课件：心血管急危重.ppt

非典型急性 心肌梗死及主动脉夹层的识别,目录,一、非典型心肌梗死 二、非典型主动脉夹层,3,临床诊断AMI的三个指标,典型胸痛症状 ECG新发ST-T改变及演变、病理性Q波 心脏生物标志物动态改变,-,4,非典型AMI三个不典型,症状不典型：敏感性和特异性均不高 ECG不典型：诊断AMI敏感性最高75% 实验室指标不明确：受多种因素影响，干扰判断,-,症状不典型,疼痛部位不典型 腹痛、咽痛、牙痛、 背痛、耳痛、脖子痛，右胸痛 疼痛性质不典型 晕厥、脑血管病等为主要表现 为无痛性，不适，乏力表现 以畏寒、发热为主要表现 针刺样、性质说不清等,病例 1,男性，70岁，因“发作性晕厥伴抽搐2天”诊断为“急性脑炎”收入神经内科。入院后再次出现晕厥，心电图提示急性广泛前壁心肌梗死，转心内科治疗，PCI术后顺利出院。,病例 2,女性，71岁，因“牙痛1天”就诊于口腔科。口腔科检查后考虑“牙周炎”，予抗炎治疗，患者症状未缓解并开始出现胸闷症状，再次急诊，查心电图后考虑急性非ST段抬高型心梗。 询问病史，患者有高血压、糖尿病病史多年，偶有阵发牙痛。,病例 3,男性，58岁，因“上腹部剧烈疼痛伴恶心呕吐1小时”入某院。既往有高血压病史，有吸烟、饮酒史。 查体：上腹压痛明显，误诊为急性胃炎，肌注阿托品0.5mg后腹部疼痛缓解，但患者出现面色苍白、大汗、血压下降至80/50mmHg，心电图提示II、III、avF ST段弓背抬高，CK-MB及TNI升高，转入我院后冠脉造影证实为急性下壁心梗。,病例 4,患者，男性，53岁，3天前无明显诱因自觉乏力，伴咽痛、轻咳，体温正常，无其他伴随症状，在家自服感冒药，疗效不佳，症状加重伴低热，活动后气促，至A院五官科就诊，测血压100/50mmHg，血常规：WBC10.8*109/L，诊断咽炎，给予对症治疗。次日凌晨16时，患者咽痛加重，乏力频死感，至B院五官科就诊，仍诊断咽炎，给予对症治疗。半小时后患者突然出现呕吐，随之意识丧失，测血压70/50mmHg，心电图：I、aVL、V2-6 ST段弓背抬高，诊断急性心肌梗死，120急救送我院急诊，心肌酶谱：CK586u/L（正常24-195），CTnT12.2ng/ml（0-0.25），因心源性休克伴室颤抢救无效死亡。追问病史有高血压多年未用药，吸烟史28年，偶有剧烈活动后咽痛。,10,不典型的临床症状误诊原因,不典型胸痛，女性多于男性 老年人多见，主诉呼吸困难掩盖胸痛 消化系统症状为主如腹痛不适常伴恶心、呕吐 不明原因乏力、冷汗、面色苍白、甚至晕厥 疼痛部位不典型，如头痛、牙痛、咽痛、颈椎痛 以心衰、呼衰、休克为首发表现 无任何症状，仅通过ECG、心脏标志物升高或影像学检查被发现 （Silent MI） 易误分诊科室：消化、呼吸、神经、骨科、口腔科、五官科 患者年轻，医生年轻或者非心内科医生，思维局限,-,ECG表现不典型,时间过早 ：如心梗出现的极早期，心电图还未出现典型的QRS-ST-T的所有改变。 部位特殊 ： 如梗死出现在心电图记录不敏感区，如左后壁、侧壁、正后壁、心房 梗死范围小： 如等位性Q波 多部位梗死 ： 异常图形可相互抵消,极早期ECG,患者，女，73岁，有高血压病史，支架术后1天突发胸痛,急诊冠脉造影及PCI术,PCI术后ECG,病例 6,男性患者，54岁，因胸闷1h到某三甲医院就诊，心电图检查示V2V5导联T波高尖，心电图报告未提示急性心肌梗死。检查后患者自行步行回诊室途中突发室颤死亡,病例提示： 此案例为一典型AMI超急性期心电图改变，但被忽略，延误救治 T波高尖可见于正常人、高钾血症等临床情况 心电图T波高尖时应紧密结合临床，如有缺血性胸痛应注意是否为AMI超急性期改变,-,孤立正后壁心梗,占STEMI 3-7% 通常由回旋支闭塞引起 12导联ECG对LCX闭塞敏感性差 标准12导联“死角区”，敏感性差 容易误诊、漏诊 容易发生延迟再灌注治疗,Emerg Med J 2012;29:15e18.,胸痛3小时急诊12导联ECG,男性，55岁,加做18导联心电图,病例 7,提示： 回旋支支配心脏左室的侧壁、部分下壁、窦房结及房室交界区，不同患者回旋支的变异性大 不发达的回旋支或回旋支的分支如第一钝缘支发生急性闭塞时，ECG可表现为正常或不典型 有典型缺血性胸痛持续超过20min，下壁导联出现任何新的微小的变化或V1导联高R波时， 均应予以警惕，必须加做V7V9导联，以免漏诊,发达,细小,非优势回旋支闭塞导致急性心肌梗死 （III、aVF导联出现Q波，无ST-T改变）,-,病例 8,提示： AMI后心电图会出现顺序性动态变化 ST段开始下降至等电位线而T波仍直立未出现倒置，心电图出现类似正常心电图即伪正常化 这种心电图常见于AMI患者闭塞冠脉的血栓出现自溶冠脉再通，容易被忽略,A心肌梗死当日心电图，I、aVL导联，V1-V3导联ST段抬高，III与aVF导联ST段对应性压低 B次日心电图，注意假性正常化，ST段的改变均消失 C第3日心电图，注意前壁心肌梗死的典型演变，V2-V3导联为QS波T波双相，冠状动脉造影显示前降支闭塞,-,病例 9,提示： LBBB时，心室的除极、复极向量均发生改变 间隔除极向量的改变与心肌梗死时病理性Q波的时相均为前40ms，两者同时存在时前壁 心肌梗死约70%被掩盖 急性胸痛患者心电图为LBBB时结合下列改变应高度警惕AMI的存在： I、aVL、V5V6导联中2个导联出现Q波；发生在前壁导联之外的q波或Q波；V3-V5导联S 波上升有切迹或晚期宽切迹0.05s；V1V4导联R波振幅递减或呈QS波或R波递增顺序改变,78岁女性患者，休克，心电图提示：左束支传导阻滞（LBBB），导联q波，ST段抬高，T波倒置，胸导联R波递增不良。冠脉造影示：三支血管病变,-,不典型的ECG原因,冠脉供血优势、大小、分布、侧支循环、血管狭窄程度均可影响ECG表现 急性心包炎、左室肥厚、LBBB、Brugada综合征以及早期复极综合征等均可出现ST段偏移 非冠脉疾病的心肌纤维化也可出现Q波,-,心脏生物标志物,CK-MB和cTn可以作为心肌梗死诊断的生物标志物 特别强调cTn 的高敏感性和特异性 临床状态下，除心肌梗死外，还有多种情况可导致cTn升高，即cTnMI,-,肌钙蛋白升高原因,原发心肌缺血,供需不平衡导致心肌缺血,非缺血性心源性心肌损伤（心肌炎等）,多因素所致心肌损伤 （急诊常见：脓毒症、肺栓塞、肾衰）,-,25,下列情况需警惕非典型AMI,35岁以上合并有高血压病、糖尿病、冠心病、吸烟等病史者伴有下列情况者，老年人更应警惕 有心悸、冷汗、面色苍白、皮肤湿冷、血压降低、心音低钝等血流动力学改变者 无原因的明显乏力、心前区不适、胸闷、咽痛、牙痛、上腹痛伴恶心呕吐等症状者 突发头晕、晕厥、意识障碍、抽搐等中枢神经系统症状者,-,怀疑非典型AMI处理原则,及时行18导ECG和cTn检测，反复观察动态变化 务必要树立起高度的责任心和警惕心 重视主述和相关病史采集 识别不典型及高危症状 建立全局思维，不拘泥与局部，及时请心内科医生会诊 新型标志物 hs-cTn 、心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP）检测 医护密切观察病情变化,-,患者女，61岁，因腰痛1小时就诊于肾内科，因血尿常规有变化，予肾绞痛收入院，给予消炎止痛治疗，病情未见好转。次日清晨血压80/60mmHg，查心电图：I、II、aVL、V5、V6T波倒置，V2、V3 ST段抬高；肌钙蛋白略高，诊断为急性心肌梗死，转入心内科给予溶栓治疗。于8：30突然晕厥，血压60/40mmHg，继而心跳呼吸停止，抢救无效死亡。 尸解可见：患者左心室显著增厚，左冠状动脉前降支可见官腔狭窄，范围为90%，胸主动脉和腹主动脉血管中膜分离并有出血，心室腔内见大量血凝块；双侧肾被膜周围血肿。病理诊断：1、夹层动脉破裂出血，急性心包填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血肿，双肾被膜周围血肿；2、冠心病；3、高血压病（III级），左心室向心性肥厚。尸检结论：死亡原因为主动脉夹层导致的心包填塞猝死。 一级甲等医疗事故。,病例 10,病例 11,患者男，71岁，因“上腹痛1天”入院。 1天前无诱因出现上腹痛，伴反酸、嗳气，恶心，持续约2小时后自行缓解。当地医院就诊时发现心动过缓，心电图示：IIIAVB？病窦综合征？ 既往高血压病史20年，自服药物控制，监测情况不详。吸烟30年，已戒15年，无嗜酒史。 急诊复查ECG：窦性心律，HR82bpm。ST-T改变。 白细胞计数 13.62 109/L，中性分叶核粒细胞百分率 87.3 % 生化：钾 3.51 mmol/L ALT150 IU/L、AST156 IU/L 淀粉酶783 U/L ，脂肪酶 1258.0 U/L 肌钙蛋白-T 11.5 ng/L，肌酸激酶同功酶MB质量 4.12 ng/ml BP168/75mmHg，心率一度降低至30+次/分，急诊以“急性胰腺炎？病窦综合症？”收入普外科。,2月14日腹部增强CT,全腹CT报告,胰腺形态大小正常，密度未见异常，胰头周围脂肪间隙稍显模糊，请结合临床及实验室检查。平扫示肝实质内可见条索状高密度影，性质？胆囊增大，囊壁稍显增厚，囊内可见稍高密度影，为胆汁粘稠？其它？双肾囊肿。左肾稍缩小。扫及腹主动脉壁钙化，腹主动脉夹层伴附壁血栓形成。前列腺钙化。双侧胸膜增厚，双肺下叶胸膜下部分肺组织实变。,2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建,2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建,2月15日胸腹联合增强CT及血管三维重建,夹层动脉瘤CT增强扫描,急诊报告 主动脉夹层，从主动脉弓至腹主动脉分叉处，真腔小，假腔大，假腔位于真腔的左侧，假腔形态不规则，内散在低密度血栓影，可见内膜钙化内移，初始破口位于主动脉峡部，宽约1.3cm，腹腔干近段夹层，腹腔干近端管腔变窄，显示欠清，肠系膜上动脉及右肾动脉发自真腔，右肾动脉近端见少许钙化灶，左肾动脉发自假腔，左肾动脉期强化较右肾略差，门脉期强化尚可，左侧髂总动脉近段夹层累及，可见真假腔显示，主动脉弓上三大分支未见夹层累及，主动脉弓至腹主动脉壁散在多发钙化灶。双侧髂总动脉散在少许附壁血栓影。请结合临床。,病例 12,男性，65岁，因发热头晕5天伴胸部不适、气短加重14小时，至某院急诊就诊；既往高血压、糖尿病史8年，间断服药，控制不佳； 入院BP：90/60mmHg；急诊心电图提示多导联ST段轻度抬高；急查肌钙蛋白: 1.2ng /L；诊断：胸闷原因，急性心肌炎，不除外心梗，收心内科治疗； 入院后病人一般情况欠佳，T：37.5 C；BP：80/60mmHg；心尖部闻及级收缩期杂音。白细胞升高，11.6*10 9 /L，血小板减少75万，第二次48万；D-二聚体800，第二次750；cTNI：1.4ng /L；心电图反复复查没有动态演变。超声心电图：二尖瓣轻度返流，室间隔略微增厚，室壁运动正常。 建议：1、主ACTA 2、冠脉造影,主动脉夹层,主动脉夹层是具有最凶险的疾病之一，目前临床越来越常见。 未经治疗的AD患者，发病的第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一。 目前西方国家此病几乎可100%诊断，国内存在较大差距，经验不足，意识不够，手段欠缺！,病因,不清楚，但共同病理为主动脉壁中层病变,80%有高血压、动脉粥样硬化 特发性主动脉中层退性性变 遗传性疾病：马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、Tuner综合征 先天性主动脉畸形 创伤（医源和非医源行） 主动脉壁炎症反应,主动脉夹层的临床表现,多样性 复杂性 易漏诊 易误诊,疼痛 压迫症状 出血症状 高血压 低血压 其他,夹层分离压迫症状,心血管系统：主动脉瓣杂音 无脉 低血压 高血压 神经系统：头昏、晕厥 消化系统：腹痛、便血 泌尿系统：腰痛、血尿 呼吸系统：呼吸困难、胸腔积血,下列情况需高度提高警惕主动脉夹层,各种部位疼痛不适（胸痛，背痛，腹痛，腰痛，脖子痛），典型的、不典型的，或者症状复杂多样，状态不佳，有高血压病史，尤其出现低血压，血小板减少，排除心梗后用其他原因解释不了的,应立刻警觉仔细查体尽早行 心脏超声，经食管更好 主动脉CTA,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载