课件：心内科介入手术如何减少射线辐射.ppt

邢台市人民医院 魏庆民,如何减少X线辐射,河北 石家庄,2019,-,1,发生在我们身边事儿 带给我们的思考？,介入工作初期设备：遥控胃肠机，小C臂 个人防护简陋：屏风、铅衣 个人防护意识：淡薄、奉献至上 从事介入工作20年-粒细胞减少症 从事介入工作22年-甲状腺癌 ,2019,-,2,放射性损伤,2019,-,3,内容,1、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤,2019,-,4,何谓放射损伤？,放射性损伤是指因电离辐射作用于机体而引起的病理性反应。 包含了一系列复杂过程 是机体从能量吸收到引起损伤特有的原发和继发反应过程 原子水平的激发或电离 分子水平破坏（如蛋白质分子、DNA链断裂、酶的破坏等） 细胞水平、组织器官乃至整体水平的损伤 受损伤的细胞、组织、器官发生继发性损伤，发生一系列生物化学的变化、代谢的紊乱、机能的失调、以及病理形态等改变，严重者可导致机体死亡。,2019,-,5,前言,辐射，无处不在，人们在生活的环境中都会受到辐射照射，每年从环境中受到的辐射剂量2.4-3.6mSV,2019,-,6,前言,一般来说，一张胸片接受的放射剂量为0.02-0.05mSV，而一台选择性冠脉造影所接受的放射量为309张胸片,2019,-,7,X线的临床应用,X线的临床医学应用,X线透视及X线片,CT,血管造影等,2019,-,8,内容,1、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤,2019,-,9,电离辐射对人体作用的机制,直接作用：射线直接作用于生物大分子，引起电离和激发，由这种作用造成生物大分子损伤的效应 间接作用：射线对水分子作用，引起水分子活化，生成自由基，并通过自由基作用于生物大分子而造成的损伤效应,2019,-,10,内容,1、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤,2019,-,11,影响电离辐射生物效应的因素,1、剂量和剂量率： 剂量和生物效应之间有关，但无阈值，强调只要接触就有影响。 剂量和生物效应之间存在着一定的相依关系，剂量越大，效应越明显。 一般来说，总剂量相同时，高剂量率比低剂量率照射的损伤效应明显。这是因为高剂量率的照射使机体的修复作用不能充分的表现出来所致。,2019,-,12,影响电离辐射生物效应的因素,2、分次照射及累计照射时间： 相同照射剂量，照射分次越多，间隔时间越长则引起的效应越小，机体的修复也越快。 累计照射时间越长，损伤越大。,2019,-,13,影响电离辐射生物效应的因素,3、照射的部位和面积： 机体受照射的部位和受照射的面积的大小，对效应产生很大的影响。在照射剂量和剂量率相同的情况下，腺体、眼晶状体、造血系统较为敏感，其他器官次之。受照射面积越大，效应越明显。,2019,-,14,内容,1、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤,2019,-,15,电离辐射对人体产生的效应,细胞突变,皮肤损伤：红斑、脱屑 眼睛：晶体混浊、白内障 造血系统：白血病等 生殖系统：不育症 死亡 致癌 遗传效应,确定性效应,随机性效应,2019,-,16,确定性效应皮肤,在受照的皮肤上，电离辐射可引起确定性效应，包括急性、慢性放射性皮肤损伤，也可诱发癌症 放射性皮肤损伤是最容易见到的可能与之前介入治疗相关的一种放射性损伤 但灾难性的放射性皮肤损伤是一种罕见的介入治疗并发症 这种并发症常常是在术者完全没有意识到的情况下发生的,2019,-,17,确定性效应皮肤,急性放射性皮肤损伤是身体局部受到一次或短时间内多次大剂量外照射引起的急性放射性皮炎及放射性溃疡。通常接受的剂量越高，预后越严重。,2019,-,18,慢性放射性皮肤损伤, 依据个人剂量档案，局部皮肤长期（职业性或医源性）受到超过剂量限制的照射，累计剂量一般15戈瑞(Gy)； 长期无适当防护措施或防护不严情况下发病； 皮肤损伤发生于颜面、手部和前臂等暴露部位； 临床表现： 度：皮肤干燥、色素沉着或脱失、粗糙，指甲灰暗或纵嵴色条甲； 度：皮肤过度角化、皲裂或萎缩变薄，毛细血管扩张，指甲增厚变形等； 度：坏死溃疡、角质突起、指端角化融合、肌腱挛缩、关节变形、功能障碍等。,确定性效应皮肤,2019,-,19,放射性皮肤损伤,轻度：一过性红斑/汗毛脱失,重度：表皮溃疡/萎缩硬结,2019,-,20,放射性皮肤损伤的典型过程,2019,-,21,放射性皮肤损伤术者,2019,-,22,确定性效应晶状体,电离辐射引起晶状体混浊放射性白内障，潜伏期长短相差很大，最短6个月，最长35年，平均2-4年。年龄越小，潜伏期越短，剂量越大，潜伏期越短。 累计剂量多在2Gy以上，当累计剂量超过5Gy，会产生确定性效应,2019,-,23,确定性效应性腺,睾丸和卵巢的性细胞对电离辐射高度敏感 放射性不孕症剂量阈值是电离辐射引起性腺某种损伤的最低剂量值。 接受过放射性损伤，均可导致流产、胚胎发育畸形、智力低下等。,2019,-,24,随机性效应-遗传效应,动物研究发现，性腺收到电离辐射的照射，引起生殖细胞的损伤可以传递下去，并表现为后代的遗传紊乱。遗传效应的严重程度变化范围很大。一种效应是导致第一子代遗传性疾病的显性突变，另一种效应是隐形突变，它对最初几个子代的影响较小，但后代遗传损伤的总数增加。 迄今为止在人的辐射流行病学调查中尚未发现有统计学意义的遗传效应，但动物研究中却早已观察到辐射能诱发遗传效应。因此不能排除辐射对人类有产生遗传损害的危险。,2019,-,25,随机性效应-致癌效应,辐射不是强的致癌因素 辐射致癌不是引起“特殊癌”，而是使癌的发生率有所提高 在肿瘤的发生方面，归因电离辐射的只占4% 辐射致癌比较肯定的有白血病、甲状腺癌、皮肤癌、肺癌、乳腺癌等,2019,-,26,辐射诱发人类肿瘤的主要部位,部位,肿瘤,放射敏感性,妇女乳腺,肺、支气管,骨髓,胃肠道,自然发生率,备注,甲状腺,乳腺癌,很高,高,随年龄增长敏感性减低,甲状腺癌,肺癌,白血病,胃癌 结肠癌,低,很高,中等,高,很高,中等,很高,中等,随年龄增长敏感性减低,吸烟有协同作用,以粒性白血病为主，慢性淋巴细胞性白血病除外,以胃和结肠癌有关,2019,-,27,辐射诱发肿瘤的潜伏期,肿瘤类型,平均潜伏期（年）,乳腺癌,6.2,甲状腺癌,肺癌,白血病,皮肤癌,10.9,15,17,24.1,辐射诱发肿瘤的潜伏期从几年到几十年不等，潜伏期的长短不仅与瘤癌的类型有关，而且与受照射时的年龄及其他因素有关。,2019,-,28,内容,1、何为放射性损伤 2、电离辐射对人体作用的机制 3、影响电离辐射生物效应的因素 4、电离辐射对人体产生的效应 5、如何减少放射性损伤,2019,-,29,近年来由于复杂的PCI（特别是CTO-PCI）明显增加 意味着医生和患者照射放射线时间延长 防射性损伤的报道逐渐增加 而术者对于放射性损伤的认知水平并没有随之升高,2019,-,30,与其他从事接触放射线职业的人员相比较，直接从事介入诊断治疗的人员所承受的X线计量被注册为最高职业剂量 如果保护措施不够到位或/和没有应用足够好的计量设备，而每天都进行复杂的PCI手术在几年后就有可能造成不同程度的放射性损害,2019,-,31,心血管病介入治疗的辐射风险,上世纪70年代进入心 血管病介入治疗时代,更多介入治疗方 式和器械导致医 护人员福射风险 升高,2019,-,32,尽可能避免、减少X线 辐射损伤！ 保护我们自己和患者,2019,-,33,X射线防护原理,X射线的防护“三要素” 时间、距离、屏蔽,2019,-,34,如何减少放射性损伤-Tip1,严格控制手术适应症 术前筛查放射性损伤的高危人群 体重150kg 手术过程复杂（CTO、多支血管病变） 最近在胸部以上进行过放射治疗者 分期PCI者（2个月内进行同一血管PCI或1个月内进行另一支血管PCI） 其他：吸烟、种族差异（浅色毛发者）、某些疾病（如甲亢、糖尿病、自身免疫疾病/结缔组织病等） 抗肿瘤药可能增加放射敏感性,2019,-,35,如何减少放射性损伤Tip2,减少透视及电影时间及次数 规范操作、避免重复照射、无效照射，优化最佳照射条件 使用脉冲透视、路图、透视储存回放（电影时每帧的辐射剂量为透视的15倍，能透视不电影）、变换球管角度等 控制光圈：尽量使用小光圈。减少散射线、减少病人剂量、提高图像质量,脉冲透视的剂量实测,2019,-,36,透视图 13 Gy/fr,电影图 177 Gy/fr,电影辐射量是透视10-15倍，电影1秒相当于透视10-15秒,如何减少放射性损伤Tip2,2019,-,37,房颤消融术中减小光圈，降低辐射量,如何减少放射性损伤Tip2,2019,-,38,辐射剂量往往随图像电子放大程度增加而增加,普通透视图,透视放大图,如何减少放射性损伤Tip2,2019,-,39,如何减少放射性损伤Tip3,球管-患者-平板探测器的距离 病人 尽可能远离球管 平板探测器 尽可能靠近病人,2019,-,40,术者身高对辐射量的影响,术者身材过低，其操作位置低，使患者距X线源近，距影像接收器远，导致患者及术者辐射量及散射量增加,如何减少放射性损伤Tip3,2019,-,41,如何减少放射性损伤Tip4,将自己处于低散射区域 远离球管，不直接参加手术的人员距离球管的距离应在2m之外 避免将手直接置于光圈内 避免在球管与病人间放置器械,2019,-,42,如何减少放射性损伤Tip5,应用防护屏蔽 DSA系统自带的防护屏蔽：悬吊式屏蔽（床上吊屏、床侧吊屏） 个人的防护衣、围脖、铅眼镜、铅帽、铅短裤等,2019,-,43,损伤铅衣的不良习惯,坐姿不当,放置不当,铅衣折损严重会影响 到对射线的屏蔽效果,如何减少放射性损伤Tip5,2019,-,44,使用后要认真悬挂好铅衣,如何减少放射性损伤Tip5,2019,-,45,导管室中医务人员接受的辐射主要为射线散射 C-型臂不同的投射角度产生不同的散射量,RAO,AP,LAO,如何减少放射性损伤Tip6,选择合适投射角度,2019,-,46,选择何种投射角度？,RAO? LAO？ 哪种角度更好？,LAO等剂量 散射图,如何减少放射性损伤Tip6,2019,-,47,RAO散射量最低,J Am Coll Cardiol, 2004, 4:1420,如何减少放射性损伤Tip6,2019,-,48,减少辐射：影像及导航系统,磁导航,CARTO,如何减少放射性损伤Tip6,2019,-,49,如何减少放射性损伤Tip6,自我监护 佩戴剂量检测器，每月报告1次，介入人员年最优化的剂量限值为20mSV，超过者可适当限制术者的手术次数 定期体检，每个月查血常规，每年系统体检1次 适当增加营养，增加室外活动,2019,-,50,总 结,放射损害无处不在 严重放射损害极少见，不能恐惧而放弃工作 严把指证、规范操作、减少曝光 牢记辐射防护三要素：时间、距离、屏蔽物 患者是最强的散射源保护患者等