课件：妇产妊高征.ppt

妊娠期高血压疾病 Hypertensive disorder complicating pregnancy,定义,是妊娠期特有的疾病。多数病例在妊娠期间出现一过性高血压、蛋白尿等症状，在分娩后即随之消失。该病严重影响母婴健康，是孕产妇和围生儿病率及死亡率的主要原因。我国发病率9.4%-10.4%。,妊娠中毒症 妊娠期高血压综合征 妊娠期高血压疾病,高危因素,(1）初孕妇、孕妇年龄小于18岁或大于40岁 （2）多胎妊娠； （3）有妊娠期高血压病史及家族史； （4）营养不良，如贫血、低蛋白血症； （5）有慢性高血压、慢性肾炎、糖尿病等病史的孕妇、家族中有高血压史； （6）低社会经济状况。,（1）免疫机制 ：对胎盘的免疫屏障作用目前研究有以下几方面： 患者同种异体抗原超负荷，不利于胎盘血管的发育。 夫妻间组织相容性抗原母体产生的特殊免疫抗体即“封闭抗体”不足； 蜕膜细胞对NK细胞抑制作用减弱，巨噬细胞激活释放细胞因子等使毛细血管高凝状态及通透性增高； 患者夫妇、母婴HLA-DR4出现频率高于正常孕妇。,病因,病因,（2） 异常滋养层细胞侵入子宫肌层： 子痫前期患者胎盘有不完整的滋养层细胞侵入子宫动脉-血管内皮损伤-子宫螺旋动脉粥样硬化-胎盘血流量灌注不足-症状,病因,（3）血管内皮细胞受损： 细胞毒性物质和炎性介质等可引起血管内皮损伤。从而使血管内皮源性舒张因子、一氧化氮、PGI2(舒张因子前列环素)减少，而血管内皮收缩因子血栓素A2 产生增加，使收缩因子和舒张因子比例失调。,病因,（4） 遗传因素： 妊娠期高血压疾病的家族多发性提示该病可能存在遗传因素。 携带血管紧张素原基因变异T235的妇女妊娠期高血压疾病发病率高。 单基因遗传可解释子痫前期的发生，多基因遗传也不排除。,病因,（5）营养缺乏： 先兆子痫的发生发展与多种营养缺乏有关如:以白蛋白减少的低蛋白血症，钙、镁、锌、硒等缺乏。本病患者血清钙浓度降低，若孕1620周给孕妇每日补钙、VitE、VitC可降低妊娠期高血压疾病的发生率。硒具有提高机体免疫力维持细胞膜完整性及避免血管壁损伤。,病因,（6）胰岛素抵抗： 近来研究发现妊娠期高血压疾病患者存在胰岛素抵抗。高胰岛素血症可致NO合成下降及脂质代谢紊乱，影响前列腺素E2的合成，外周阻力增加，血压升高。 多数学者认为以上病因大多数是互相关连的。,病生变化及对母儿影响 基本病理生理变化是全身小血管痉挛,各系统各脏器灌流减少。 可出现高血压，蛋白尿、水肿等症状，对母儿造成危害，甚至导致母儿死亡。,脑：脑出血、脑梗塞、脑水肿 头疼、视力下降、感觉迟钝、昏迷等。 肾脏：蛋白尿；肾血流量及肾小球滤过率下降 血尿酸及肌酐升高 少尿及肾衰 肝脏：肝功异常、肝包膜下血肿形成及肝破裂 心血管：心血管系统处于低排高阻状态、心肌缺血、坏死，严重时发生心衰。,病理生理变化及对母儿影响,血液：血液浓缩 红细胞比容上升 高凝血状态 内分泌及代谢：盐皮质激素及去氧皮质酮升高 钠潴留 水肿 子宫胎盘血流灌注：胎盘灌流下降、胎盘功能下降 胎儿生长受限、胎儿窘迫 胎盘早剥 母儿死亡,病理生理变化及对母儿影响,妊娠期高血压 子痫前期 轻度 重度 子痫 慢性高血压并发子痫前期 妊娠合并慢性高血压,分类及临床表现,水肿不作为妊娠期高血压疾病的诊断标准及分类依据 血压较基础血压升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作为诊断依据，须严密观察 子痫前可有不断加重的重度子痫前期，但子痫也可发生于血压升高不显著、无蛋白尿或水肿的病例。通常产前子痫占71%，产时及产后子痫占29%。,重度子痫前期的临床症状和体征,收缩压160-180mmHg,或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白5g 血清肌酐升高 少尿,24小时尿500ml 肺水肿 微血管病性溶血 血小板减少 肝功能障碍(血清转氨酶-AST 、ALT升高) 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹痛）,病史：高危因素，相应临床表现 高血压：血压持续升高140/90mmHg 尿蛋白：24h尿蛋白含量300mg或间隔6h的两次尿蛋白定性为（+） 水肿： 辅助检查 血液检查：血液分析、凝血功能 肝肾功能测定 尿液检查 眼底其它：ECG、胎盘功能、胎儿成熟度检查、脑血流图检查,诊断,预 测,1、平均动脉压测定：当MAP85mmg时表示有发生子痫前期的倾向。 2、翻身试验：孕妇左侧卧位测血压直至血压稳定后，翻身仰卧5分钟再测血压，若仰卧位舒张压较左侧卧位20mmg,提示有发生子痫前期倾向。 3、血液流变学实验：当血细胞比容0.35,全血粘度3.6，血浆粘度1.6时,提示有发生子痫前期倾向。 4、尿钙测定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血压疾病的发生,若0.04有预测子痫前期的价值。 5. 尿酸测定：,妊娠期高血压： 1.休息：充分的睡眠及左侧卧位。 2.镇静: 必要时可给予安定2.55mg,每日3次或5mg睡前口服 3.监护母儿状况:孕妇是否有头痛/视力改变/上腹不适等症状.检测体重及血压.检测胎儿发育状况和胎盘功能。 4.间断吸氧 改善脏器和胎儿的氧供。 5.饮食:充足蛋白、热量、不限盐和液体，若有全身水肿应适当限制盐的摄入 。,治疗,治疗原则:休息、镇静、解痉、降压、合理扩容、必要时利尿、密切监测母胎状况、适时终止妊娠。 1、休息 2、镇静：如地西泮、冬眠药物、苯巴比妥、吗啡等 3、解痉：首选药物为硫酸镁 用药指征：1控制子痫抽搐及预防再抽搐； （2）预防重度子痫前期发展为子痫； （3）子痫前期临产前用药预防抽搐,子痫前期,硫酸镁作用机制：,作用于血管神经肌肉连接点。 减少乙酰胆碱的释放，阻断神经肌肉的传导，肌肉松驰。 颅内血管解痉后改善脑细胞缺氧，消除脑水肿，降低颅内压。 降低中枢神经系统的兴奋性。 改善胎盘血管痉挛，提高孕妇及胎儿的氧代谢。,解痉方案,静脉滴注：硫酸镁5g+5%GS20ml静注（5min），之后以2g/h静滴维持。 肌内注射：根据血压决定是否加用硫酸镁肌内注射:5g+2%利多卡因2ml臀部肌注，每天1-2次.每日总量25-30g.,应注意的问题,膝反射存在 呼吸16次/min 尿量25ml/h或600ml/24h 10%葡萄糖酸钙10ml静注解毒准备 电解质的监测 静推必须缓慢,4.降压 目的：延长孕周或改变围生期结局 指征：1、血压160/110mmHg或舒张压 110mmHg或平均动脉压 140mmHg； 2、原发性高血压，妊娠前高血压已用降压药者 原则：1、对胎儿无毒副作用； 2、不影响心搏出量、肾血流量及子宫胎盘灌注量； 3、不致血压急剧下降或下降过低,2019/8/20,25,可编辑,降压药物,肼苯哒嗪： a受体阻断剂40mg+5%GS500ml，静滴 拉贝洛尔（柳氨苄心定）a及受体阻滞剂, 100mg+5%GS500ml，静滴 硝苯地平（心痛定）10mg，p0，tid。24h总量在60mg以内。 酚妥拉明（立其丁） a受体阻断剂.10-20mg + 5%GS 250ml滴注 硝酸甘油:直接松驰动静脉平滑肌,0.5mg/次，舌下含化或20mg+5%GS100ml 静脉滴点，血压下降后调整 硝普钠：50mg+5%GS500ml，静滴。24小时总量不超过100mg，产前应用不超过24小时，配制后即刻使用，滴注时避光。,5.扩容：仅适用于严重的低蛋白血症，贫血。 6.利尿：仅用于全身性水肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿患者 7.适时终止妊娠 子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者； 子痫前期患者孕周已超过34w； 子痫前期患者孕龄不足34w，胎盘功能减退，胎儿已成熟者； 子痫前期患者孕龄不足34w，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠； 子痫控制后2h,终止妊娠的方式： 1、引产 :第一产程：密切观察产程进展，保持产妇安静和充分休息。第二产程：阴道助产尽量缩短产程。第三产程：预防产后出血。产程中出现头痛、眼花、恶心、呕吐等立即剖宫产。 2、剖宫产 :有产科指征、引产失败、胎儿窘迫等。,对子痫处理进展 原则:以硫酸镁为核心的综合治疗,一药物治疗,镇静,安定 ： 镇静、肌松、抗惊厥、有助于子宫收缩和促宫口扩张，对胎儿新生儿影响小。对产前、产时子痫尤为适用。用法：安定10mg+25%GS10ml静推（2min）再次抽搐可重复，之后以安定40mg+ 5%GS 500ml静滴持续24h，次日20mg安定静滴24h。 冬眠药物 具有较强镇静降压.适用：产后子痫 不适用：肝功能异常、心率快（有脉率加快副作用） 吗啡 副作用为呼吸抑制，降低排尿，增加颅内压，现已基本不用,总结,单纯镇静药不能彻底控制子痫抽搐， 必须解决小动脉痉挛这一基本病变。 硫酸镁的使用,降压,经镇静及解痉后，如舒张压=110mmHg或平均动脉压=130-140mmHg需降压以防止脑血管意外。,利尿,指征：子痫抽搐时，经镇静解痉后，Hr100次/分，为降低颅内压。 20%甘露醇250ml：快速20min 速尿：20-40mg静推。胎儿娩出前利尿对胎盘循环不利，不宜反复使用，特别存在血液浓缩者更应慎重。 产后子痫无心率加快者，可用甘露醇与速尿每4-6h交替，直到脑水肿消失，患者清醒。,强心,Hr=120次/min 西地兰0.2-0.4mg+25%GS20ml缓静推，4-6h重复，24h总量可达1.2mg。 速尿 控制液体入量及速度,扩容,红细胞压积35% 尿比重l.020 全血粘度比值3.6-3.7 血浆粘度比值1.6-1.7 中心静脉压低于7cmH20 用法:低分子右旋糖酐,白蛋白或血浆, 全血,纠正酸中毒,吸氧 5%NaHCO3250ml静滴或根据血气分析及电解质情况而定 预防感染 因误吸而发生肺炎，治疗过程中应静滴抗生素预防感染,二终止妊娠,终止妊娠目的及时间,是对子痫的根本治疗 在子痫控制后2-12h，最晚不超过24h 终止妊娠前给足硫酸镁,终止妊娠的方式,破膜引产及阴道分娩：经产妇、子痫抽搐控制后病情好转、胎儿成熟、宫颈条件好。 剖宫产：病情重，阴道分娩有可能再次子痫发作、宫颈亲件不成熟、需立即终止妊娠的产科情况（胎窘、胎盘功能不良）、合并内科情况或血压过高阴道分娩可致脑血管意外、引产12h无规律宫缩、产程进展不顺利。,子痫的护理,避免一切刺激 防摔伤，加床档 置压舌板，取假牙 头低侧卧位 专人看护,预 防,建立健全三级妇幼保健网。 健康教育、宣教使孕妇自觉进行产前检查。 指导合理的饮食与休息。 补钙预防妊娠期高血压疾病。每日补钙12g可有效降低妊娠高血压疾病的发生。,要求,1、掌握妊娠高血压疾病的病理生理变化、分类、临床表现、诊断及鉴别诊断。掌握其处理。 2、熟悉妊娠高血压疾病的预防原则。 3、了解妊娠高血压疾病的病因,HELLP综合征,定义：是妊娠期高血压疾病的严重并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。 对母儿的影响 ： 1 、对孕产妇的影响 HELLP综合症孕妇可并发肺水肿、胎盘早剥、体腔积液、产后出血、DIC、肾功能衰竭、肝破裂等。 2 、对胎儿影响：胎儿生长受限，死胎、死产、早产。,临床表现,常见右上腹或上腹部疼痛、恶心、呕吐、全身不适等非特异性症状，少数有轻度黄疸.凝血功能障碍严重可出现血尿、消化道出血。 查体可发现有右上腹或上腹肌紧张,体重增加、水肿。,诊 断,1.血管内凝血 血红蛋白6090g/L，血清总胆红素20.5mol/L,血细胞比容0.015 2.肝酶升高 3.血小板减少 血小板