课件：电子胎心监护解读新进展.ppt

电子胎心监护 解读新进展,Electronic fetal heart rate monitoring（EFM）,前言,EFM已经普遍应用，经过30余年的临床观察带给我们许多值得探讨的问题 支持者：可降低新生儿病率和死亡率 反对者：剖宫产率大幅度的增加,临床上怎么判断？,目的 正确解读EFM图形 明确后续处理规范 指导产科医生及助产士合理使用,本讲内容,一,二,三,四,胎心监护发展历史 胎心率曲线的解读 新指南的解读 病例讨论,胎 心 监 护 发 展 历 史,胎心监护技术的发展 图形解读的发展 指南体系的修订,胎心监护技术的发展,现代产科有文献记载,1821年开始胎心音听诊 1822年 Lejumeau JA、de Kergaradec V.首创听筒听FHR 判断 ：存活、死亡、胎位、多胎 1833年 Depaul描述胎儿心动过缓生理学，它可导致宫内窘迫及死亡,1906年： Cremer首先生产了胎儿心电图（ECG） 记录仪：利用母体腹部探头获得胎儿 ECG，直至1960S中期 1950S末和1960S早期：世界范围内许多研究 者发明了直接将电极放置于胎儿头皮 （开大的宫口）记录胎儿ECG 1969年：FHRM制造成功 1971-1972年：举行国际FHRM研讨会，统一 术语、标准,胎心监护技术的发展,图形解读的发展,1958年：美国华裔科学家Edward Hon发明了连续胎心率(FHR)描记的技术，并总结出了3种主要的减速类型早期减速、变异减速和晚期减速。 1966年：Caldeyro Bareia首次提出了FHR的基线变异类型，并提出了长变异和短变异的概念。 同年：Hammaeher首次提出了晚期胎心减速的发生与新生儿Apgar低评分及死产的发生显著性相关。 1969年：Hammaeher进一步提出FHR的加速是胎儿状况良好的提示，以及FHR基线变异性与胎儿窘迫有关,指南体系发展,1980年：FIGO首次发布了关于胎心监护的相关指南 1997年：美国国家儿童健康和人类发展研究院(NICHD)组织了专家团队对胎心监护图形的解读制订了标准 2008年：NICHD、美国妇产科学会(ACOG)及美国母胎医学学会进一步修订并发布。 2009年：美国家庭医生协会在其产科高级生命支持体系(ALSO)中提出胎心监护的DR C BRA V A D O综合解读方法。 2010年10月：ACOG更是依据这一指南发布了产时胎儿心率监护的临床处理指南。,定义： 用一种仪器（胎心监护仪）连续观察并记录胎心率（fetal heart rate,FHR）的动态变化所组成的曲线图，通过曲线图来了解胎心与胎动及宫缩之间的关系，以估计胎儿宫内安危情况的临床处置。,胎 心 监 护,胎 心 监 护 仪 装 置,超声波传送器 压力传送器,走纸速度3cm/min,无宫缩的时候宫压调零,内监护,胎 心 率 曲 线,预测 胎儿宫内的安危,判断FHR曲线目的,Baseline FHR 1、定义：10分钟内FHR的平均值，无周期 性变化or两次宫缩间、两次胎 动间，亦称胎心率基线（BFHR） 新指南： 10分钟内除外胎心周期性或一过性变化及显著变异的平均FHR水平，至少观察2分钟。 2、分类：胎心率过速 胎心率过缓,胎 心 基 线 率,1,3.FHR过速的临床意义： 单独存在 胎儿的预后良好， 合并有FHR基线变异较差和(或)周期性减速，提示胎儿存在较严重的酸中毒 （1）孕期FHR过速：大多无重要意义 未成熟儿：迷走N差 腹部触诊：一般持时短 母体发热 母体使用阿托品类药物 母体贫血,胎 心 基 线 率,（2）分娩期FHR过速：窘迫信号，寻找病因，需重视！ 窘迫： 药物：包括哮喘类药物、兴奋剂等 感染：如绒毛膜炎、母体感染发热等 贫血：急性出血如早剥、先兆子宫破裂等 仰卧位低血压 胎儿心脏传导因素,胎 心 基 线 率,轻度: 160 - 180 bpm 中度: 180 - 200 bpm 重度: 200 bpm,4、FHR过缓的临床意义： （1）孕期FHR过缓：偶见 100-110bpm 一般无不良后果 100bpm考虑先心病，心脏传导异常，重度低氧血症 （2）分娩期FHR过缓 （尤其在二产程，轻度下降不伴减速、变异，一般无危险） 窘迫 麻醉及药物 母体低温 先心病 胎头下降过快,胎 心 基 线 率,轻度: 100 - 110 bpm 重度: 100 bpm 可能的原因：先天性心脏病、心脏传导异常, 重度低氧血症,Baseline FHR Variability 1、定义：1分钟or更多时间基线率的起伏数。 起伏形状似正弦波，但幅度和频率不规则。 此正弦波与规则幅度和频率的正弦波不同。 2、原因： 胎儿交感与副交感神经相互拮抗，控制心率； 每次心跳（from beat to beat）间时间不等， 即瞬间胎心率有变化； 所以记录曲线是不规则的（Irregularity） 若每次心跳间时间相同，则呈现光滑曲线。,2,胎 心 基 线 率 变 异,3、分类：短变异长变异 （1）短变异：（Short Term Variability,STV; beat to leat Variability） 每次心搏间的振幅差异，肉眼无法观测到，需通过计算机或胎儿心电图才获取（通过计算机计算有效的1min内相邻的1/16min(3.75s)之间胎心率的差异来反映胎心率变异情况，以ms为单位） 4.0ms 异常 （Dawes等） 短变异过小或消失提示中枢兴奋性降低或消失。,胎 心 基 线 率 变 异,（2）长变异（Long Term Variability，LTV）： 胎心率基线上肉眼可见的上下摆动的波 波=振幅+周期数 振幅（amplitude）：上下摆动之波的高度（bpm） 周期数（Cycles perminute）：1分钟内肉眼可见的波动数（cpm）,胎 心 基 线 率 变 异,振幅分类,Edward Hon 标准： 无变异性 0-2bpm 极小变异 3-5bpm 一般变异 6-10bpm 中等变异 11-25bpm 显著变异 25bpm 判 断 ： 正常 6-25bpm 基线变异性减少25bpm,振幅分类,0型(振幅25 bpm) 0I小型为由I小型转变为O型或0型转变为I小型持续10 min以上 I小型I型为I小型转变为I型或I型转变为I小型持续10min以上 判断： I小I型、I型、型为基线变异正常 0型、0I型、型为基线变异异常,振幅分类,静止型：5bpm 胎心率近似平直的一条线 狭窄型： 6-10bpm 胎儿在安静状态下，变化 较小 波浪型：11-25bpm 突变型：25bpm 振幅变化非常大，一般在25-30bpm，多发生与分娩时脐带因素造成的急性胎儿窘迫,周期分类,即变异频率，一分钟内胎心率波动的次数 Hammacher标准： 不活跃 2cpm 中 等 2-6cpm 正 常 6cpm,新指南,FHR基线变异分为4型： 消失型：缺乏变异 小变异： 25 bpm 取消了长变异与短变异的概念区别,4、基线变异减少或消失的临床意义： 主要是缺氧中枢神经损害（也有心肌缺氧致） 其 它：早产（32W，胎儿发育不成熟) 镇静、麻药、MgSO4、副交感神经 阻断剂（东莨菪碱、阿托品等） 胎儿睡眠及心动过速,胎 心 基 线 率 变 异,孕期细变异减少或消失：只要有加速的存在，可以继续观察的，如长时间没有加速出现，可以声刺激、推动胎儿或 反复翻身唤醒胎儿，并延长监护时间 ，排除胎 儿 睡 眠 周 期。 产程中细变异减少或消失： 必然伴随着其他图形的出现，LD的出现是胎儿早期缺氧的表现 细变异消失+连续迟发减速=剖宫产 普 遍：细变异消失24-48h无治疗死亡,胎 心 基 线 率 变 异,亦称FHR一过性变化 判断胎儿安危的重要指标 定义：宫缩、胎动、刺激等出现 FHR加快或减慢的变化。 （相对“细变异”要“粗”）,FHR的周期性变化,3,加速（Acceleration)： 周期性加速（Periodic acceleration） 非周期性加速（Nor-periodic acceleration) 减速（Deceleration）： 早期减速（Early deceleration, ED) 晚期减速（Late deceleration,LD) 变异减速（Variable deceleration,VD) 延长减速（PD）,粗变异分类,1、加速Acceleration,FHR基线增加15bpm，持续15秒以上， 2分钟 延长加速：加速时间持续 2分钟， 10分钟 心动过速：加速时间持续 10分钟 周期性加速：伴随宫缩而发生的加速 非周期性加速：伴随胎动、内诊or腹部 触诊等刺激而发生的加速,增加15 bpm 胎动或刺激后出现的加速是评估胎儿情况是否良好的方法,2、减速Deceleration,主要指伴随宫缩而出现的短暂性FHR减慢 （1）早期减速 定义： 宫缩开始胎心即变慢，FHR曲线下降与宫缩曲线上升同时发生，FHR曲线的最低点与宫缩曲线顶点相一致，若最低点落后于顶点，其时间差大多小于15秒。,早减速与宫缩同时发生：通常是良性的，与胎头受压有关,（1）早期减速ED,原因： 胎儿头部受压（宫缩、宫颈、骨盆） 颅内压暂时上升 脑血流量下降局部缺氧 迷走N刺激 FHR下降 临床意义： 见于头先露，且已破水 常出现在宫口开大6cm左右 一般对胎儿无害 若渐加重，下降幅度50-80bpm或频 发于产程早期考虑窘迫,（2）晚期减速LD,定义： FHR减慢发生在宫缩末期（晚），宫缩又要开始时减慢之FHR可能尚未恢复（晚），延滞时间与恢复时间大多30秒。 原因： （胎盘功能不正常）宫缩强、低血压、早剥 子宫血流骤减 缺氧 迷走N刺激FHR下降 （胎盘功能不正常）妊高征、过期、IUGR、严重心血管病 胎儿慢性缺氧 心肌缺氧FHR下降,（2）晚期减速LD,临床意义： 原因是缺氧致迷走N亢进和/或对心肌的抑制所致 判断：结合宫缩强弱、产程进展 宫缩正常+LD频发+产程早期严重 宫缩正常+LD频发+基线过缓严重 宫缩正常+LD频发+变异消失严重 宫缩正常+LD偶发+宫口开大无大害,在宫缩发生后开始，最低点出现在宫缩高峰之后，在宫缩结束后回复到基线,（3）变异减速,定 义：FHR减速的时间与宫缩无一定关 系，减速曲线呈锯齿状，可减速至 50-60bpm 特 点：减速程度、时间、幅度不等 减速前后常伴一过性FHR加速 FHR曲线常为“U”型，每次图形可不同,（3）变异减速VD,原 因：主要是脐带受压引起 属三种减速中最危险一种、常见 临床意义：分娩中有50%出现、多为短暂、可矫治，无效 发生率30%有意义 发生率75%窘迫,160,60,40,0,可变减速形态不一，与宫缩之间的关系不定，可能会有“肩”部征。,“肩”部征,60,80,100,120,180,140,80,（4）延长减速PD,定 义：FHR减慢至少15bpm，持时2分钟，但不超过10分钟。 若持续10分钟，心动过缓 原 因：严重变异减速、晚减发展 脐带脱垂 强直性宫缩 药物（麻、MgSO4等） 胎头下降过速、阴道检查等 临床意义：严重变异减速、晚减发展 严重 一过性 良好 时间久 脐带因素多见 立即终止,3、正弦波图形,定义：波形连续、反复出现，圆滑一致、短变异消失，振幅小者5-15bpm，振幅大者30-50bpm， 同期变异比较一致，持时10分钟以上 新指南： 增加了正弦波型曲线的描述 即指FHR基线呈平滑正弦波摆动 其频率固定为25min 持续时间20分钟。,2019/8/20,54,可编辑,FIGURE 6.36. Intrapartum sinusoidal fetal heart rate (FHR) pattern. There are also moderate variable decelerations present. (From Klavin M, et al.: Clinical concepts of FHR monitoring. Hewlett-Packard Co., Boston, 1977:106),正弦波图形,原因： 主要是胎儿慢性缺氧 少见 Rh血型不合、 贫血、胎儿水肿 过期妊娠、妊高症、 糖尿病、无脑儿 注意： 应有其它缺氧图形出现，如LD、重VD等,新指南解读方法,DR C BRA V A D O综合解读方法 DR: Determine Risk 风险分析 C :Contraction 宫缩 BRA:Baseline Rate 基线心率 V:Variability 变异性 A:Accelerations 加速 D:Decelerations 减速 O:Overall Assessment 总体评估,DR Determine Risk（风险确定）,产前的危险因素 产中的危险因素 胎儿储备 产程进展,C = Contraction (宫缩),外监护是不能明确了解宫缩强度的，需要通过内监护才可以 外监护只能评估宫缩的频率和规律性 对宫缩要进行检查评定，医生用手去感觉产妇的宫缩强度、持续时间、间隔时间等,O = Overall Assessment (全面评估),评估胎儿情况 可靠（I类） 可疑（II类） 不可靠（III类） 处理计划 根据临床情况 包括进一步监护的方案,I类(不提示胎儿酸中毒表现的监护图形),FHR基线：110160 bpm FHR变异：中等 晚期或变异减速：无 早期减速：可存在 FHR加速：存在,类,较明确反映胎儿酸中毒存在的监护图形，提示需要进一步处理 基线变异消失伴以下几点之一 周期性晚期减速 周期性变异减速 FHR过缓 正弦波图形,类(介于I类和类之间的所有监护图形),FHR基线 胎心率过速 不伴随有胎心变异消失的胎心率过缓 FHR基线变异 变异减少 变异增多 不伴随有周期性减速的变异消失情况 FHR加速：刺激胎儿后缺乏有效的加速 周期性或偶发的减速 周期性变异减速伴随有中等或减少的基线变异 延长减速超过2分钟短于10分钟 周期性的晚期减速伴有中等的基线变异 变异减速后出现一些特定的图形，如单双肩征、减速后加速、FHR恢复缓慢等,临床处理指导（1）,I类图形为正常胎监 I类图形预示胎儿正常的酸碱状态 I类图形只需常规处理，不需要特殊的干预,临床处理指导（3）,III类图形是异常的 III类图形预示着异常的胎儿酸碱状态 III类图形需及时的评估，并根据临床情况采取措施迅速改善这种异常的图形 母体供氧 停止刺激 纠正母体的低血压 持续密切的监测 加速产程进展 做好产钳助产或急诊剖宫产手术的准备,临床处理指导（2）,II类图形是不确定的 II类图形并不能预示异常的胎儿酸碱状态，不过目前没有充分的证据将其划归到I类或III类 II类图形需评估，并继续监测后再评估，同时要综合考虑临床的其他因素,产时电子胎心监护规范化解读的 3 个原则,1所有减速（包括变异、晚期、延长减速）都反映氧从环境到胎儿的 1 个或多个环节被中断。例如，氧通路中的脐带受压可以出现变异减速，宫缩时胎盘灌注不足可以引起晚期减速，氧通路中任何 1 个环节被打断都可以导致延长减速。,产时电子胎心监护规范化解读的 3 个原则,2胎心监护图形的正常变异和（或）加速能够可靠预测胎儿的正常血氧状态。,产时电子胎心监护规范化解读的 3 个原则,3在没有明显酸中毒的前提下，单纯的产时急性缺氧不会导致神经系统损伤（脑瘫）。 1999 年和 2003 年，国际脑瘫工作组 (International Cerebral Palsy Task Force)、ACOG、美国儿科学会发表了共识 (且被 20 个国际组织认可)：明显的胎儿酸中毒（脐动脉血气 pH7.0、碱剩余12 mmol/L）是诊断产时急性缺氧性神经系统损伤所致新生儿脑瘫的前提,电子胎心监护解读需要注意的 3 个问题,l晚期减速的复杂性：临床中常过多地强调晚期减速的严重性，而忽视了胎心监护图形的其他特点。近年的研究表明，引起晚期减速的机制包括胎儿心肌缺氧和迷走神经反射；前者引起的晚期减速常提示胎儿重度缺氧，后者引起的晚期减速，胎儿出现神经系统损伤及不良预后的风险较低。,电子胎心监护解读需要注意的 3 个问题,2变异的价值：尽管欧洲的产科学家已确认胎心率变异对胎儿结局的预测价值高于减速，但这个观念却很少应用到临床实践中，从而导致了出现减速后不恰当的产科干预。,电子胎心监护解读需要注意的 3 个问题,3胎心监护是动态变化的过程：胎儿从正常状态到缺氧再到出现神经系统损伤甚至死亡是 1 个进行式的过程。晚期减速并不等同于胎儿低氧血症，一旦出现晚期减速需要立即分娩的观念也已经改变。在一些病例中，胎心率的减速是可以改变或消失的。,间歇或反复性变异减速如何评估和处理,间歇性变异减速是指 20 min 观察时间内 50% 的宫缩伴发变异减速，是产程中最常见的胎心率异常，不需处理，与胎儿的正常结局相关。,间歇或反复性变异减速如何评估和处理,反复性变异减速是指 20 min 观察时间内50% 的宫缩伴发变异减速，其评估包括减速的频率、深度、持续时间、宫缩类型和监护图形的其他特征（如基线变异）等方面。在反复性变异减速中，减速的深度和持续时间的增加对胎儿酸中毒具有预测价值。,反复性晚期减速如何评估和处理,反复性晚期减速是指 20 min 观察时间内50% 的宫缩伴发晚期减速，反映了一过性或慢性胎儿-母体胎盘界面氧交换障碍。常见原因包括母体低血压（如硬膜外阻滞麻醉后）、宫缩过频、母体缺氧。,反复性晚期减速如何评估和处理,处理包括：提高子宫胎盘血液供应（见表 1）、评估是否存在宫缩过频。鉴于反复性晚期减速预测胎儿酸中毒及神经系统损伤的假阳性率高，是否存在正常变异或加速对评估的正确性十分重要。若实施宫内复苏后反复性晚期减速持续存在，且变异减少、无加速，应考虑胎儿酸中毒可能性大，需立即结束分娩。,胎儿心动过速如何评估和处理,胎儿心动过速是指胎心率基线 160 次 /mln，持续10 min。常见原因包括：感染（如绒毛膜炎、其他母体感染等）、药物（如特布他林、可卡因等）、母体疾病（如甲状腺功能亢进）、产科因素（如胎盘早剥）、胎儿快速性心律失常（胎心率 200 次）等。,胎儿心动过速如何评估和处理,除非合并微小变异、变异缺失和（或）反复性减速，单独的胎儿心动过速对胎儿缺氧和酸中毒的预测价值很低。处理主要是病因治疗，并注意评估胎心监护图形的其他特征，特别是基线变异。,延长减速及胎儿心动过缓如何评估和处理,延长减速是指明显低于基线的胎心率下降，减速15 次 /min，从开始到恢复基线持续2 min 但 10 min，如果减速超过 10 min，是基线改变。胎儿心动过缓是指胎心率基线 110 次 /min 且持续10 min。临床工作中，往往在确定是延长减速或是胎儿心动过缓之前就需要干预，所以对这两种图形的处理是相似的,延长减速及胎儿心动过缓如何评估和处理,首先评估可能的原因：母体低血压、脐带受压或脱垂、胎头下降过快、宫缩过频、胎盘早剥、先兆子宫破裂、子宫破裂等。以上因素引起的胎儿心动过缓及延长减速通常在分娩时出现，但在极罕见情况下，胎儿心动过缓及延长减速是由胎儿先天性心脏病或心肌传导异常所致，常在孕中期就出现。,延长减速及胎儿心动过缓如何评估和处理,处理主要是对因治疗，特别是注意评估基线的变异情况。如果胎儿心动过缓长时间合并基线微小变异或变异缺失，或延长减速不改善，则需尽快结束分娩。,微小变异如何评估和处理,微小变异是指每分钟胎心率自波峰到波谷的振幅改变5 次 /min。生理情况下，胎心率基线变异与胎儿睡眠节律有关，正常变异和微小变异往往交替出现。胎儿睡眠周期通常为 20 min，可持续到 60 min，对于胎儿睡眠周期引起的微小变异可期待并继续观察。,微小变异如何评估和处理,引起病理性微小变异的因素包括母体药物因素及胎儿酸中毒。 母亲服用阿片类药物可以引起微小变异，停药 1-2 h 后通常可恢复正常。,微小变异如何评估和处理,如果考虑微小变异与胎儿缺氧有关，应改变体位、吸氧、静脉输液，同时可采用其他方法（如声震刺激和胎儿头皮血取样）来进一步评估。如果微小变异且缺少加速的监护图形持续无改善，对胎儿重酸中毒的预测意义极高，必要时需立即结束分娩。,总结,在各种类监护图形中，存在胎心加速（包括自发加速及声震刺激引起的加速）或正常变异，对于胎儿正常酸碱平衡的预测价值很高，这对于指导临床十预非常重要。,对产时FHR监测图形的进一步解释, 在变异降低的时候，如有反复出现的加速，应该认为是可靠的。 单一的标准的早期减速较少见，通常是良性的，因此没有很特别的意义。 在产时发生的减速很多时候可能是变异减速。,不可靠胎心率的处理,改变监护的方法 再评价产妇的生命体征 检查宫颈扩张程度及有无脐带脱垂 停止催产素的输入（如果在使用的话） 声刺激或头皮刺激 头皮取血检查 改变产妇的体位，给氧，静脉补液 宫缩抑制药物 羊膜腔内输液 准备尽快分娩,头皮血pH测定的替代,两种方法 胎儿声刺激 头皮刺激 如果加速，pH7.25 如果没有加速，解释的资料较少,羊膜腔内输液的技术,检查宫颈（扩张，脱垂？） 签署知情同意书 放置宫内压导管和胎心螺旋电极 通过暖血器输入NS或林格液 开始时液量：250500ml 维持速度：5060ml/hr,羊膜腔内输液的设备,此技术较为简单、安全、有效,个体差异大,对于EFM结果的判读存在极大的个体 差异。在既往的一个研究中，4名产科专家对50个EFM图纸进行判读，他们仅对其中的22%图纸做出了一致的结果判定，2个月后，他们再次对相同的图纸进行判读，结果和他们2个月之前的判读结果出现了21%的差异。对于正常EFM图纸，判读的结果更容易得出一致的结果。,总结,综上所述，电子胎心监护最大的优势在于其对预测胎儿正常酸碱平衡有极高的灵敏度；最大的缺陷在于其对胎儿酸中毒和神