024),放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2007,107: 285291,2019,-,37,Secord et al. (2009): 放化疗的顺序 回顾性研究： stage III or IV endometrial cancer (FIGO 1988) 109 例 。 41% chemotherapy-radiation-chemotherapy,17% radiation -chemotherapy, 42% chemotherapy-radiation。 chemotherapyradiationchemotherapy 3-year OS of 88%, PFS of 69% (radiationchemotherapy OS of 54% and PFS of 47% ; chemotherapyradiation OS of 57% and PFS of 52%),放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2009 ,114: 442447,2019,-,38,Secord et al. (2009): 放化疗的顺序,放射治疗：高危患者之晚期病例,Gynecol Oncol. 2009 ,114: 442447,2019,-,39,化疗方案的选择,GOG163: PA vs AT 入选条件： 晚期或复发性子宫内膜癌共317例。 随机给予doxorubicin 60 mg/m2 followed by cisplatin 50 mg/m2 vs doxorubicin 50 mg/m2 followed 4 h later by paclitaxel 150 mg/m2 over 24h 。 疗效：response rate ( AT 43% vs PA 40%), PFS (median, 6.0 vs 7.2 months), OS (median, 13.6 vs 12.6 months) 结论：两种化疗方案无明显差异。,Ann oncol. 2004, 15: 11738,2019,-,40,化疗方案的选择,GOG177: PA vs PAT 入选条件： 晚期或复发性子宫内膜癌共273例。 随机给予doxorubicin 60 mg/m2 and cisplatin 50 mg/m2 (AP) vs doxorubicin 45 mg/m2 and cisplatin 50 mg/m2 (day 1), followed by paclitaxel 160 mg/m2 (day 2) with filgrastim support (TAP)。 疗效：response rate (PAT 57% vs PA 34%; P .01), PFS (median, 8.3 vs 5.3 months; P .01), OS (median, 15.3 vs 12.3 months; P =.037) 毒性： peripheral neu