课件：检验结果的解读及处理东阿.ppt

TORCH感染的筛查与处理 中国医学科学院 北京协和医学院 北京协和医院 周希亚,TORCH的定义,To-弓形虫（Toxoplasma， Toxo ） R-风疹病毒（Rubella Virus，RUB） C-巨细胞病毒（Cytomegalovirus，CMV） H-单纯疱疹病毒（Herpes simplex Virus， HSV）,弓形体感染,传播途径： 进食受感染的生肉 接触感染的猫粪内的卵母细胞 胎儿经胎盘感染,弓形体感染的表现,对胎儿的影响 流产 妊娠早期的感染更具有致死性 先天性弓形体病：低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎,先天性弓形体病,以猫为终宿主的原虫病 孕妇多为隐性感染，约50的孕妇弓形体病可传播给胎儿 患儿有多种组织器官的损害和功能障碍 脑积水、小眼畸形和脉络膜视网膜炎是经典的弓形体病的临床表现,风疹病毒感染,概况 在世界范围内分布较广，是胎儿致畸的一个主要原因 1969年起美国推广疫苗的使用，风疹已比较少见 咽拭子的病毒分离培养及血清中IgG抗体滴度的连续测定可以帮助诊断 宫内传播途径经胎盘胎膜传播,风疹病毒感染,先天性风疹综合征 眼睛损伤：白内障、青光眼、小眼和其他畸形 心脏病：动脉导管未闭、间隔缺损和肺动脉狭窄 感觉神经性耳聋 中枢神经系统缺陷,先天性感染的风险取决于孕妇暴露于风疹病毒的孕周,胎儿生长受限 血小板减少和贫血 肝炎、肝脾肿大和黄疸 慢性弥漫性间质性肺炎 骨质改变 染色体异常,先天性风疹综合征,人类是风疹病毒的唯一宿主 感染时胎龄越小，损害程度越重，畸形发生率越高 包括心血管畸形、眼睛畸形、中枢神经系统异常、耳聋以及其他器官的先天性畸形 无法治愈,巨细胞病毒感染,概况 巨细胞病毒（CMV）遍布世界各地，是宫内感染的主要原因 人是CMV的唯一宿主，40100%成人有CMV抗体 其流行无季节性倾向 不同国家感染率不同：亚洲和非洲90%的人口受感染；西方国家其感染率较低 流行率越低，原发感染可能性越高,巨细胞病毒感染,传播途径 先天性感染（宫内感染）： 妊娠期CMV可通过胎盘传播给胎儿 获得性感染（围产期感染）：分娩时宫颈分泌物的病毒可经产道传播给新生儿 产后感染：乳汁中可分泌病毒，母乳喂养时可直接传播给婴儿,巨细胞病毒感染的临床特点,临床表现 无症状者中，出生时无症状占先天性CMV感染的胎儿的12.7%，但其中13.5%在生后若干时间会出现后遗症 有症状者中，40%-58%会出现永久性的损害：颅内钙盐沉着、脑软化、脑积水 后遗症以神经系统最为严重：智力低下，粗大运动异常，精神运动异常，感觉神经性耳聋，脉络膜视网膜炎等,先天性巨细胞感染,最常见的宫内感染微生物 约90出生时无症状，但2年后，约515陆续出现神经性耳聋、小头畸形、运动障碍、智力低下、脉络膜视网膜炎等各种出生缺陷,单纯疱疹病毒,概况 根据抗原性的差别目前把该病毒分为1型和2型 生殖器疱疹的病原体：90%为型疱疹病毒，仅10%为型疱疹病毒 HSV-1多引起非生殖道的感染 75%的新生儿感染是HSV-2 新生儿期所见的疱疹病毒感染 4%是先天获得性的，是在病毒血症期经由胎盘传播给胎儿的，10%则是生后感染的 86%是出生时感染的，主要是通过产道时吸入了带有病毒的阴道分泌物,新生儿单纯疱疹病毒感染,新生儿感染的表现 播散性，侵犯主要脏器 局部发病：中枢神经系统、眼、皮肤或粘膜 复发感染时胎儿受累少,新生儿单纯疱疹病毒感染,新生儿经感染产道娩出，或直接接触疱疹病人可受感染，其感染一般可分为三种感染类型 疱疹型：在皮肤、口、眼、咽部出现疱疹 全身播散型：多脏器受损害，可出现肝炎、黄疸、肺炎、脑炎、血小板等 中枢神经系统型：脑膜脑炎引起颅内压上升、昏迷，病死率约30，幸存者可有中枢神经系统及眼损害 与其它病毒所致新生儿感染相比较，HSV感染多为显性临床感染，病情较重,活动性疱疹病毒感染的孕妇，有时症状可并不典型,先天性疱疹病毒感染的皮疹,多数自身症状轻微或无症状 分为原发感染和再发感染 原发感染：初次感染，感染前孕妇体内该病原体抗体阴性 再发感染：潜伏在体内的病原体被重新激活，或再次感染外源性或其他血清型的病原体 原发感染造成宫内感染的风险大、程度更严重，妊娠结局较差,妊娠期母体TORCH感染特点,巨细胞病毒感染的临床特点,初次感染CMV的孕妇 其胎儿的感染率是30% 被感染的孕妇在分娩时40%可传染给胎儿 再次感染CMV孕妇的胎儿感染率仅1%，且很少导致严重的胎儿损害 孕妇原发感染后，CMV在体内终生存在,TORCH感染的筛查,大多数呈亚临床感染，无明显症状或症状轻微 主要为血清学检查 IgG IgM,IgM、IgG抗体的意义,机体具备一定的免疫力，当机体遭受病原体感染时，体内会产生相应的抗体（免疫球蛋白，Ig），来抵抗病原体，以保护机体功能的正常运转。 一般规律是先产生 IgM 抗体，然后产生 IgG 抗体。 IgM 抗体滴度在达到高峰后很快开始逐渐下降至较低水平，下降后一般不易检出 而 IgG 抗体达到高峰后则基本稳定在一个较高的滴度且持续较长时间,2019/8/20,22,可编辑,血清IgM、IgG抗体的产生规律,IgM、IgG抗体的意义,检查出特异性 IgM 抗体说明患者近期感染，但不能判定是原发感染还是再发感染 查出IgG抗体说明曾经感染过，而且有一定的免疫水平 当患者发生再发感染时， IgM 和 IgG 都能较快地上升到较高滴度，其中 IgG 上升极其显著（一般可上升4倍以上的水平），因此临床上若测出高滴度的 IgG ，也意味着再次感染,IgM、IgG抗体的结果判断,IgM-、IgG+ ：早期感染过，体内有抗体，有一定免疫力；无近期感染。危险性低 IgM-、IgG-：无感染史，体内无抗体，无免疫力。视为易感人群，无危险性，应严格监控，有条件时进行人工免疫,IgM、IgG抗体的结果判断,IgM+、IgG-：说明是急性期初次感染，危险性极高，临床上少见。 在2周左右抽血复查IgM 和IgG，如果IgG转阳则为原发感染，应考虑进行产前诊断以决定是否终止妊娠； 如果IgG持续阴性，则IgM为假阳性,IgM、IgG抗体的结果判断,IgM+、IgG+：可能是早期感染过，体内有抗体；也可能是近期复发感染或体内潜伏的病毒被激活，应同时采取其它检测方法进一步确诊 2周后复查，若IgG滴度增加可以判断处于原发感染，应考虑进行产前诊断以决定是否终止妊娠； 2周后复查，若IgG滴度不变可以判断既往感染，不必终止妊娠,IgG抗体亲和力检查,抗体亲和力是指抗原与抗体结合的牢固程度 亲和力指数（AI）反映抗体亲和力的相对值 原发感染，低亲和力 再发感染，高亲和力 不同病原体亲和力低代表感染时间不同 CMV：3个月内的感染 RV：6周3个月内的感染 弓形体：34个月的感染,推荐TORCH筛查的时机,孕前筛查 孕期有针对性的筛查 出现感染症状者 有高危因素者 胎儿超声提示可疑宫内感染者 不宜孕期对所有孕妇进行常规筛查，会增加心理恐惧以及不必要的干预,孕前筛查,目的 发现急性感染者，在孕前做抗感染治疗；风疹病毒易感者，注射风疹疫苗 适应人群 有过TORCH感染史、不良生育史的夫妇 宠物豢养嗜好、或出现感染症状7-14天内的夫妇,孕期有针对性的筛查,目的 发现孕期感染者 对孕妇或胎儿当前的异常症状有一个病因学了解 对可能出现的不良妊娠结局有一个提前估计和告知 商讨可以进一步采取的检查和治疗措施，如产前诊断、孕期治疗、出生后随诊等,孕期有针对性的筛查,适应人群 妊娠5-13周主诉有“感冒”、甚至出现皮疹、水疱症状的孕妇 有明确的患者接触史 超声发现胎儿异常，如胎儿生长受限、小头畸形、心室肥大、肠道高回声等可疑TORCH宫内感染征象者,检测的影响因素,选择敏感性、特异性好的试剂盒和可靠的检测方法，不同品牌差别很大,引自中国医学科学院南京皮肤病研究所性病控制中心参比室，对市售HSV2-IgG试剂盒质量评估结果,标本取材的可靠性：出现感染症状1-2个月后做IgM检查常常是阴性结果 患者自身的免疫状态 免疫力低下或免疫抑制患者常出现IgM阴性 抗原异质性可致检测结果假阴性 免疫力过强的人常出现多项IgM阳性，即出现假阳性；少数患者在CMV急性感染后2年内仍可检测到其IgM阳性,检测的影响因素,TORCH产前诊断,方法：绒毛活检、羊膜腔穿刺、脐静脉穿刺获取胎儿成分进行病原体检测 时机：CMV、RV感染后56周，孕周21周；弓形体4周，孕周18周 意义：仅小部分胎儿有宫内感染及临床表现，产前诊断只能确定胎儿是否有宫内感染，但不能判断是否有病理改变，操作有风险 结果阳性：密切结合超声心动图等检查，了解胎儿的器官健康状况，告知宫内感染临床后果的不确定性,TORCH感染的治疗,弓形虫：急性患者建议抗生素治疗，大环内酯类抗生素可能降低胎儿感染发生率,风疹病毒感染的治疗与预防,治疗：无特效治疗方法，主要为对症处理 预防 减少与风疹病人面对面的接触 孕妇应尽量避免去公共场所 如果孕妇接触了风疹患者，5天内应注射大剂量的胎盘球蛋白，进行被动免疫 使用风疹病毒疫苗可极大的降低先天性风疹的发生率 如果在妊娠头3个月内确诊患了风疹，则需考虑进行人工流产 风疹初愈的育龄妇女6个月内最好不要怀孕,风疹疫苗的接种,妊娠期间对风疹易感的妇女在产后应免疫注射MMR（麻疹腮腺炎风疹） 2001年10月，美国联邦疾病预防和控制中心将推荐的风疹疫苗接种至妊娠的间隔由以往的3个月缩短到了1个月 哺乳期没有接种MMR的禁忌症 妊娠期间接种风疹疫苗不是终止妊娠的指征,巨细胞病毒感染的处理,妊娠早期:发现有原发巨细胞病毒感染时，应尽快终止妊娠 妊娠中、晚期:感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应的治疗措施 对于有临床症状或者是先天巨细胞病毒病者可用抗病毒药物治疗，但疗效尚待进一步观察,单纯疱疹病毒感染的治疗与预防,治疗 孕期使用阿昔洛韦是安全的 孕期有疱疹病灶时，孕36周后予阿昔洛韦抑制病毒 孕期合并生殖道疱疹，一般采取剖宫产分娩 胎膜早破者建议尽早采用剖宫产终止妊娠 新生儿均需隔离，并培养分离病毒