课件：肝硬化.ppt

肝 硬 化 Cirrhosis of Liver,一、概念：,1、病理学 （1） 弥漫性肝纤维化（fibrosis in diffuse） （2） 假小叶形成(false lobular) （3）再生结节(nodular of regeneration) 2、以肝功能损害和门脉高压症为特点，并出现多种并发症 3、年龄：3548岁以内，男：女=3.68.1,二、病因： 我国乙肝、国外酒精为主： 1、病毒性肝炎 2、酒精 3、胆汁淤积 4、循环障碍 5、毒物、药物 6、代谢障碍 7、营养障碍 8、免疫功能紊乱 9、血吸虫性 10、隐源性,三、机制：,LC演变四个方面： 1、广泛的肝细胞变性、坏死，纤维支架塌陷 （1） 变性：颗粒样、嗜酸样、气球样 （2） 坏死：自溶性 凝固性；灶状、片状、亚大块、急性肝坏死 LC：界板坏死、碎屑样坏死、桥接坏死,2、再生：肝细胞不能沿原支架再生，不规则再生 再生结节。 3、纤维组织增生：源自肝包膜（少量）、汇管区（间质），形成纤维间隔，包绕再生结节，分割现存肝小叶假小叶。,4、血液循环紊乱： （1）纤维支架塌陷血管闭塞； （2）纤维增生、假小叶形成血管扭曲、变形； （3）肝血窦的毛细血管化 sinuscapilization （4）（1）（2） 血管运行阻力升高交通支、吻合支,四、病理,（一）大体形态：早期肿大，晚期缩小、变硬；外观呈棕黄色、灰褐色，表面有大小不等的结节，切面呈岛屿状 （二）组织学上：典型的假小叶 由几个不完整的肝小叶构成，或根本无肝小叶结构，只有变性的肝细胞形成的结节，排列不规则。,（三）形态分类： （1） 小结节性1cm，多35mm； （2） 大结节性1cm，多13cm； （3） 混合性，常见。,（四）继发改变： 1、门脉压力升高后，导致广泛的侧枝低循环建立开放； 2、脾脏阻性充血，肿大； 3、胃肠黏膜淤血、水肿糜烂，PHG、PHCD； 肺脏：分流、血管活性物质、A/V比例失调肝肺综合症 （HPS）,五、临床表现,多数起病隐匿，症状轻微，潜伏35年甚至10年以上，少数因大片肝坏死，半年甚至几个月即可发展至肝硬化。,代偿期：缺乏特异性，以乏力、食欲减退为著，伴腹张、恶心、轻微腹泻，消化不良等症状，休息缓解，劳累后加重 ; 肝脏质地结实、偏硬，轻度肿大，有触痛；肝功能正常，或有活动现象； 化验HA . PC - 影像学常符合慢性肝病改变 肝穿刺示：肝纤维化,失代偿期： （一）肝功能减退： 1、全身症状：营养差、消瘦、夜盲、浮肿、精神不振； 肝病容：毛发干枯、皮肤黝黑无光；,2、消化道症状： 食欲减退、厌食，进食后上腹饱胀不适、恶心、呕吐，稍进油腻肉食易腹泻，腹胀严重（腹水、胃肠胀气）。半数以上有黄疸（轻、中、重）。 原因：（1）胃肠道淤血；（2）消化吸收障碍；（3）肠道菌群失调。,3、出血倾血、贫血 A. 皮肤、黏膜出血、紫癜； 原因：（1）凝血因子合成；（2）脾机能亢进；（3）毛细血管脆性 B. 程度不同的贫血：营养不良性、破坏性（血管内） 原因：（1）营养不良（2）胃肠吸收障碍（3）失血（4）脾亢,4、内分泌激素紊乱 A . 雌激素；雄激素； （1）男性：性欲、睾丸萎缩、乳房发育； （2）女性：月经失调，闭经，不孕； （3）肝掌 （4）蜘蛛痣,原因：肝脏间质细胞（SEC）对雌激素灭活减少，雌激素在体内蓄积，负反馈抑制腺垂体的分泌功能，雄激素，糖皮质激素。,B . 醛固酮、ADH 原因：肝脏灭活减少肾旁细胞分泌增多 表现：水、钠潴留（稀释性低钠血症） C . ACTH、糖皮质激素使得MSH 表现：故面部及其它暴露部位皮肤色素沉着。,（二）门脉高压症（Portal Vein Hypertension,PHT或 PVT）,1、 脾大： 因阻性充血而肿大伴脾髓组织增生，多为轻度、中度，极少为巨脾（应考虑为别的） （1）脾亢：三少 （2）上消化道出血：脾脏回缩 （3）脾梗塞、脾周围炎、脾破裂,2、侧枝循环建立和开放： （PVP正常：80180mmH2O） 当PVP200 mmH2O，即形成PVH 此时：门静脉系统血液回流受阻，门-腔吻合枝进而形成侧枝循环。,（1） 食管下端-胃底静脉曲张； （2） 腹壁静脉曲张； （3） 痔静脉扩张：直肠静脉丛上与中下 吻合 ； （4）其它：门脉系统与膈、肾、盆腔、腹膜后、肺等吻合。,3、 腹水： 突出的表现，就诊75%以上有腹水，即水、钠潴留。 （1） PVP300 mmH2O：静水压升高，组织液回吸收； （2） 低蛋白血症：A30g/L，胶渗压；,（3） 淋巴液生成过多：正常13L，肝硬化711L； 肝静脉回流受阻，淋巴生成增多，超过胸导管引流能力（Liver cry） 。,（4） 醛固酮：钠重吸收； （5） ADH ：水重吸收； （6） 有效循环血量不足致交感神经活动增强，PGE、F3、激肽释放酶激肽活性降低，致肾血流量、排钠、尿量减少。,但上述几项在肝硬化不同时期所起作用不同。 大量腹水呈蛙腹，出现端坐呼吸、脐疝； 亦可出现胸水，多为右侧，与莫氏小孔有关。,（三）肝脏触诊 早期：表面尚光滑 晚期：表面结节、颗粒状。,六、并发症,1、 上消化道出血： 多为GEVB，部分为PHG，为最常见的并发症，应注意下消化道出血并不少见。 2、肝性脑病： 最常见的死亡原因（HE）,2019/8/20,41,可编辑,3、 感染：易出现各部位感染。 自发性细菌性腹膜炎：SBP 表现多样，起病急或慢，甚至出现中毒性休克，但亦有不明显，或仅有顽固性腹水，少有无腹水而仅有腹膜炎，多为革兰氏阴性杆菌感染。,4、 肝肾综合征或功能性肾功能衰竭（HRF）：最顽固 表现： 自发性少尿、无尿 氮质血症、稀释性低钠血症、低尿钠。,原因： 交感神经兴奋性增高：NE； RAA活性：GFR； PGE，TXA；使用NSAID可诱发HRF； Endotoxemia:肾小管痉挛； 白三烯，产生强烈的血管收缩,5、 原发性肝癌：最可怕的 多为HCC，尤以弥漫性PHC尤要注意 6、 水、电解质、酸碱平衡紊乱： （1） 低钠血症：原发性、稀释性低钠血症 （2） 低钾低氯和代碱：诱发肝脑,7、 肝肺分流综合征（HPS） 主要是：门肺分流综合征 门静脉血流向肺循环分流 内毒素损伤血管内皮细胞 血管活性物质增多，产生中心性缺氧、“左心”功能不全表现、肺功能不全。死亡率高80%90%。 表现：杵状指（趾）、紫绀，血气分析,8、 肝源性糖尿病 肝脏时胰岛素灭活水平降低、胰岛素受体敏感性下降。特点：高胰岛素、C肽、血糖水平（空腹、餐后）DM症状不明显、血管病变不显著，但易感染。,9、 肝性骨病（HBD） 主要是对1，25（OH）2D3羟化作用减弱所致，使骨质破坏增多，骨密度下降。 10、 门静脉血栓形成（PVT） 应与PCT鉴别,七、辅助检查,1、 血常规： 代偿期:正常;失代偿期：贫血 脾亢：按血小板、白细胞、红细胞先后次序降低。 2、 尿常规： （1）代偿期：（） （2）尿胆红素（+）、尿胆红素（+） （3）乙肝相关性肾炎：蛋白、管型、血尿,3、 肝功能：包括广谱、狭义的 （1）肝功能损伤：ALT、AST，多后前； （2）肝细胞合成功能： GAlbumin;CHEFibPT （3）肝细胞清除代谢：胆红素（直、间接）胆汁酸,（4）肝脏间质炎症：HA、LN （5）肝脏间质纤维化：PC-III PC-IV PIIIP （6）肝脏储备功能：有Ch Fib及吲哚氰绿清除试验（ICG） （7）其它：-GT、AKP、5-NT,4、 免疫功能： （1）细胞免疫：T细胞 CD3、4、8 （2）体液免疫：Ig，尤以IgG，但功能 （3）自身抗体：ANA、AND、Sm （4）病毒指标：B、C、D（+）,5、 腹水检查： （1）一般为漏出液； （2）并发SBP：介于渗漏之间，MN为主； （3）并发TB：WBC，L cell （4）血性：癌性、TB、PVH血管破裂,6、 影像学 （1）X线：食管吞钡：虫蚀状、蚯蚓状 胃底：菊花状 （2）B超：观察 肝形态、回声、PV、脾脏、SPV （3）CT、MRI、核素：补充手段,7、 内镜： （1）诊断 （2）上消出血：诊断原因 （3）IST,8、 肝脏组织学（Biopsy）： 了解肝脏病理； 9、 腹腔镜：少用 10、其它： 血气分析、肺功能、UCG、ECG等。,八、诊断：,（1）病史 （2）有肝功能减退和PVH症状 （3）辅助检查 注：现要求诊断时间前移，在肝纤维化时期要及早指出！,九、鉴别诊断：,1、与肝脾肿大鉴别： 肝癌、代谢性肝病、血液病、B-Cs 2、与腹水鉴别： TB、缩窄性心包炎、卵巢肿瘤,3、并发症的鉴别： 如出血、脑病、HRF等 4、肝硬化本身的鉴别： 主要是肝炎性肝硬化与其它原因的肝硬化鉴别。,十、治疗：,本病以前尚无特效办法，主要在于早期诊断、控制病情进展，措施主要针对失代偿期的表现及并发症。目前肝脏移植术已日渐成熟。,（一）一般治疗： 1、 休息：代偿期 适量活动；失代偿期 卧床休息。 2、 饮食：高热量、高蛋白质和维生素丰富的食物为主。 （1） 肝脑：减少蛋白质摄入； （2） 腹水：少盐、无盐（短期）； （3）戒酒、避免粗糙、刺激、硬食物及损害肝脏药物。,3、 支持治疗： 输液、Vit C、RI、K+、白蛋白、血浆。 4、 祛除病因： 抗病毒、戒酒、心衰、祛铜。,（二）药物治疗： 已到肝硬化阶段，药物难以奏效。 早期肝硬化病人，有些药物可以试用 ： （1）核甘类 （2）861 （3）鳖甲片 （4）软肝丸,（三）腹水治疗： 按下列原则： 1、 限水、限钠： 无盐、低盐（1.22.0g NaCl 0.50.8mmolNa+）,水5001000ml/ 日。可产生自发性利尿。,2、 利尿剂： 排K+、保K+：作用有限。 标准： （1）无水肿、每日降低0.5Kg； （2）双下肢水肿：每日1Kg左右，直至消失。,3、 放腹水、腹腔内药物注射： 多巴胺：速尿为3：2 4、 放腹水、输蛋白治疗： 可加大腹水排出速度，避免HE、HRF。 5、 腹水浓缩回输： 现少用，成本太高。,6、 Le Veen引流法： 7、TIPS（trans-jugular intrahepatic portosystemic shunt） 同：行门-腔分流术。,（四）PVH手术： 有分流、断流、脾切除术等。 由Child分级决定。,（五）并发症： 1、 上消化道出血：三腔管、善得定； 2、 自发性腹膜炎：主要选用针对G-杆菌兼顾G+球菌的抗生素，同时进行细菌培养、必要时兼顾厌氧菌。,注意： （1）腹腔内药物注射：国内外意见不一； （2）