课件：神经系统检查.ppt

神经系统查体,第二临床医学院 南充市中心医院,神经病学教研室,周华勇,需要的器具,叩诊锤 检眼镜 棉签,128 Hz 音叉 笔式电筒 大头针 等等,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,一. 意识状态检查,清醒度和注意力 定向力 记忆力 语言功能 计算力,1. 清醒度和注意力,清醒度：对刺激的反应能力,2. 定向力,时间、地点、人物定向力 纪录方法: 人物: “他是医生” 地点: “在医院”但不知道在那家医院 时间: “2008年” 但不知几月几日,3. 记忆力,近记忆: 首先告诉患者3个东西，请其记住，35分钟后让他回忆（如天空、旗杆、绵羊）,远记忆: 询问他个人重大生活事件的发生时间 (如结婚时间、大儿子出生日期),4. 语言功能,口语表达: 注意患者语言的流利性、用词准确 性、语句的长短、速度和丰富程度。,听理解: 患者是否能理解简单的问题和命令？,命名: 让患者叫出常见物体的名字,复述: 患者能否重复医生说的简单词句,阅读: 让患者阅读文字或执行写在纸上的指令,书写:,Eg：100-7=? 93-7=? 86-7=? ,5. 计算力,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,二. 颅 神 经,I 嗅神经,让患者用每一个鼻孔闻不同气味并辨别. 禁用刺激性气味，因为它可能刺激鼻孔内三叉神经痛觉纤维 单侧嗅觉丧失更有意义：器质性脑病变累及嗅球嗅束，或鼻局部病变 两侧嗅觉丧失常为鼻炎所致，也见于筛板病损,II 视神经 1.视力 2.视野 视野计 手动法,眼底检查,动眼、滑车和展神经（,）,共同支配眼球运动，常同时检查 动眼神经：支配提上睑肌、上直肌、下直肌、内直肌、下斜肌、瞳孔扩约肌、睫状肌 滑车神经：支配上斜肌（向外下运动） 展神经：支配外直肌（向外运动）, 动眼神经、IV 滑车神经 VI 展神经 1.外观：是否有上睑下垂、斜视 2.眼球运动：是否运动受限，有无复视、眼球震颤 3.检查瞳孔及对光反射、调节反射,眼球运动,上睑下垂与眼球运动向内、向上及向下活动受限动眼神经麻痹。 眼球向下、向外运动减弱滑车神经损害 眼球向外转动障碍展神经受损 瞳孔反射异常动眼神经OR视神经受损。,V 三叉神经 为混合神经，主要支配面部感觉和咀嚼肌运动 1.检查三个分支区域的浅感觉 周围性、中枢性感觉障碍 2.检查颞肌和咀嚼肌力量 3.检查角膜反射,三叉神经 运动核,三叉神经 运动根,半月神经节,三叉神经 脑桥核 脊束核,眼神经,上颌神经,下颌神经,咀嚼肌,特殊内 脏运动,躯体 感觉,三 叉 神 经,三叉神经分布图,三叉神经分布区,VII 面神经 观察额纹、眼裂、鼻唇沟和口角是否对称 叫病人做下列动作:,皱眉、皱额 抵抗阻力闭眼 鼓腮 示齿,味觉检查(舌前2/3味觉),解剖 面神经为混合神经,中枢性面瘫,周围性面瘫,VIII位听神经 1.听力检查：Weber 试验（ 传导性耳聋时患者侧较响， 感音性耳聋时健侧较响） Rinne 试验 （正常时气骨导，阳性 传导性耳聋时，骨 气，阴性 感音性耳聋时，虽时气骨导，但时限虽短） 2.前庭功能检查 冷热水试验 转椅试验 15秒前庭障碍,IX 舌咽神经 X 迷走神经 两者解剖与功能关系密切，常同时受损 1.运动 患者声音是否有鼻音或声音嘶哑 悬雍垂是否居中，双侧腭弓是否对称 让患者发“啊”的音，并观察软颚上抬度 2.咽反射 3.感觉：软腭与咽后壁感觉，及舌后1/3味觉,XI 副神经,抵抗阻力耸肩 （斜方肌）,抵抗阻力转头 （胸锁乳突肌）,XII 舌下神经 让患者伸舌， 观察是否有偏斜， 舌肌萎缩和肌束颤 动,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,1.肌肉形态和营养 2.肌张力 3.肌力 4.不自主运动 5.共济运动 6.姿势与步态,三. 运动系统检查,1. 观察 不自主运动 患者的姿势 是否有肌肉萎缩 步态,2. 肌张力 指肌肉松弛状态的紧张度和被动运动时遇到的阻力 嘱患者放松 触摸肌肉紧张度 伸、屈患者的腕、肘、肩关节和膝、踝关节. 正常被动活动关节时，一直存在适当的阻力，为正常肌张力。,肌张力增高 类型 病灶定位 折刀样 - 上运动神经元(锥体束系统) 铅管样 - 基 底 节(锥体外系统) 肌张力降低 - 下运动神经元,观察是否存在： 阻力增高 -肌张力高 阻力降低 -肌张力低,3.肌 力 嘱患者抵抗 阻力活动肌肉， 检查肌力 注意双侧对比 肌力分级 轻瘫检查,2019/8/20,49,可编辑,震颤 静止性震颤 意向性震颤 舞蹈样运动 手足徐动 扭转痉挛 偏身投掷 抽动症,4.不自主运动,静止性震颤,舞蹈样运动,手足徐动,扭转痉挛,鉴别：癫痫发作,5. 共济运动 指鼻试验 快速轮替运动 跟-膝-胫试验 闭目难立征,6.姿势与步态异常,偏瘫步态（划圈样步态） 截瘫步态（剪刀样步态） 慌张步态 小脑步态（醉酒步态） 跨阈步态（鸡步） 摇摆步态（鸭步）,偏瘫步态,截瘫步态,慌张步态,醉酒步态,跨阈步态,鸭步,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,1.浅感觉 2.深感觉 3.复合(皮质)感觉,四. 感觉系统检查,检查原则 每一步检查前向病人解释检查目的和方法 检查过程中始终要求患者闭上眼睛 左右对比 肢体近端和远端对比 检查感觉障碍时，尽量勾勒出感觉障碍范围,1.浅感觉 痛觉 触觉 温度觉,2.深感觉 运动觉 位置觉 震动觉,3.复合感觉,皮肤定位觉 两点辨别觉 指尖2-3mm，手背2-3cm 躯干6-7cm 实体觉 图形觉,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,1.浅反射 2.深反射 3.病理反射 4.脑膜刺激征,浅反射 角膜反射、咽反射 腹壁反射(T712) ：用棉签轻划一侧腹壁，引起同侧腹肌收缩 提睾反射(L12) ：用棉签轻划大腿内侧缘，引起同侧睾丸上提 肛门反射、吸唇反射,五. 反射系统检查,跖反射 (S12) 用棉签从后向前轻划足底外侧缘 注意大脚趾的运动，正常向足底屈曲 异常时大脚趾背屈，伴其他四指的散开（巴彬斯基征 Babinski sign) 肛门反射：肛门反射减弱或消失说明有双侧锥体束或马尾神经损害。,检查原则 检查前病人必须保持放松，肢体自然放置。 腱反射的强度和敲击的力量有关，因此敲击力量要适中。 病人紧张影响腱反射的检查时可以嘱其同时用力收缩其他肌肉以转移注意力，有利于顺利引出腱反射。 纪录时用04个 + 描述反射强度。,2. 深反射(腱反射),深反射的定位,腱反射敲击手法,肱二头肌反射,肱三头肌反射,桡 反 射,膝 反 射,跟腱反射,阵挛：是腱反射高度亢进表现 踝阵挛：突然快速背屈足部，并维持足在背屈位，观察有无节律性阵挛活动 髌阵挛：突然向下推髌骨，后维持不动，观察有无阵挛活动,3. 病 理 反 射,Babinski,Oppenheim,Gordon,提示上运动神经元损害，锥体束损害,霍夫曼征 (Hoffmanns sign)(C7T1) 握住病人的中指，向下弹击中指指甲，如果出现其余四指的屈曲，大拇指的内收，即为阳性。,4. 脑膜刺激征, 颈项强直 Kernig征 Brudzinski征,神经查体的格式,意识状态 颅神经 运动系统检查 感觉系统检查 反射系统检查 自主神经功能检查,六.自主神经功能检查,1.一般观察 皮肤粘膜：色泽(苍白、潮红、红斑、发绀等)；质地(增厚、变薄、变硬、脱屑、干燥等)；温度 毛发和指甲：多毛、少毛、指甲变形 出汗：全身或局部出汗过多、过少和无汗 2.内脏及括约肌功能 胃肠功能：腹胀、便秘等 括约肌功能：,六.自主神经功能检查,3.自主神经反射 眼心反射 卧立位试验 皮肤划痕试验 竖毛试验 发汗试验 Valsalva动作,眼心反射,嘱患者仰卧，闭眼，医生用右手中指及食指置于病人眼球两侧，逐渐施加压力，但不可使病人感到疼痛，加压20-30s后计数1min脉搏次数，正常每分钟脉搏可减少10-20次，减少12次/分以上提示迷走神经功能增强，减少18-24次/分提示迷走神经功能明显亢进。如压迫后脉率不减少或增加，称为倒错反应，提示交感神经功能亢进。,卧立位试验（肾内科？）,方法：病人平卧休息20min，每3min-5min测量上臂血压与脉搏1次，或用多导记录仪同步记录血压、心率、心电图。待血压、心率稳定后，令病人突然站立，继续监测上述参数，直至血压恢复到原水平。 结果判断：站立后收缩压下降2kPa-2.67kPa(15mmHg-20mmHg)，或心率增加6次/min-24次/min为阳性;低于上述值为阴性。站立后收缩压下降2.67kPa (20mmHg)，或心率增加速24次/min，或有晕厥发作为强阳性。 （交感神经功能亢进：卧立反射心率增加24次/min，或心率达100次/min-120次/min以上。 迷走神经功能亢进：立卧反射心率减少12次/min。）,皮肤划痕试验（皮肤科？）,用钝棉签在两侧胸腹壁皮肤适度加压划一条线，数秒后出现白线条，稍后变为红条，为正常反应，如白条后持续超过5分钟，表明交感神经兴奋性增强，红条持续时间较长（数小时），并明显增宽或隆起，为副交感神经增强或交感神经麻痹。,竖毛试验,将冰块置于患者颈后或腋窝，数秒钟后可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮。根据竖毛反射障碍的部位来判断交感神经功能障碍的范围。 正常人于4-5数秒钟后出现竖毛反应(可见竖毛肌收缩，毛囊处隆起如鸡皮状)，7-10秒时最明显，15-20秒消失。 竖毛反射受交感神经节段性支配，即颈8-胸3支配面部和颈部，胸4-胸7支配上肢，胸8-胸9支配躯干，胸10-腰2支配下肢。根据反应的部位可协助交感神经功能障碍的定位诊断。,发汗试验,发汗试验的做法是洗净弄干燥患者皮肤，用含碘溶液(纯碘2g，蓖麻油10ml，无水酒精100ml)涂于体表(外阴部和眼睑不宜涂布)；待皮肤晾干后撒以淀粉，当皮肤出汗时，碘使淀粉变蓝色，观察其颜色变化及分布情况。 促使发汗的方法有： 1、毛果芳香减法：皮下注射毛果芳香碱1ml，其作用部位是交感神经末梢。 2、加温法：采用被罩或热光浴，开热风扇或置热水袋等加温，该法是通过