课件：子宫内膜异位症 (2).ppt

Endometriosis & Adenomyosis,子宫内膜异位症和子宫腺肌病 （子宫内膜异位性疾病）,徐丛剑 复旦大学附属妇产科医院 ,-,A disordor in which hormonally responsive endometrial tissue (glands and/or stroma) is found outside uterus.,What is _?,endometriosis,Adenomyosis,within the myometrium,1 LH ( 3 mm ),-,-,-,-,-,育龄妇女的常见病 雌激素依赖性疾病 遗传性疾病 免疫性疾病 炎症性疾病 出血引起的疾病 良性疾病，恶性行为,特点：,Found in 10%15%reproductive age women undergoing laproscopy,2545ys,-,Etiology,子宫内膜种植学说 经血逆流 淋巴及静脉播散 医源性种植 体腔上皮化生学说 诱导学说 免疫学说、炎症 遗传因素,How to_?,“种子” “土壤”,1921 Sampson: retrograde flow (monkey study),1925 Halban: lymphatic-vascular spreading (lung brain),Meyer: found in males and infants,Dmowski: decrease in cellular imunity,-,盆腔子宫内膜异位症 腹部疤痕，会阴切口疤痕 阴道，宫颈 肠、肺、膀胱 【子宫肌层(子宫腺肌病)】,Where？,Anatomical sites:,2019,-,9,分 型,腹膜型（PEM）： 红色（早期）病变 棕色（典型）病变 白色（陈旧）病变 卵巢型（OEM）： I 型： 3cm，囊壁无粘连易剥离 II 型： A：合并囊肿 B：较易剥离 C：难剥离、多房 阴道直肠隔型（RVEM） 其它部位型： I（肠道）类 U（泌尿道）类 L（肺）类 S（瘢痕）类 腹壁（A） 会阴（P） 子宫腺肌病？,-,Pathology,异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血，伴有周围纤维组织增生和粘连形成 卵巢：巧克力囊肿 腹膜：HCT 镜下检查： 子宫内膜上皮（腺体、间质） 出血,-,痛经(周期性、进行性)、慢性盆腔痛、性交疼痛、急腹痛 原发或继发不孕：解剖、微环境、卵巢功能、流产 月经失调、囊肿破裂所致症状 肠功能改变、泌尿系统症状 子宫后位，固定 附件增厚或囊性肿块，伴或不伴触痛 后陷凹或宫骶韧带部位有散在的、 多个大小不等的结节，伴或不伴触痛,clinical presentation,Significant symptoms:,Physical findings：,-,Diagnosis,病史： 年龄：2545岁居多 月经情况：初潮早、周期缩短、 经量过多、经期运动等 妊娠与避孕 盆腔手术史 妇科合并症：发育异常 症状和体征,-,Staging (R-AFS),(1)若输卵管伞全部包入应改为16分 (2)此分期法将内膜异位症分为四期 期(微型)：15分； 期(轻型)：615分 期(中型)：16-40分 期(重型)：40分,-,辅 助 检 查,B超图像检查：卵巢内膜异位囊肿 CA125检测： 中高度表达，一般在100u/ml以下 抗子宫内膜抗体：较少用 腹腔镜检查： 确诊内膜异位症的主要方法,-,治 疗,非手术治疗： 随访观察 药物治疗,-,Medical Management,药物性卵巢切除 medical oophorectomy： 促性腺激素释放激素激动剂GnRHa 假绝经疗法pseudomenopause： 丹那唑、内美通 假孕疗法pseudopregnancy therapy ：雌激素和孕激素、高效孕激素 三苯氧胺：抗雌激素药物 米非司酮：孕激素的抑制剂,-,Medical Oophorectomy,GnRHa 人工合成十肽 亮丙瑞林 3.75mg / 28 Days D5 戈舍瑞林 3.6 mg / 28 Days D5 耗尽GnRHR，对垂体降调节 “反跳性排卵” 绝经期症状 6个月 Add-Back Therapy 2年 雌孕激素,-,pseudomenopause：,丹那唑 Danazol 17乙炔睾酮衍生物 600800mg/天，D1起，36月 抑制FSH、LH峰 抑制卵巢激素生成 直接与内膜AR、PR结合，抑制增殖 肝脏损害、雄激素样作用、卵巢功能抑制症状,-,孕三烯酮（内美通，R2323） 19去甲睾酮类 抗孕激素、雌激素 2.5mg 2/w D1起 6个月,-,Pseudopregnancy therapy,1958 大剂量雌孕激素 9个月 恶心呕吐，乳房胀痛 甲羟孕酮 2050mg/day 6个月 反馈抑制 直接作用 阴道流血 体重增加 肝功受损,-,Surgical Treatment,保守性手术：主要用于年轻要求生育的患者 半保守手术：无生育要求或病情需要 切除子宫而较年轻者 根治性手术：去势、全子宫双附件及病灶 缓解疼痛的手术： 宫骶神经切除（LUNA） 骶前神经离断（PSN） 联合治疗：“三阶段疗法”,-,防止经血逆流 OC 防止医源性内膜种植,预防,凡进入宫腔的腹部手术和经阴道分娩的会阴切开术，在缝合切口前，应用生理盐水冲洗切口，以免发生瘢痕子宫内膜异位症。 施行人工流产电吸引术时，在吸管出宫颈前，应停止踩动吸引器，以使宫腔压力逐渐回升，避免吸管出宫颈时，在宫腔压力骤变的瞬间，将宫内膜碎片挤入输卵管和盆腔。 输卵管通液或通气试验，及子宫输卵管碘油造影等，均应在月经干净后2-7天内进行，以免手术中将月经期脱落的子宫内膜碎片送至盆腔,-,子宫腺肌病,Adanomyosis,-,Pathogenesis,遗传、发育 损伤、宫腔压力升高 性激素 免疫 相关基因 吸烟,-,Epidemiology：,5.7% - 61.5% 子宫切除标本：21 Age：4050岁 E异常 生育次数 高脂饮食,?,-,Pathology,弥漫型 大于12W者一般合并肌瘤 后壁增厚多见 不形成结节、无包膜 肌束间腔隙：出血或半透明海绵区 局限型 形成结节、无包膜 可突入宫腔或位于宫角 肌束间腔隙，可形成大囊腔 可发生于肌瘤内,-,年龄 妊娠分娩、宫腔操作史 家族史,临床表现： 35无症状 继发性痛经、进行性加重 压力、肌痉挛 PG 常合并月经过多或月经紊乱 面积大？充血？ 子宫增大，多小于12W，硬 出血、纤维化,诊 断,-,辅助检查：超声,诊断准确率2584，弥漫型准确率高 与肌瘤比较：缺损边界、腔隙 典型声像图： 子宫均匀增大呈球形 肌层内多发散在小囊样低回声反射 局限型：宫壁包块与肌层边界不清 子宫大小周期性变化,-,辅助检查：超声,过氧化氢溶液作显示剂： 常规B超 宫腔注入过氧化氢溶液35 ml 宫腔分支状或宫壁斑点状强回声（微氧泡） 阳性率81%98%，可有效鉴别肌瘤,-,MRI 边界不清、病灶内有圆点信号、特征性囊性改变、宫壁毛糙 诊断准确率8894 国外：术前诊断惟一非创伤性方法 CT 边界不清、斑点或斑片状强化区 诊断准确率8086,辅助检查：MRI、CT,-,治疗：药物治疗,来源于基底层对性激素反应差 症状与月经关系密切、绝经后消失 病灶存在ER、PR、AR，且高于原位 体外培养：原位、病灶对性激素 有同步反应 痛经与局部PG有关,仍是性激素依赖性疾病，可使用降低雌激素的药物,可使用抗PG药物缓解症状,-,药物治疗：GnRHa,缩小病灶，避免手术，改善受孕率 缩小子宫，减少盆腔充血， 降低盆腔粘连分解术手术难度 伴不育患者最有效药物,仅可使用6个月 未见 AddBack 治疗报道,-,药物治疗：Danazol,口服疗效不佳 PR Takebayashi：宫颈注射 Igarashi：IUD 介入,（）GnE 类雄激素（）E 局部不抑制排卵 （）芳香化酶、雌酮硫酸酯酶 内膜萎缩 局部免疫反应,-,药物治疗：孕激素,口服无效 合并肌瘤者慎用 左旋炔诺酮（LNG）IUD 20g/d d7 经量减少 直接作用 蜕膜化，内膜萎缩,-,治疗：手术,根治术：卵巢？腹腔镜？经阴道？ 挖出术 电消融、电灼 内膜去除术 栓塞术 保守治疗后30需再手术,-,后面内容直接删除就行 资料