课件：益肾养阴活血法对.ppt

益肾养阴活血法对多囊卵巢综合征高睾酮血症影响的临床研究,导 师：莫 蕙 研究生：韩春芳,2019,-,1,课题研究的目的,观察“益肾养阴活血法”治疗多囊卵巢综合征高睾酮血症的临床疗效，并探讨其作用机理，为临床治疗提供理论依据和实用方法。,2019,-,2,课题研究理论,多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome PCOS）是育龄期女性最常见的内分泌紊乱性疾病。近年来，其发病率有增高趋势。该病临床表现多样化，发病机理尚未明确，目前西医治疗尚无特效疗法，而中医中药治疗本病有明显改善症状，降低睾酮水平，毒副作用小，价格低廉等优势，故日益受到医学界重视。但目前中医各家对该病的临床辨证分型缺乏统一标准及客观理论依据,故我们在观察中医药治疗PCOS的临床疗效同时对其作用机理进行深入探讨,2019,-,3,课题实际意义,导师莫蕙副教授从事月经失调及不孕症研究多年，对多囊卵巢综合征有独到的见解和丰富的临床、科研经验。导师认为多囊卵巢综合征的病机特点以肾阴不足、瘀血内阻为主。肾阴虚是卵泡成熟障碍的根本原因，肾虚血瘀是排卵障碍的基本病机，在此基础上，可以出现错综复杂的脏腑功能失常和代谢失调的病证，如虚火与痰湿蕴结，或湿邪困阻脾肾，运化失常，代谢紊乱等。导师结合临床经验，自拟益肾养阴活血方，应用于临床随证加减取得了良好的疗效，从而提供了可靠的临床实践依据。本题的实际意义就是证实“益肾养阴活血法”治疗多囊卵巢综合征高睾酮血症的临床高效性及可靠实用性。,2019,-,4,国内外研究动态和发展趋势,1 PCOS的发病机理的认识进展 1.1 现代医学 近年来，发病率有增高的趋势，据资料统计：育龄妇女PCOS的患病率为5%10%，约占妇科内分泌临床病例数的20%60%，PCOS占无排卵性不孕症的50%70%，在闭经妇女中占25%，在行辅助生育技术助孕的病人中约占50%1。PCOS近期引起月经失调、多毛、肥胖、不孕等临床后果，并导致产科结局不良，如自然流产、妊娠糖尿病、妊娠高血压疾病、多胎妊娠等；远期增加心血管疾病、非胰岛素依赖性糖尿病和子宫内膜癌等疾病的发生率。近年来国内外学者对多囊卵巢综合征的病因与发病机制有相当多的研究,比较一致地认为,本病是多种原因引起的共同的最终表现,其发病机制学说有:PCOS青春期发育亢进;下丘脑神经内分泌功能异常,其关键点为促性腺激素释放激素及促黄体生成素(GnRH-LH)脉冲式分泌亢进;胰岛素抵抗,高胰岛素血症2；肾上腺功能出现亢进;瘦素抵抗;遗传因素作用;胰岛素生长因子(IGF)/胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)系统异常3等等。,2019,-,5,1.2 祖国医学 中医古籍中并无与多囊卵巢综合征相对应的病名,根据其临床表现,一般认为本病当属祖国医学“月经后期”、“月经过少”、“闭经”、“不孕”、“癥瘕”范畴。通过对古代文献关于“闭经”、“不孕”等病的研究，发现PCOS的发病虽与痰湿、血虚、气滞、血瘀等病理因素有关，但结合PCOS的生理病理特点,认为本病以肾虚为本，肾阴亏虚，癸水不足，冲任不充，血脉涩滞不畅而至血瘀，即肾虚血瘀是主要原因。 近年来,许多学者从实验研究及临床治疗方面对多囊卵巢综合征的中医病因病机做了很多探索,各家意见不尽相同,临床辨证分型纷繁复杂,主要涉及肾虚血瘀、肾气虚弱、瘀血内阻、痰湿阻滞、肝气郁结等方面。,2019,-,6,2 PCOS的治疗进展 2.1 西医药物治疗 由于本病是多种原因引起了多种临床表现，因而西医在治疗方法中多采用针对具体症状的西药治疗。 211治疗高雄激素血症：常选药物为达英-35（Diane35）,虽可以抑制垂体LH分泌、竞争雄激素受体、增加睾丸酮代谢清除率等，但有服药后可见头痛、恶心、乳房胀痛、突破性出血、肝转氨酶升高。此外，还可选用安体舒通，近年研究发现本品除利尿作用外，尚可以抑制卵巢和肾上腺的雄激素合成，竞争雄激素受体，抑制5还原酶的活性。其价格低廉，故临床常用。安体舒通是保钾利尿药,使用期间应注意监测血钾及肾功能。安体舒通有导致月经频繁、不规则、乳房胀痛、情绪不稳及性欲降低等不良反应。目前,尚无致胎儿畸形的报道,但一般认为在至少停用安体舒通4个月后才能再次妊娠。,2019,-,7,212诱发排卵：常选用氯米芬,其间接促进GnRH，刺激垂体FSH和LH的分泌，诱导卵泡发育。但CC只能对已发育的卵泡起刺激作用，必须在体内有一定的内源性雌激素水平作用下才能发挥促排卵作用。尽管CC的排卵率很高达50%96%,但妊娠率仅为30%70%，而自然流产率高达10%33%。而且PCOS易发生CC抵抗，增加CC用量时易发生卵巢过度刺激症（OHSS）。,2019,-,8,213改善胰岛素抵抗和高胰岛素血症：常选二甲双胍。现在认为二甲双胍是治疗PCOS患者中多毛及恢复月经周期的一线药物，其主要是通过外周组织提高胰岛素的敏感性，降低高胰岛素（HI）介导的卵巢雄激素过剩，纠正多毛和痤疮，恢复排卵性月经、。罗格列酮是胰岛素增敏剂之一, 其对PCOS的作用，一方面类似于二甲双胍，通过降低胰岛素水平间接减低雄激素，另一方面也可直接作用于卵巢，即除了胰岛素经典靶组织作用外，在卵巢内也是胰岛素增敏剂，调节卵巢本身糖代谢异常表现的胰岛素抵抗，使卵巢对促性腺激素敏感性升高，表现为卵巢对促性腺激素的作用放大。,2019,-,9,22手术治疗 2. 2.1经腹卵巢楔形切除术 22.2腹腔镜下卵巢钻孔/电凝术 22.3阴道B超下卵巢水凝,2019,-,10,2.3 中医药治疗 2.3.1 辨证分型论治 PCOS症见不孕、月经不调甚则闭经、多毛、痤疮等，祖国医学认为与肾虚痰阻、脾阳不足、痰湿阻滞、肾虚血瘀、阴虚内热、肝郁化火的病理机制有关。临床上多结合其症状、舌脉、实验室检查等资料进行综合辨证治疗，随症加减用药。 2.3.2 辨病专方治疗 目前临床上或采用补肾化痰法、或采用补肾化瘀法、或采用滋阴降火法、或采用健脾化痰法、或采用清肝泻火法等自拟方药进行临床治疗。 2.3.3 中药人工周期疗法 中药人工周期疗法是模仿月经周期不同时期生理特点，结合中医学的相关理论知识，周期性重复使用中药，以恢复肾天癸胞宫的生理功能。采用补肾养阴-理气活血-补肾助阳-活血调经的周期性治疗的方法。,2019,-,11,2.3.4针灸治疗 临床上治疗本病亦可见搭配针灸治疗。脾虚常取穴气海、中极、脾俞、白环俞、三焦俞、次骼、阴陵泉、丰隆、三阴交;肾虚常取穴关元、神网、大赫、肾俞、腰阳关、次骼、太溪、三阴交。马氏21以腹部六针(关元、中极、子宫、大赫)、三阴交为主穴配用电针随证加减，治疗后HL、T水平明显降低，治愈率9%4，妊娠率81.2%5。目前针灸治疗PCOS的报道少见，其作用机理有待进一步研究。,2019,-,12,课题研究内容,本课题根据多囊卵巢综合征的病机特点为肾阴不足、瘀血内阻，采用并观察“益肾养阴活血法”，拟“益肾养阴活血方”治疗本病高睾酮血症患者睾酮水平及临床症状，进一步证实其临床有效性，并探讨其作用机理，为临床治疗提供理论依据和实用方法。,2019,-,13,1.诊断标准 参照2003年在荷兰鹿特丹召开的会议上PC0S专题讨论会定的PCOS诊断标准28拟定如下: 月经异常，无排卵; 伴或不伴多毛、肥胖、痊疮等症状; B超多囊卵巢，即每侧卵巢可见直径2一9mm卵泡10一12个，和(或)卵巢体积IOmm3， T值高于正常。 2.纳入标准 符合PCOS高T的诊断标准; 年龄在14一40岁之间; 本次治疗期间未曾接受多囊卵巢综合征的西药治疗； 患者知情同意。,2019,-,14,3.排除标准 PCOS患者没有T升高和相应症状者; 年龄在14岁以下或40岁以上的女性，或为妊娠期、哺乳期妇女，或因先天性的生殖器官发育畸形和器质性病变，或由于甲状腺功能异常、垂体功能异常等其它原因导致月经不调者； 本次治疗期间曾接受多囊卵巢综合征的西药治疗，或对本药物过敏者; 合并有心血管、肝、肾和造血系统等严重疾病，精神病患者; 不符合标准且未按规定用药，无法判断疗效或资料不全者。 怀疑或确有酒精、药物滥用病史，或者根据研究者的判断，具有降低入组可能性或使入组复杂化的其他病变，如工作环境经常变动等易造成失访的情况； 正在参加其它药物临床试验的患者。,2019,-,15,4. 受试者退出试验的条件 出现过敏反应或严重不良事件，根据医生判断应该停止临床试验者，即终止该病例临床试验。 病程中病情加重，根据医生判断应该停止临床试验者，即终止该病例临床试验，作无效病例处理； 患者在临床试验过程中不愿意继续进行临床试验，向临床主管医生提出退出临床试验的要求，可以退出该病例临床试验。 5. 提前终止试验条件 试验中发生严重不良事件； 试验中发现试验用药疗效太差，不具有临床价值； 临床试验方案设计或实施中发生了重要偏差，难以评价药物效应。,2019,-,16,6. 病例的脱落与处理 6.1 脱落的标准：经知情同意，并筛选合格进入随机化试验的受试者，因故未完成本方案所规定的疗程及观察周期，作为脱落病例，但因病情痊愈而提前终止治疗者除外。 6.2 脱落病例的处理 当受试者脱落后，研究者应采取登门、预约随访、电话、信件等方式，尽可能与受试者联系，询问理由，记录最后一次服药时间，完成所能完成的评估项目； 因过敏反应、不良反应、治疗无效而退出试验病例，研究者应根据受试者实际情况，采取相应的治疗措施； 脱落病例均应妥善保存有关试验资料，既作留档，也是进行全分析集统计所需。脱落病人无需另补。,2019,-,17,7.病例剔除 “违反合法性”，即指病例违反了入组标准，本不应当进行随机化； 未曾使用试验用药； 在随机化之后没有任何数据。 资料统计分析前，有统计人员及主要研究者讨论判断病例是否剔除。 8. 治疗方法 按上述纳入及排除标准，选择江苏省中医院门诊病例，拟观察30例，采用自身前后对照法进行研究。予生地、山茱萸、菟丝子、红花、川芎、穿山甲等，每日一剂，分2次口服。疗程为三个月经周期。,2019,-,18,9. 观察指标 主要疗效指标：T值、B超结果、BBT、月经情况、多毛、痤疮、肥胖 次要疗效指标：LH/FHS、E2、腰酸、五心烦热、口干 10. 观察记录方法 治疗前以及一个疗程结束后，经周第三天或闭经期，早晨7点空腹抽血查性激素:T、E2、LH、FSH; 治疗前以及一个疗程结束后，月经周期的第五天或闭经期，B超探查卵巢及子宫的情况,2019,-,19,11. 疗效标准 参照郑筱萸主编的中药新药临床研究指导原则29制定如下： 临床痊愈 服药期间月经恢复正常达3个周期或以上，BBT双相或妊娠； 显效 服药期间月经接近正常周期，BBT双相不典型（如低温相偏长、高温相偏短、温差小等）； 有效 服药期间月经3个月内至少来潮1次，BBT双相； 无效 经连续治疗3个周期，月经未潮。 12. 统计方法 所有病例资料均输入电脑进行资料统计，计量资料以S表示，采用t，计数资料采用2检验，等级资料采用Ridit检验。,2019,-,20,主要研究方法,1.查阅相关文献，了解目前研究动态及方向，确立研究思路。 2.制定研究方案，拟定病例纳入标准、排除标准、疗效标准及设计临床观察表。 3.对研究对象采用自身前后对照法，观察患者治疗前后的睾酮水平、临床症状、体征和辅助检查指标的变化，并进行详细记录。 4.比较疗效、可靠性、安全性，最后进行统计学处理。,2019,-,21,课题完成条件,江苏省中医院妇科门诊量大且多囊卵巢综合征患者较多，其发病率占育龄期妇女的5%-10%，患者本人自愿接受中医药治疗，为本课题收集观察病例提供了病源。省中医院具有各项先进检测设备，为本课题监测观察指标提供保障。,2019,-,22,技术路线,多囊卵巢综合征高睾酮血症患者,筛选,随机化方案,入组,知情同意,基础 治疗,数据录入 电子CRF,治疗后,