课件：徐英春真菌实验室检查的临床意义.ppt

真菌实验室检查的临床意义,北京协和医院检验科 徐英春 谢秀丽 王辉 陈民钧,2019,-,1,念珠菌菌血症在ICU成为严重的问题：,1978：在院内菌血症第5位最常见的分离的菌株 Ann Intern Med, 89;91-106 1999：在院内菌血症第4位最常见的分离的菌株 CID , 29;239-244 2002：严重的真菌感染超过了其他细菌感染 Bioorg Med Chem，10；11531170,2019,-,2,菌血症粗死亡率（1990-2003）,赵心懋 徐英春 PUMCH Data 2005,PUMCH 4年的医院内血流感染的监测,2019,-,3,2019,-,4,2019,-,5,2019,-,6,2019,-,7,氟康唑 5-氟胞嘧啶 伊曲康唑 # 两性霉素B* 伏立康唑 S 8 4 0.125 0.5 1 SDD 16-32 - 0.25-0.5 - 2 I - 8-16 - - R 64 32 1 1 4,酵母菌的NCCLS M27-A 1997 抗真菌药物的判定折点,#粘膜中酵母菌 ；*非 NCCLS标准; CLSI未公布对念珠菌的折点,2019,-,8,纸片扩散法敏感试验的判定标准,SSusceptible SDD=Susceptible-Dose Dependent R=Resistant,2019,-,9,常见的念珠菌体外敏感性评估,S=敏感 SDD=剂量依赖敏感 I=中介 R=耐药 Pappas PG et al, Clin Infect Dis 2004;38:161-89; Bartizal K et al, Antimicrob Agents Chemother 1997;41:2326-32; Patterson TF. J Chemother 1999;11:504-12; Pfaller MA et al, Antimicrob Agents Chemother 2002;46:1723-7; Pfaller MA et al, J Clin Microbiol 2002;40:852-6,2019,-,10,抗真菌药物体外敏感试验与临床治疗,以氟康唑为例： MIC 剂量 4g/ml 100mg/d 4-8g/ml 200mg/d 8-16g/ml 400mg/d 16-32g/ml 800mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153-160,2019,-,11,氟康唑的MIC折点与临床的关系,粘膜念珠菌 侵袭性念珠菌 MIC（ug/ml) (n/N) (n/N) S: 8 77 (533/692) 76(460/603) SDD:16-32 8 ( 58/692) 12(72/603) R: 64 15(101/692) 12(71/603),Pfaller M, Diekema D， Sheehan D. Clin Micro REV， In Press，2006,2019,-,12,氟康唑的敏感性与念珠菌感染治疗的临床有效率,感染类型 例数 S SDD R 粘膜 692 92 62 41 (488/533) (36/58) (41/101) 侵袭性 603 77 71 44 (353/460) (51/72) (31/71) 合计 1295 85 67 42 (841/993) (87/130) (72/172),Pfaller M, Diekema D， Sheehan D. Clin Micro REV， In Press，2006,2019,-,13,氟康唑的敏感性与念珠菌感染治疗的临床疗效,折点适合粘膜感染、侵袭性念珠菌感染 SDD采用高剂量，疗效接近S的菌株 SDD的有效率高于R的菌株,2019,-,14,体外抗真菌药敏试验与体内的临床疗效,NCCLS M27-A 600多株念珠菌的MIC值：分离自150多例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，MIC64 g/ml 90-60原则：MIC值与临床疗效 药敏试验敏感的菌株：90%对治疗有效 药敏试验耐药的菌株： 60%对治疗有效 Mahmoud A.G, JCM 1996, 34:489-495；Rex J,CID 2002, 35: 982-989,2019,-,15,医学重要的酵母菌分类 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,条件致病的酵母菌,念珠菌属,非念珠菌属,白念珠菌,非白念珠菌,热带念珠菌 近平滑念珠菌 光滑念珠菌 克柔念珠菌 季也蒙念珠菌 葡萄牙念珠菌,隐球菌属 新型隐球菌,毛孢子菌属 白吉利毛孢子菌 头状毛孢子菌,酵母属 酿酒酵母,红酵母属,2019,-,16,曲霉的药敏感试验与临床疗效,Aspergillus spp, from 29 patients with IA 黄曲霉 A. flavus 41% 土曲霉 A. terreus 31% 烟曲霉 A. fumigatus 28% A. terreus MIC was consistently high Pts with isolates with MIC 2 ug/ml died,Lass FlorIC ，JAC 1998,2019,-,17,2019,-,18,2019,-,19,2019,-,20,2019,-,21,2019,-,22,2019,-,23,协和医院：67株曲霉,PUMCH,2019,-,24,Etest 试验结果,2019,-,25,土曲霉,2019,-,26,28株烟曲霉 的体外敏感性,2019,-,27,28株烟曲霉 的体外敏感性,2019,-,28,18株黄曲霉 的体外敏感性,2019,-,29,18株黄曲霉 的体外敏感性,2019,-,30,9株黑曲霉的敏感性,2019,-,31,9株黑曲霉的敏感性,2019,-,32,4株构巢曲霉的敏感性,2019,-,33,4株构巢曲霉的敏感性,2019,-,34,4株土曲霉的敏感性,2019,-,35,4株土曲霉的敏感性,2019,-,36,2019,-,37,2019,-,38,医学重要的霉菌分类 Segal B, Bow EJ, Menichetti F: Infect Dis Clin N Am 2002;16:935-64,霉菌,曲霉菌属,非曲霉菌属,烟曲霉,非烟曲霉,黄曲霉 黑曲霉 土曲霉,镰刀霉 茄病镰刀霉 尖孢镰刀霉,赛多孢属 尖端赛多孢 多育赛多孢,接合菌 根霉属 毛霉属 根毛霉属 梨头霉属 小克银汉霉属,暗色孢霉 链格孢霉属 万氏霉属 双极菌属 弯孢属,2019,-,39,患者, F49, 药物过敏 2005-5 入PUMCH 皮肤拭子培养： ESBL(+) E.coli MRSA 治疗用药； 激素 泰能 万古霉素,6-6会诊：,病例A,2019,-,40,病例A,6-6活检组织：,2019,-,41,病例A,6-6活检组织：,2019,-,42,光滑念珠菌 近平滑念珠菌 根霉菌 MRSA 嗜麦芽窄食单胞菌,608：培养结果：,2019,-,43,治疗：两性霉素B万古 细菌检查：活检，有创 2005-8-22：出院,2019,-,44,重要的真菌感染的表现,John R. Wingard，IDSA， 2005,2019,-,45,我们要了解更多？,接合菌： 常见窦道感染 不同于曲霉菌 高剂量的Lipid两性霉素B 镰刀霉： 常见皮肤损害或眼 两性霉素有效 伏立康唑，伊曲康唑部分有效 赛多孢： 皮肤损害，窦道，播散 两性霉素，伏立康唑 奴卡菌： 肺空洞损害类似曲霉,John R. Wingard，IDSA， 2005,2019,-,46,接合菌： 根霉 毛霉,来源： 水果， 面包，土壤 易感： 粒细胞较少，糖尿病 伏立康唑治疗失败 治疗：两性霉素B 综合疗法： 减少免疫抑制 控制糖尿病 外科处理感染,John E. Bennett， IDSA，2005,2019,-,47,真菌直接涂片的诊断价值,诊断阳性率高 BALF培养阳性率40，涂片64，涂片培养67(Ann Intern Med 1997, 29: 535; Respir Med 1992, 86:243) 快速:2-4hr可以报告结果 有助于鉴别感染类型 有隔菌丝：曲霉菌属 唑类抗真菌药（伊曲康唑、伏立康唑）有效 无隔菌丝：毛霉目（根毛霉属、根霉属、毛霉属、犁头霉属、小克银汉霉属） 两性霉素B敏感,The lancet, 2003, 3: 230-240,2019,-,48,真菌直接涂片的诊断价值,肺毛霉菌病： 真菌培养的阳性率不高 怕“冷” 组织匀浆可能会破坏毛霉菌，“假阴性” 有时，直接涂片是唯一诊断手段 诊断肺毛霉菌病的治疗价值 首选肺叶切除 次选两性霉素B（唑类抗真菌药无效） 卡氏肺孢子菌：无法体外培养,The lancet, 2003, 3: 230-240,2019,-,49,真菌感染的诊断,直接涂片 真菌培养 组织病理真菌培养是“金标准”,2019,-,50,标志物 Surrogate markers,2019,-,51,曲霉菌半乳甘露聚糖（GM）,曲霉菌细胞壁上一种多聚糖抗原 可以从血清、脑脊液、胸水、BALF检测到 方法： ELISA（BioRad）：敏感性高 1ng/ml Latex agglutination： 15ng/ml,2019,-,52,GM 假阳性 “false” positives,侵袭性曲霉外的GM（Detection of GM from an origin other than invasive aspergillosis） ： 食物的GM（ GM in food） 抗菌药物的GM（ GM in antibiotics） 其他霉的GM（ GM from other moulds）,2019,-,53,GM 假阳性 “false” positives,GM外的抗原决定簇分子交叉反应（Cross reaction with the epitope present in another molecule than GM）： 双歧杆菌的脂多糖 （lipoglycans from Bifidobacter） 隐球菌的GXM （GXM from Cryptococcus）,2019,-,54,ECCMID 2006,2019,-,55,欧、美标准有争议,2019,-,56,判定标准的进化,2019,-,57,GM阳性的标准： performance with IA define as proven probable,Cut off 0.5 Sensitivity 97.4 Specificity 90.5 PPV 66.1 NPV 99.4,lethal diseasehighest sensitivity Consistent with the cut off recommended in USA,2019,-,58,2019,-,59,合适的判定折点：1.0, 0.7,0.5? 在儿童的应用价值？ 食物中的GM可以被吸收，假阳性？ 哌拉西林/他唑巴坦治疗，假阳性？ 非血液病患者应用不多 抗真菌治疗对结果的影响？,GM 检测存在的问题,2019,-,60,酵母菌、丝状真菌细胞壁成分 不仅检测曲霉菌，还可以检测念珠菌、镰刀菌、毛孢子菌、支顶孢属 不能检测：隐球菌和接合菌 美国FDA已批准，欧洲部分国家已注册 敏感性、特异性：90左右,D葡聚糖（BG)的价值,2019,-,61,美国大多数研究限于念珠菌菌血症 其他真菌感染（侵袭性曲霉菌病）的研究资料少 假阳性：血液透析；接受血制品治疗（免疫球蛋白） 抗生素对结果的影响？,D葡聚糖（BG)的价值,2019,-,62,两种试验敏感性、特异性相当 都可以在早期诊断侵袭性曲霉病，但是D葡聚糖可能出现更早 两者结合，可以互补 弥补GM假阴性的可能性 多用在粒细胞缺乏患者，其他患者有待研究,GM 与BG的比较,2019,-,63,2019,-,64,2019,-,65,GM/CT-Scan based strategy,2019,-,66,近年来诊断的进展？ Can we reply on recent diagnostic advances ?,胸部CT扫描 Pulmonary CT scan 非培养微生物检查技术 Non-culture based microbiological assays GM检测 Detection of circulating galactomannan PCR检测 Detection of （pan）fungal DNA（PCR) BG检测 Detection of （1，3） -D-glucan MAN检测和抗MAN抗体检测 Detection of mannan and anti-mannan AB,2019,-,67,抗真菌治疗失败的因素