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精选资料 关于城镇医疗保障制度的调查报告前言：温家宝总理去年月日主持召开国务院常务会议，审议并原则通过了劳动和社会保障事业发展第十一个五年规划纲要。指出做好劳动和社会保障工作，是政府的重要职责，并强调要完善城镇居民医疗保障制度，逐步扩大覆盖面。这对我们医保战线的同志来说，是一项重大的挑战，更是一种强大的精神动力和历史责任。如何才能认真做好这项牵涉亿万民众的“系统工程”、关系百姓利益的“民心工程”、事关群众疾苦的“爱心工程”，是摆在广大医保同仁面前的重大课题。同时为了更好地了解我国现行的城镇医疗保障制度实施的情况，应学校教学任务要求，我特走进广东河源市人民医院，就目前我国城镇医疗保障制度的实施情况与相关人员进行交流。通过此次调查，了解的基本情况以及存在的问题和困难。一、调查对象与方法一 调查对象( 1 ) 河源市人民医院的一些员工以及病人（ 2 ）当地的居民二 调查方法（ 1 ）以访谈为主配合调查为辅的形式，加以与一些医护人员、病患者的交流结合。（ 2 ）文献检索（党和政府的相关改革措施文件、学者研究成果等）（数据库、网络资源、纸介资源）二、调查内容基本内容广东河源市人民医院是广东规模还不错的一所家医院，以治疗艾滋病、结核病、肝病以及帮人纠正牙齿为主，建院有50年历史，医院占地面积9.33公顷，建筑面积6.55公顷，业务用房3.46公顷。2011年7月在职职工676名，其中：专业技术人员481名，高级职称41名，中级职称210名；编制病床360张，设艾滋病科（2个病区）、结核病科（4个病区）、传染科肝炎病区（2个病区）、外科、内科儿科、妇产科、麻醉科、重症医学科等12个临床科室，设社区卫生服务中心1个，社区卫生服务站1个。设有检验科、放射科、药剂科、功能检查科、血液净化科等13个医技科室。医院占地11万多平方米，院内绿树成荫，空气清新，是患者看病就医的理想场所。城镇居民医疗保险：城镇居民医疗保险是以没有参加城镇职工医疗保险的城镇未成年人和没有工作的居民为主要参保对象的医疗保险制度。它是继城镇职工基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度推行后，党中央、国务院进一步解决广大人民群众医疗保障问题，不断完善医疗保障制度的重大举措。它主要是对城镇非从业居民医疗保险做了制度安排。这一制度的出现在中国社会保险制度改革的历程中具有重大意义，指明了中国社会保险制度改革的方向。城镇居民医疗保险的建立：1998年我国开始建立城镇职工基本医疗保险制度，为实现基本建立覆盖城乡全 城镇居民医疗保险体居民的医疗保障体系的目标，国务院决定，从2007年起开展城镇居民基本医疗保险试点。 2007年在有条件的省份选择2至3个城市启动试点，2008年扩大试点，争取2009年试点城市达到80%以上，2010年在全国全面推开，逐步覆盖全体城镇非从业居民。基本情况城镇居民医疗保障制度，主要是通过多渠道筹集资金和政府托底的办法，为全体城镇居民提供基本医疗费用补偿，用于弥补由于疾病原因造成的经济损失的制度。建立城镇居民医疗保障制度的目的，在于通过利益的再分配保障全体城镇居民的基本医疗需求，提供基本的医疗服务和保障服务，以提高国民健康素质，为社会经济发展提供安定的社会环境。而我国，现在不仅是重视农村医疗保障制度的建设，也重视城镇医疗保障制度的建设。同时在此基础上，我们尊敬的温总理提出了正确实施城镇居民医疗保障制度四个基本点，既做到全员覆盖，公平高效，医疗保障，多元体制。据资料表明，城镇居民医疗保障体系应由三个方面组成：基本医疗保险。保障对象包括城镇从业人员乃至所有城镇居民。保障形式主要是统账结合医疗保险、住院医疗保险和大病医疗费用统筹。统账结合医疗保险就是统筹基金和个人账户相结合，在完善现行统账结合保障形式的基础上，进一步拓展和转换个人账户的功能。住院医疗保险不设个人账户，为参保人员提供住院医疗费用补偿。大病医疗费用统筹是对前两种险种的补充，重点对参保人员自负医疗费超过一定金额后进行补偿。在基本医疗保险的筹资方式上，有雇主的采取雇主和雇工双方共同缴费的方式，无雇主的以个人缴费、财政补助等方式参保。社会医疗救助。这是针对参加基本医疗保险缴费有困难的弱势人群提供的医疗保障方式，充分体现政府承担主要责任，各级财政共同筹资，对困难弱势群体提供医疗救助。补充医疗保险。主要是对特殊人群的补充保险。补充医疗保险涵盖商业医疗保险。商业医疗保险遵循自愿参保原则，包括个人投保、企业投保和互助性保险等。医疗保障资金筹集方式，可以平均工资为缴费基数，按照一定比例筹集。也可根据医疗费用发生情况测算，以绝对额的形式筹集。按平均工资水平筹集的优点是筹资水平每年可以随平均工资的提高而相应提高。按绝对数筹资的优点是操作简单，但要考虑随医疗费用上涨的调整机制。调查结果：一 存在问题1、医疗设备、设施陈旧老化。在这次调查中我们看到，河源市人民医院有些科室设施简陋、医疗器械破损得不到补充和改善，难以达到正常医疗保健的目标。2 医疗态度不好，以及某些科室和部门不能很好的对待病人，还有高昂的医药费，使得我们这些普通的城镇居民难以承受啊！3 城镇人口的多元化，有些看病的非常有钱，他们有能力使用最好的药物资料，而有些看病的却是来自与农村的农民工，他们无法承受那些高级高昂的药物。这也导致了有些农民工，甚至城市居民不敢到医院看病，而去寻找小诊所。4 公款乱看病，有些因为自己是公务人员，一点点小病就非常夸张的请假去医院看病，甚至还开了很多药物，因为有的报销。二 对城镇居民医疗卫生及保障建设的建议对于以上问题，温家宝总理在谈话中谈到了我们应该如何去解决把推进城镇居民医疗保险作为各级政府的重要工作内容实行城镇居民医疗保险，必须提高各级政府领导及有关部门的认识，进一步明确职责。切实认识到探索建立城镇居民医疗保障制度，根本的出发点是为了解决当前社会生活中广大城镇居民没有医疗保障、看不起病的突出矛盾，是为了满足群众最紧迫的医疗保障需要，是政府执政为民、坚持以人为本的具体体现。也是构建和谐社会，体现社会公平正义和完善医疗保险制度的题中应有之义。只有所有成员一视同仁的社会才是公平、正义的社会。我们劳动保障部门作为政府承担医疗保障的部门，责无旁贷。要把握大局，突出重点，协调相关部门，建立必要的财政支持机制，体现政府的责任，通过政府补贴，促进城镇居民医疗统筹的建立和发展；要将保障的重点放在住院和门诊大病上，保障水平要与经济发展水平和多方面的承受能力相适应，以强烈的责任感和高度的自觉性积极稳妥地推进城镇居民医疗保险工作。正确分析城镇居民结构，科学制订城镇居民医保标准城镇居民医疗保险制度是对城镇职工基本医疗保险制度的完善和补充，其制度设计、组织参保、管理服务等方面，与城镇职工基本医疗保险制度又存在着较大差别，需要具体问题具体对待。合理制订缴费标准。从实际情况看，城镇居民住院率明显高于城镇职工基本医疗保险的住院率，城镇居民住院的年龄结构也有一定的规律。所以，在制定具体的缴费标准时，要充分考虑到不同年龄段的住院情况、城镇居民人员结构比例分布情况，缴费标准不宜“一刀切”，应在总体框架内，根据这些特点制定不同的缴费标准。力求体现权利与义务相对等，以提高政策吸引力。突出重点保证支付。对以低收入为主体的城镇居民参保群体，在待遇支付上要采取分段累加支付的办法，细划报销比例，拉大报销比例差距，按照支付的费用越高报销比例越大的方法，梯次递增，突出保障重点。保障重点要考虑到元以上医疗费的参保对象上。元以下的医疗费大部分家庭有能力承担，可以按较小的比例报销。面对城镇人口的复杂性，建立相互融通衔接的医保架构医疗保险制度扩大到城镇居民后，已参加农村合作医疗的农民，进城务工后身份发生了变化，成为城镇居民医疗保险的保障对象，作为个人应如何在这两种制度之间做出选择；参保患者既参加城镇居民医疗保险又参加了商业保险，患病后待遇如何支付，这些都是我们工作中面临的需要解决的问题。要确立“以人为本、为民服务”的理念，突破行业和领域的范畴，统一到方便参保患者看病就医的具体行动中去，把医疗保障制度建设在一个平台上做大做强。目前，我国医疗保障制度的实践是，劳动保障部门开展的城镇职工基本医疗保险、卫生部门开展的农村合作医疗、民政部门开展的医疗救助、企业和一些学校开展的公费医疗和医疗保险等，都是社会医疗保障制度的组成部分。覆盖面包括了城镇职工、城镇居民、农民、低保人员、学生等，这些制度和政策的存在为不同群体就医用药提供了政策支持和制度保障。但这些制度和政策缺乏必要的融合和衔接，在运行过程中出现了“空当”和交叉。比如，因人员身份限定过于清晰，应保障的对象不在制度覆盖范围之内；一种制度能够救助或保障的出现了重复保障。为妥善解决这些问题，建立一个公平、合理、有序的社会医疗保障制度体系，政府应着眼于灵活运行这些保障手段和措施，注重制度之间协调、融合与嫁接，使之形成一个完整的医疗保障体系。城镇居民医疗保险的保障重点是城镇低收入群体，这部分人员包括农民工、学生、灵活就业人员等流动性比较大的群体。如果城镇居民医疗保险仅局限于属地管理、属地就医的保障模式，会直接影响和限制这部分群体参保。针对这一问题，可打破行政区域界限，按照不同群体工作流动的规律，一个统筹地区可与多个统筹地区建立异地就医协作机制，简化转外就医手续，跟踪服务、伴随保障。如农民工的工作具有一定季节性，而且通常是以公司或居住地为单位整体流动，如果已参保的农民工在一个城市工作一段时间后，下一季节流动到另一城市工作，为了保持参保的连续性和待遇支付的及时性，可在另一城市指定一家定点医疗服务机构，便于农民工就医。这种区域协作就医机制，可以在两个城市间、一定范围的地理区域内、人员流量相对较大的经济圈开展，使服务更灵活、就医更便捷。商业医疗保险是社会医疗保障制度的补充，为社会医疗保险制度的完善和发展提供了参照，它在大病保险和学生保险方面具有一定优势，值得学习和借鉴。学生既是城镇居民医疗保险的参保主体，也是商业保险运作的利益空间。如果这两种制度同时面对这同一群体，进行利益分割，不仅不利于这两种制度的良性发展，而且也为参保主体的选择带来一定困难。在这一问题的处理上，应本着合作互利的原则进行引导和宣传，在一定范围内，使这两种制度成为互为补充的整体。统筹地区在城镇居民医疗保险制度设计时，要充分考虑到这种市场现实，针对不同情况做出相应的制度安排。比如，对已参加商业保险的学生，可以通过待遇补充的方法，制定商业保险保障范围之外待遇标准，使两种制度保障一个群体；对没有参加商业保险的学生，根据参保主体的需求，并借鉴商业保险运营方式，并与之合作，使保障方式更完善，更具有针对性。要坚持“以人为本”理念，建设“和谐医保”。各经办机构和监管部门，在实施业务经办和管理服务过程中，要坚持以人为本，从参保患者的切身利益出发，充分考虑参保患者所需，努力提高服务水平，为参保患者营造和谐有效的就医环境。逐步形成以基本医疗保险为主体，以大病统筹、单位补充、个人商业医疗保险为补充，把困难人群医疗救助和新农村合作医疗与医疗保险相衔接的多层次医疗保障体系，不断扩大医疗保障的覆盖人群，进一步完善全民医疗保障体系，为构建社会主义和谐社会作出应有贡献。充分发挥城镇社区功能，建立价廉效高的就医方式实施城镇居民医疗保险，首先要充分发挥社区卫生医疗机构的内在潜能。要扩大社区卫生医疗机构医疗保险定点的覆盖范围。在硬件环境、软件设施、人员素质符合标准的基础上，积极扩大社区医疗机构定点范围，将社区定点医疗机构作为医疗保险工作向基层延伸的平台，方便参保患者就医，提高管理服务的针对性。有条件的可在基本医疗保险的基础上，对费用支出做出最高限价，在保障基本医疗需求的同时，最大限度地减轻医疗保险基金和个人负担。其次要建立社区定点医疗机构与上级定点医疗机构就医“互转”制度。按照“小病进社区、大病进医院”的基本想法，建立社区定点医疗机构与省、市、县（区）三级定点医疗机构就医转诊制度。社区定点医疗机构可与省、市、县（区）三个级别的定点医疗机构建立转诊就医协议，明确不同级别定点医疗机构向上或向下转诊的操作方法和流程，对费用结算、治疗方法、管理服务等具体问题进行明确，保证病人的合法权益和合理要求。参保人员要在指定的社区医疗机构建立健康档案，就医时社区定点医疗机构依据参保患者的病情，提出就医建议，参保患者可在指定的同级别医院中选定一家就医。在医疗待遇的支付上，要扩大门诊慢性病的范围。岁以上和岁以下各占，岁以上这个年龄段是慢性病的高发期。所以，从方便参保患者就医的角度考虑，要将慢性病纳入门诊，并根据当地慢性病发病率，适度扩大慢性病门诊就医种类。参保患者慢性病应尽量到社区定点医疗机构就医，社区定点医疗机构要为慢性病患者建立就医档案，有条件的定点社区卫生医疗机构可开办家庭病房，使医疗保险管理向家庭延伸，让参保患者满意，体现制度的优越性。要按病种付费。按病种付费是医疗保险基金结算的一种方式，这种方式更适用于基本医疗服务保障。医疗保险管理中心可按病种确定不同级别的医院付费标准，级别越高的医疗收费标准应越高，尽量拉大不同级别医院的收费标准，明确自费数额，定期向参保患者公布，鼓励和引导参保患者到基层定点医疗机构就医。 三 调查总结通过本次与河源市人民医院