课件：妊娠晚期出血胎盘早剥 .ppt

2019,1,第六节 胎盘早期剥离,Placenta abruption,-,2019,2,763例产科出血患者死亡分析,-,2019,3,产科出血分类,产前出血 胎盘早剥 前置胎盘 血管前置 子宫破裂,产后出血 宫缩乏力 胎盘残留 产道损伤 凝血异常,-,2019,4,内容,定义 分类 诊断 处置 病因与预防 最新进展,-,2019,5,定义 Definition,妊娠20 周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥（placental abruption) 特点： 起病急、进展快、可危及母儿生命,-,2019,6,发病率,国内：4.621 国外：5.123.3,-,2019,7,围产儿病率和死亡率,其他因素造成围产儿病率和死亡率因素已下降，但是胎盘早剥仍然是主要因素 胎盘早剥患者围产儿死亡率是 25%. 新生儿即使存活，还有其他严重并发症,-,2019,8,病因,1、血管因素： 血管病变 底蜕膜螺旋A痉挛、硬化 毛细血管缺血、坏死 破裂出血,血液流至底蜕膜层与胎盘之间，形成血肿导致胎盘自子宫壁剥离。 孕妇并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管病变者胎盘早剥居多。 2、机械性因素： 外伤、外倒转、脐带因素(过短、绕颈）,-,2019,9,病因,3、宫腔内压力骤减 双胎妊娠第一胎儿娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，使子宫内压骤然降低，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。 4、子宫静脉压突然升高： 仰卧 子宫静脉瘀血 静脉压升高 破裂 晚期妊娠或临产后，孕产妇长时间取仰卧位，可发生仰卧位低血压综合征。此时巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降，而子宫静脉瘀血，静脉压升高，导致蜕膜静脉床瘀血或破裂，而发生胎盘剥离。,-,2019,10,底蜕膜出血,出血多,全流出,部分流出,不流出,出血少,自然血止,混合性剥离,隐性剥离,显性剥离,子宫胎盘卒中,DIC,阴道流血,胎盘早剥的病理生理变化,-,2019,11,病理,胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血，形成血肿,使胎盘自附着处剥离。 若剥离面积小，出血停止血液很快凝固，临床多无 症状。 若剥离面积大，继续出血形成胎盘后血肿，使胎盘剥离部分不断扩大，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出，即为显性剥离(revealed abruption)或外出血。 若胎盘边缘仍附着于子宫壁上，或胎膜与子宫壁未分离，或胎头固定于骨盆入口，均能使胎盘后血液不能外流，,-,2019,12,病理,而积聚于胎盘与子宫壁之间，即为隐性剥离(concealed abruption)或内出血。 由于血液不能外流，胎盘后血液越积越多，官底随之升高。 当出血达到一定程度，血液仍可冲开胎盘边缘与胎膜而外流偶有出血穿破羊膜溢人羊水中成为血性羊水。形成混合性出血(mixed hemorrhage)。,-,2019,13,病理,胎盘早剥发生内出血时，血液积聚于胎盘与子宫壁 之间，由于胎盘后血肿的压力加大，使血液浸入子宫肌层，引起肌纤维分离，甚至断裂、变性，当血液浸及子,肌层至浆膜层时，子宫表面呈现紫色瘀斑，尤以胎盘附着处为著，称子宫胎盘卒中(uteroplacental apoplexy)。又称库弗来尔子宫。 此时肌纤维受血液浸渍，收缩力减弱，易产后出血。 有时血液还可渗入阔韧带及输卵管系膜。,-,子宫胎盘卒中,胎盘后血肿,血液侵入子宫肌层,局部压力,肌纤维分离，甚至断裂、变性,浸及子宫浆膜层时,子宫表面呈蓝紫色瘀斑,2019,-,14,病理（凝血功能障碍）,螺旋动脉破裂,胎盘后血肿,胎盘剥离,组织凝血活酶释放,激活母体凝血系统,DIC,肺肾等器官内微血栓,凝血因子消耗,纤溶系统激活,FDP大量产生,2019,-,15,2019,16,分 类,1、显性剥离； 2、隐性剥离； 3、混合性剥离。,-,2019,17,-,显性剥离 revealed abruption,剥离面积大，出血，形成胎盘后血肿，当血液冲开胎盘边缘，沿胎膜与子宫壁之间经宫颈管向外流出,2019,-,18,2019,19,-,隐性剥离 concealed abruption,胎盘边缘附着与子宫壁上或胎膜与子宫壁未分离或胎头固定于骨盆入口,2019,-,20,混合出血 mixed hemorrhage,当血液达到一定程度仍可冲开胎盘边缘和胎膜经宫颈管流出,当出血达到一定程度血液仍,2019,-,21,2019,22,Sher分级 (international),I度：剥离面积小。腹痛无或轻。子宫软，大小与孕周相符，胎位清楚，胎心正常。产后检查：胎盘母体面有凝血块及压迹。 II度：剥离面为1/3左右。持续性腹痛，阴道流血无或少，贫血。子宫大于孕周，子宫底升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。 III度：剥离面1/2，临床表现较II度重，可出现休克。子宫硬如板状，宫缩间歇时不能放松，胎位扪不清，胎心消失。 -无凝血障碍IIIa，有凝血障碍IIIb。,-,2019,23,-,2019,24,-,2019,25,辅助检查,1、B超：可协助明确诊断（胎盘与子宫 间暗区胎盘后血肿） 若胎盘与子宫壁之间出现液性低回声区，胎盘增厚或胎盘边缘圆形裂开。同时可见有无胎儿胎心、胎动。并能除外前置胎盘,-,2019,-,26,2019,27,辅助检查,2、化验室检查： 主要了解贫血程度与凝血功能。 （1）血常规：了解失血情况； （2）DIC筛查：及时诊断，及早处理。 II度、III度胎盘早剥患者应检查肾功能与二氧化碳结合力。若并发DIC时进行筛选试验(血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原测定)与纤溶确诊试验（凝血酶时间、优球蛋白溶解时间、血浆鱼精蛋白副凝试验）。,-,2019,28,诊 断,I度：无或轻度腹痛，贫血不显， 子宫软，胎心胎位清楚。 II度：腹痛持续性，阴道无或出血少 贫血程度与外出血不成正比 子宫孕周，宫底升高,压痛明显 宫缩有间歇，胎位可及，胎儿活 III度：症状重，休克。 子宫硬如板，宫缩间歇不能松驰，胎位扪不清，胎心消失。,症状与体征 辅助检查 鉴别诊断,超声、胎心监护 及化验检查,前置胎盘. 子宫先兆破裂 子宫颈癌变,-,2019,29,诊断与鉴诊,中、晚孕 + 临床表现 + 辅助检查（B超） I度胎盘早剥的临床表现不明显，主要与前置胎盘相鉴别。借助B超超声确定诊断。 II度、III度胎盘早剥的症状、体征典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂相鉴。,-,鉴别诊断,鉴别诊断,2019,-,30,并发症,DIC：凝血功能障碍。病死率较高，积极预防。 产后出血：子宫胎盘卒中影响子宫肌层收缩。 急性肾衰竭：肾灌注严重受损。 羊水栓塞,2019,-,31,胎盘早剥 ( placental abruption ),对母亲的影响, 剖宫产率增加 产后出血率增加 DIC 贫血, 胎儿急性缺氧 新生儿窒息 早产 围产儿死亡率增加,对胎儿的影响,2019,-,32,2019,33,处理,原则：及时诊断，终止妊娠，挽救生命 1、纠正休克； 对处于休克状态的危重患者，积极开放静脉通路，补充血容量，输新鲜血，若发生DIC，应测中心静脉压以指导补液量。,-,2019,34,处理,2、及时终止妊娠： II度、III度胎盘早剥 （1）剖宫产：绝大多数 适用于： II度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短 时间内结束分娩者；III度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者； I度胎盘早剥，出现胎儿窘迫征象，须抢救胎儿者； 破膜后产程无进展者。,-,2019,35,剖腹产,缩宫 好转 子宫胎盘卒中 按摩 热敷 子宫切除 剖宫产取出胎儿与胎盘后， 应立即注射宫缩剂并按摩子宫。发现有子宫胎盘卒中，配以按摩子宫和热盐水纱垫湿热敷子宫，多数子宫收缩转佳。 若发生难以控制的大量出血，可在输新鲜冰冻血浆及血小板的同时行子宫次全切除术。,-,2019,36,阴道分娩,2）阴道分娩：少数 病情轻、以显性出血为主、宫口开大，一般情况较好、短期可结束分娩者。 先行破膜使羊水缓慢流出，用腹带包裹腹部，压迫胎盘使其不再继续剥离, 并可促进子宫收缩，必要时静脉滴注缩宫素缩短产程。,-,2019,37,处理,分娩过程中，密切观察血压、脉搏、宫底高度、宫缩与出血情况，仔细听取胎心，一旦发现病情加重、胎儿窘迫征象应行剖宫产结束分娩。 3、防止产后大出血 分娩后及时应用子宫收缩药，如缩宫素、马来酸麦角新碱、米索前列醇、卡前列甲酯等，持续按摩子宫；若仍有不能控制的出血，应考虑行子宫切除；若大量出血且无凝血块，应考虑凝血功能障碍，立即行必要的化验同时按凝血功能障碍处理。,-,2019,38,处理,4、DIC处理： （1）补充凝血因子（新鲜血、血浆、纤维蛋白原） （2）抗凝：早期用，小剂量（肝素、速必凝） （3）抗纤溶：后期，早期禁用 6-氨基已酸、止血环酸、对羧基苄胺,-,2019,39,处理,5、预防肾衰：利尿、透析 若每小时尿量少于30ml应及时补充血容量， 若补足血容量每小时尿量少于17ml，呋塞米2040mg，或甘露醇500ml iv,必要时重复，通常12日可以恢复。 若短期内尿量不增,而且血中尿素氮、肌酐、血钾明显增高，CO2结合力下降，提示肾功能衰竭，出现尿毒症应行血液透析,抢救孕妇生命。,-,2019,40,处理,6、抢救新生儿： 及时终止妊娠、积极抢救窒息儿,-,后面内容直接删除就行 资料可以编辑修改使用 资料可以编辑修改使用 资料仅供参考，实际情况实际分析,感谢您的观看和下载,The user can demonstrate on a projector or comp