课件：抗菌药物的合理应用打印.ppt

抗菌药物的合理应用,孝义市人民医院 药剂科 李明星,-,20世纪抗菌药物的诞生如同18世纪瓦特发明蒸汽机一样，意义重大 青霉素、磺胺药和链霉素的发明分别获得3次诺贝尔生理医学奖,抗感染治疗的昨天、今天与明天,今天，抗感染治疗没有变得越来越简单而是恰恰相反，人类抗感染治疗面临新的和更为严重的挑战,-,耐青霉素的肺炎球菌 耐药结核菌 多重耐药的铜绿假单胞菌 多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌 “超级细菌”,2011年，WHO世界卫生日主题 抗菌素耐药性 今天不采取行动，明天就无药可用,细菌耐药性成为全球性的公共问题,-,明确的用药指征 适当的剂量和疗程 防止不良反应的发生,在明确指征下选用适宜的抗菌药物，并采用适当的剂量和疗程 以达到杀灭微生物和控制感染的目的，同时采用各种相应措施 以增强患者免疫力和防止各种不良反应的发生。,什么是抗菌药物的合理应用？,-,主要内容,常见抗菌药物的分类,常见抗菌药物的药理作用 与临床评价,抗感染治疗中的重要概念,抗菌药物的临床规范化应用,-,抗菌药物的分类,-,抗菌药物的分类,-,抗菌药物的分类,-,青霉素类的分类及作用特点,-,青霉素类抗生素,青霉素（Penicillin G） 优点：杀菌活性强、全身分布良好、作用细菌细胞壁 副作用少、毒性低、价格低廉、使用方便等。 缺点：不耐酸、不耐碱、不耐青霉素酶、抗菌谱窄和容易引起过敏反应等。 使用前要询问病史、做好皮试，严格适应症。 抗菌谱：作用于革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、部分厌氧菌、各种致病螺旋体， 对支原体衣原体军团菌无效。,-,广谱青霉素与其它青霉素的区别,广谱青霉素（羧苄西林、替卡西林、美洛西林、哌拉西林）增加了耐革兰氏阴性菌的覆盖，如绿脓假单胞菌和类杆菌 哌拉西林和美洛西林对革兰氏阳性菌如肠球菌和厌氧菌有效。,-,青霉素类及头孢菌素类： 严禁与酸性药物（如VitC、氨基酸等）配伍 严禁与碱性药物（如氨茶硷、碳酸氢钠等）配伍 最好采用注射用水或等渗氯化钠注射液作溶媒，用葡萄糖液分解增快而导致疗效降低。 属时间依赖性药物且血浆半衰期较短，抗菌活性与细菌接触药物的时间长短密切相关，而与血浆峰浓度关系较小。需分次给药，药液配置后应在12小时内滴完。,-,头孢菌素常用药物,第一代 头孢唑啉 头孢拉啶 第二代 头孢替安 头孢呋辛 头孢克洛 第三代 头孢噻肟 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢地嗪 头孢三嗪 头孢哌酮 头孢他啶 头孢匹胺 第四代 头孢吡肟 头孢匹罗,-,头孢菌素抗菌谱1,随“代” ，G阴性菌；G阳性菌；四代均上 第一代头孢:偏重G阳性菌，对G阴的酶体抗力弱，易耐药； 头孢氨苄、头孢唑啉、头孢硫脒（金葡菌有效）、头孢匹林、头孢拉啶、头孢羟氨苄等革兰氏阳性菌包括产青霉素酶的葡萄球菌有抗菌活性，对肠道革兰氏阴性菌如大肠杆菌也有效果 第二代头孢：抗酶，抗菌谱广（阴阳），绿脓无效 头孢呋辛、头孢替胺、头孢丙烯、头孢克洛、头孢孟多、头孢普罗、头孢尼西，抗菌谱广泛覆盖某些肠道和上呼吸道的革兰氏阴性菌(如流感嗜血杆菌等)，其主对某些耐青霉素的肺炎双球菌抗菌作用,-,头孢菌素抗菌谱2,第三代头孢：耐酶强，G阳，绿脓有效 头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢克肟、头孢泊肟、头孢噻肟对革兰氏阴性菌的抗菌谱广，头孢哌酮和头胞他啶对绿脓杆菌有抗菌作用 第四代头孢：具三代作用，G阳，金葡有效 头孢吡肟（马斯平）保持对假单胞革兰氏阳性菌的抗菌活性，不诱导-内酰胺酶的产生。,-,头孢菌素类药物特点,1、具有青霉素类优良属性 2、广谱，覆盖常见致病菌 3、耐酶、耐酸 4、过敏少、轻 缺点：对肠球菌、脆弱类杆菌差，价格较贵,-,各代头孢菌素的作用特点,头孢菌素类,抗G+球菌,抗G-杆菌,酶稳定性,-,头孢菌素用药特点,与青霉素有部分交叉过敏反应 有青霉素过敏性休克者禁用 有皮疹或青霉素皮试阳性者 有人提倡用头孢菌素作皮试 大部分药物经肾排泄 有一定肾毒性合用强利尿剂可加重肾损害 部分药物经肝胆排泄 影响肠道菌群,-,常用品种名称 作用特点 其他内酰胺类 头霉素类 头孢米诺 广谱（G+、G-）抗厌氧菌（包括脆弱拟杆菌） 氧头孢烯类 拉氧头孢 抗厌氧菌，对脆弱类杆菌有效 单环类 氨曲南 抗铜绿假单胞菌等G-杆菌，窄谱，耐酶 碳青霉素烯类 亚胺培南/西司他丁 超广谱抗菌（但对MRSA、 （泰能） 嗜麦芽窄食单胞菌效差） 美罗培南（美平）,其他内酰胺类药物的作用特点,-,20,内酰胺酶抑制剂 克拉维酸（Clavulanic Acid,棒酸）为广谱抗生素，对内酰胺酶有抑制作用，可使一些不耐酶的抗生素作用增强。 舒巴坦(Sulbactam,青霉烷)为半合成内酰胺酶抑制剂，与青霉素类、头孢菌素类合用能出现协同作用。 三唑巴坦(Tazobactam, TAZ)是舒巴坦的衍生物，为不可逆竞争性内酰胺酶抑制剂，其抑酶作用优于克拉维酸和舒巴坦。,-,常用品种名称 作用特点 大环内酯类 支原体、军团菌、弯曲菌、幽门螺旋杆菌感染。 红霉素 治疗军团菌肺炎的首选药物 罗红霉素 抗菌活性与红霉素相似，胃肠道反应少 克拉霉素 对金葡菌、链球菌的抗菌活性优于红霉素 地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h 阿奇霉素 对G-杆菌的作用增强，组织中浓度高 （肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）,2.大环内酯类,-,大环内酯类抗菌特点,-,郑州大学第二附属医院呼吸内科,23,喹诺酮类抗菌特点,抗菌谱广 体内分布广、半衰期长 浓度依赖性药物 多数品种有口服和注射剂 不良反应少，患者耐受良好 耐药率升高迅速,-,喹诺酮类常用药物,一代 对革兰阴性菌有效 毒性较大 萘啶酸 吡哌酸 二代 对革兰阴性菌效力较强 毒性降低 氧氟沙星 环丙沙星 培氟沙星 三代 增加对抗革兰阳性菌活性 毒性减小 左氟沙星 司帕沙星 氟罗沙星 四代 增强对抗革兰阳性菌活性，增加对厌氧菌的活性 莫西沙星 加替沙星,-,喹诺酮类用药特点,口服或静脉滴注给药 静脉给药不能用含氯液体溶解 含镁或铝制酸剂影响口服药吸收 可抑制茶碱及其它部分药物代谢 不宜用于 妊娠期、哺乳期妇女 18岁以下儿童 癫痫和中枢神经疾病患者,-,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物主要由肝脏清除，肝功能减退时清除明显减少，但无明显毒性反应发生，肝病时仍可应用，但要谨慎，必要时减量，如林可霉素，克林霉素 主要经肝或有相当量药物经肝清除，肝功能减退时药物清除或代谢形成减少，导致毒性反应发生，应避免使用：氯霉素、利福平、红霉素类、氨苄西林醇化物、异烟肼、四环素类、磺胺类、两性霉素、酮康唑、咪康唑等,-,肝功能减退时抗菌药物的应用,药物经肝、肾两条途径清除，肝功能减退时血药浓度升高，如同时有肾功能损害时则血药浓度升高尤为明显，严重肝病时需减量使用，如哌拉西林、头孢三嗪、头孢哌酮、头孢噻肟等 药物主要由肾脏排泄，肝功能减退时无需调整减量如氨基糖甙类、青霉素、头孢唑啉、头孢他定等,-,肾功能减退时抗菌药物的应用,维持原量或剂量略减：主要由肝脏代谢或由肝脏系统排泄的药物为大环内酯类、利福平、多西环素等，青霉素和头孢菌素的部分品种肾肝均为主要清除途径者亦为此类 剂量需要调整者：无明显肾毒性或仅轻度肾毒性，但由于排泄途径主要为肾脏，肾功能减退时药物可在体内明显积聚，血半衰期明显延长，因此需要适当减量，主要包括青霉素和头孢菌素中的大多数,-,肾功能减退时抗菌药物的应用,剂量必须减少者：有明显肾毒性，且主要经肾脏排泄，如氨基糖甙类、万古霉素、多粘菌素等 肾功能减退时不宜应用者：四环素类,-,抗生素在老年人中的应用,尽量避免使用毒性大的抗菌药物 可减量应用毒性低的内酰胺类抗生素 宜用杀菌剂,-,抗菌药物在孕妇的应用,禁用有致畸或明显毒性的药物，如四环素类、磺胺类、TMP、氯 霉素、甲硝唑、利福平 药物对母体和胎儿有一定的毒性作用或影响者，应避免在妊娠期应用，如氨基糖甙类、万古霉素、喹喏酮类、异烟肼等,-,抗菌药物在孕妇的应用,妊娠期可选用的药物： 青霉素类、头孢菌素类、其他 内酰胺类、林可霉素、克林霉素、磷霉素等 只有相对安全尚无绝对安全的药物,-,哺乳期患者抗菌药物的应用,应用短效药物,减少体内蓄积,对婴儿影响小。 乳母可在哺乳后立即用药,并尽可能推迟下次哺乳时间(4h)。 睡前哺乳后服药,夜间暂停哺乳,以避免药物高峰期哺乳。 安全选用药物：青霉素类和头孢类，乳汁排泄少。 慎用忌用药物：林可霉素，氯霉素，磺胺，喹诺酮类，甲硝唑，大环内酯类，乳汁与血浓度相似。,-,小儿患者抗菌药物的应用,氨基糖苷类、万古霉素和去甲万古霉素药物明显耳、肾毒性，小儿应避免应用。 四环素类：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不用于8岁以下小儿。 喹诺酮类：由于对骨骼发育可能产生的不良影响避免用于18岁以下未成年人 氨基糖甙类：如链霉素，庆大霉素卡那霉素，阿替米星，核糖霉素有耳肾毒性要慎用。,-,抗感染治疗中的几个概念,抗生素后效应; 抗菌药物的时间依赖性; 抗菌药物的浓度依赖性; 序贯疗法, 升阶梯治疗，降阶梯治疗；,-,抗生素后效应,抗生素后效应（PAE） 是指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍然受到持续抑制的效应。 对于G球菌，所有抗生素都有PAE； 对于G-菌，干扰蛋白和核酸合成的抗菌药（氨基糖苷/喹诺酮/阿奇霉素）都有较长的PAE； 短PAE或无PAE见于-内酰胺类对G-菌，例外的是碳青霉烯类，它们对绿脓假单胞菌的PAE较长。,-,时间依赖性抗生素,时间依赖性抗菌药物：是指抗菌药物的杀菌作用主要取决于血药浓度高于细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间，即细菌的暴露时间，而峰值浓度并不重要。代表药有所有-内酰胺类、大环内酯类（阿奇霉素除外）林可霉素、万古霉素等。 -内酰胺类为时间依赖性抗菌药物，除第四代头孢菌素与碳青霉烯类外，多数无抗菌后效应（PAE)或者PAE较弱。其中头孢曲松、头孢地嗪的T1/2大于7小时，一次给药1-2g血药浓度敏感菌MIC的时间可持续12小时以上。对于这两种药物来说，24小时内给药1-2次就能取得满意的临床疗效。对于T1/2仅1-2小时的药物（头孢唑啉、头孢噻肟、头孢他啶等）来说就应该24小时内多次给药。,青霉素类的T1/2很短，不到1小时，常规剂量下，24小时内给药3次，其血药浓度MIC的时间不到50%，正确的用法应是q6h或q8h；而临床常常是在上午23小时内就用完了，使一天中有很长一段时间内的药物浓度低于MIC，不但感染控制不好，而且还易筛选出耐药菌株,-,浓度依赖性抗生素,浓度依赖性抗生素：具有良好的快速杀菌作用，浓度时决定临床疗效的关键因素，其对致病菌的杀菌作用取决于峰浓度，而与时间关系不密切。氨基糖苷类、喹诺酮类，硝基咪唑类属于浓度依赖性抗生素，应将全天剂量一次给予患者。对于老年患者，喹诺酮类可分2次给予。 氨基糖苷类的耳、肾毒性与耳蜗及肾皮质中药物的浓度有关，1次/天给药，浓度低的时间长，有利于耳蜗及肾皮质中药物回流入血液中，从而可以减少毒性。,-,39,浓度依赖性抗菌药物,浓度依赖杀菌作用药物 持续后效应 氨基糖苷类、喹诺酮类、甲硝唑 投药目标达到最大药物接触，药物浓度越高，杀菌率及杀菌范围也越大 24小时AUC（浓度时间曲线下面积)/MIC、峰浓度/MIC是疗效相关的主要参数,-,序贯疗法：在重症感染初期予以静脉或肌注给药，待临床症状、体征显著改善后，改为口服给药。 升阶梯疗法：治疗之初选用窄谱抗菌药物，保留广谱抗菌药物作为最后选用的治疗方法，即“逐代升级、分别袭击”。 降阶梯疗法：在重症感染治疗之初即选用广谱抗菌药物，以覆盖所有可能的致病菌，并使用足够的剂量，迅速控制感染，随后（4872h）根据病原学检查结果调整抗菌药物的使用,使之更有针对性。,-,41,-,抗菌 药物,病原体,患者,感染,抵抗力,临床疗效,安全性,抗菌作用,耐药性,抗菌活性 组织浓度 毒副作用 PK/PD,抗菌药物合理使用基本原则,-,抗菌药物应用的基本原则,诊断为细菌感染者，方有指征选用抗菌药物 尽早查明感染原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 按照抗菌药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选用抗菌药物 抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定。,-,郑州大学第二附属医院呼吸内科,44,临床使用抗菌药物存在的常见问题,无指征的应用 不适当的剂量 不适当的联合用药 不适当的预防应用 不适当的给药途径 不适当的疗程（过早停药或不及时停药） 频繁更换药物品种 不重视病原学检查 忽视机体全身状况,-,一、无适应证用药 适应证把关不严，在无明确治疗目标、无明显临床适应证的情况下用药，主要表现在抗菌药物的使用方面，如治疗病毒感染性疾病、无明确应用指征的预防性用药，甚至多种抗菌药物长期联合应用，有些是心理安慰性应用。 如上呼吸道感染、痛风性关节炎,具体案例分析,-,患者，女，3岁，2天前受凉后出现鼻塞、流涕，无咳嗽、咳痰，体温37.3，诊断为上呼吸道感染。入院检查：体温37，咽部充血，白细胞8.9109/L，中性细胞比率44.7%，淋巴细胞比率43.5%；咽拭子培养+药敏结果：正常菌群。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠 0.75g，静滴，bid，5d 痰热清注射液 10ml，静滴，qd，5d,分析： 该患儿病毒性感染指征比较明显，不需应用抗菌药物。,案例,无适应证用药,-,患者，男，40岁，左肘关节滑囊炎、痛风。 用药： 阿莫西林舒巴坦钠1.5g，静滴，bid，7d,分析： 滑囊炎不属于感染性炎症，不需使用抗菌药物。,案例,无适应证用药,-,患者，女，56岁。上腹部阵发性隐痛、空腹时多发，进食后减轻，偶有烧心、反酸。主要诊断：慢性浅表性胃炎；其他诊断：2型糖尿病，子宫全切术后，乙肝，高胆固醇血症，脂肪肝，十二指肠憩室。检查：体温36.8，血细胞正常，胃镜示慢性浅表性胃炎。 用药 奥硝唑注射液 0.5g，静滴，bid，13d 头孢曲松钠 2g，qd，静滴，7d（7年前手术，考虑肠外粘连，既往有盆腔炎史）,分析 慢性浅表性胃炎，若Hp阳性，可采用根除Hp的药物治疗方案，不需静脉应用抗菌药物。,案例,无适应证用药,-,选择药物随意或盲目,选择药物的原则是安全、有效、经济 选药随意或盲目以抗菌药物最为突出，如： 选药起点高 轻症用重药 未按照抗菌药物分级应用原则使用 未首选对目标菌有效的窄谱抗菌药,-,患者，女，53岁，左手拇长肌肌腱自发性断裂。手术：左手拇长肌肌腱自发性断裂肌腱转位修复术后伸拇指位管型固定 术后用药： 美洛西林钠 3g + 氯化钠注射液 250ml，静滴，bid，3d,分析 术前选药不当：一般骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，应首选第1代头孢。美洛西林对G-杆菌作用强。 用药时机不当；用药疗程不当。,案例,选择药物随意或盲目,-,患者，女，50岁，子宫肌瘤，中度贫血。 手术：经腹子宫全切除术 术前：头孢呋辛钠2g，术前30min静滴，st 术后次日： 头孢呋辛钠 2g，静滴，bid，