课件：血脂异常和脂蛋白.ppt

血脂异常和脂蛋白异常血症,定义,血脂异常：指血浆中脂质量和质的异常。由于脂质不 溶或微溶于水，在血浆中必须与蛋白质结 合以脂蛋白的形式存在，因此，血脂异常 实际上表现为脂蛋白异常血症。血脂异常 少数表现为全身性疾病所致，多数为遗传 缺陷与环境因素相互作用的结果。,血脂、脂蛋白、载脂蛋白,血脂：血浆中的中性脂肪（甘油三脂和胆固醇）和类 脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称 血浆脂蛋白：是由蛋白质（载脂蛋白）和甘油三酯、 胆固醇、磷脂等组成的球形大分子复合物 载脂蛋白：是脂蛋白中的蛋白质，因其与脂质结合在 血浆中转运脂类的功能而命名,血浆脂蛋白分类,1、乳糜微粒（CM） 2、极低密度脂蛋白（VLDL） 3、中间密度脂蛋白（IDL） 4、低密度脂蛋白（LDL） 5、高密度脂蛋白（HDL） 密度依次增加，颗粒依次减小,脂蛋白的主要特性,分类,（一）表型分类 （二）按是否及发育全身系统性疾病分为原发或继发 性血脂异常 （三）基因分类（家族性脂蛋白异常血症） （临床分型） 1、高胆固醇血症 2、高甘油三脂血症 3、混合型高脂血症 4、低高密度脂蛋白胆固醇血症,病因和发病机制,一、原发性血脂异常（大多数原因不明、呈散发性）与 代谢综合征有关 二、继发性血脂异常 1、全身系统性疾病：糖尿病、甲减、库欣综合征、肝肾 疾病、系统性红斑狼疮等可引起继 发性血脂异常； 2、药物：噻嗪类利尿剂、B受体阻滞剂等，长期大量使 用糖皮质激素可促进脂肪分解，血浆TC和TG 水平升高。,临床表现,（一）黄色瘤、早发性角膜环和脂血症 眼底改变 1、由于脂质局部沉积所引起，其中以黄色瘤较为 见，黄色瘤是一种异常的局限性皮肤隆起，颜色 可为黄色、橘黄色或棕红色，多呈结节、斑块或 丘疹形状，最常见的是眼睑周围扁平黄色瘤。 2、早发性角膜环出现于40岁以下，多伴有血脂异常 （二）动脉粥样硬化 血脂异常可作为代谢综合征的一部分，常与肥胖症、高血压、冠心病、糖耐量异常等疾病同时存在或先后发生；严重的高胆固醇血症有时可出现游走性多关节炎，严重的高甘油三酯血症可引起急性胰腺炎。,实验室检查,血脂异常是通过实验室检查而发现、诊断及分型 （一）生化检查 测定空腹状态下（禁食12-14小时）血浆或血清TC、TG、LDLC和HDLC是最常用的实验室检查方法 （二）超速离心技术 是脂蛋白异常血症分型的金标准，但技术操作复杂，一般临床难以做到 （三）脂蛋白电泳,高脂血症的诊断,（一）诊断：血脂检查的高危人群 已有冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化者 有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者 有冠心病或动脉粥样硬化家族史者 有皮肤黄色瘤者 有家族性高脂血症者 （二）诊断标准中国成人血脂异常防治指南（2007年） TC 5.18 mmol/L（正常） 5.18-6.19 mmol/L（边缘升高） 6.22 mmol/L（升高）,LDL-C 3.37 mmol/L（正常） 3.37-4.12 mmol/L（边缘升高） 4.14 mmol/L（升高） HDL-C 1.04 mmol/L（正常） 1.55 mmol/L（升高） 1.04 mmol/L（降低） TG 1.70 mmol/L（正常） 1.70-2.25 mmol/L（边缘升高） 2.26 mmol/L（升高）,治疗原则,（一）继发性血脂异常应以治疗原发病为主 （二）治疗措施应是综合性的 1、治疗性生活方式改变为首要的基本治疗措施 2、药物治疗要严格掌握指证 （三）防治目标水平 最主要的在于防治缺血性心血管疾病 1、血脂异常危险分层,血脂异常危险分层,危险因素 危险分层 血脂 TC 5.18-6.19 TC 5.18-6.19 或LDL-C 3.37-4.12 或LDL-C 3.37-4.12 无高血压且其他危险因素3 低危 低危 高血压且其他危险因素3 低危 中危 高血压且其他危险因素1 中危 高危 冠心病及其等危症 高危 高危 冠心病等危症：是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心 病者同等，新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%。包 括：1、有临床表现的冠状动脉的动脉粥样硬化，包括缺血性脑 卒中、周围动脉疾病等；2、糖尿病；3、有多种危险因素其发生 主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病。,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括： 1、高血压；2、吸烟；3、低HDL-C血症； 4、肥胖；5、早发缺血性心血管家族史； 6、年龄（男性45岁，女性 55岁）。 血脂异常危险分层意义：危险性越高调脂应越积极 1、低危患者:是指10年内发生缺血性心血管病危险性5% 2、中危患者:是指10年内发生缺血性心血管病危险性5%-10% 3、高危患者:是指10年内发生缺血性心血管病危险性10%-15%,2019/8/20,15,可编辑,开始治疗的TC和LDL-C值及目标值,危险等级 治疗性生活方式改变开始 药物治疗开始 治疗目标值 低危 TC 6.22 6.99 6.22 LDL-C 4.14 4.92 4.14 中危 TC 5.18 6.22 5.18 LDL-C 3.37 4.14 3.37 高危 TC 4.14 4.14 4.14 LDL-C 2.59 2.59 2.59 极高危 TC 3.11 4.14 3.11 LDL-C 2.07 2.07 2.07 血清TG的理想水平是1.70mmol/，LHDL-C的理想水平是1.04mmol/L,生活方式改变,1、医学营养治疗：为治疗血脂异常的基础 2、增加有规律的体力活动：控制体重 3、其他：戒烟、限盐、限制饮酒、禁烈性酒,药物治疗,一、常用调脂药 （1）羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂 （他汀类） （2）苯氧芳酸类（贝特类） （3）烟酸类 （4）胆酸螯合剂（树脂类） （5）依折麦布 （6）普罗布考 （7）n-3脂肪酸制剂,羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶抑制剂,1、机理：竞争性抑制体内胆固醇合成过程中限速酶活性，从而 阻断胆固醇的生成。主要降低胆固醇和LDL-C 2、适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合性高脂血 症。应用广泛，是最主要的降脂药。 3、代表药：辛伐他汀 5-40mg qn 4、副作用： 胃肠道反应、转氨酶升高、肌肉疼痛、血清肌酸激酶升高、极 少数可致急性肾衰竭； 不宜与环孢霉素、雷公藤、环磷酰胺、大环内酯类抗生素、 酮康唑合用； 儿童、孕妇、哺乳期妇女和准备生育的妇女不宜服用,贝特类,1、机理：激活过氧化物酶体增殖物激活受体，刺激LPL（脂蛋白酯酶）、 ApoA1和ApoA2基因表达，抑制ApoC3基因表达增强LPL的脂解 活性，促进VLDL和TG分解以及胆固醇的逆向转运。主要降低 血清TG 、VLDL-C、 HDL-C。 2、适应症：高甘油三脂血症和以甘油三酯升高为主的混合性高 脂血症。 3、代表药物：非洛贝特 0.1g tid 4、副作用：胃肠道反应； 一过性肝转氨酶和肌酸激酶升高； 皮疹，WBC减少； 增强抗凝药物的作用； 5、禁用：肝肾功能不良患者、儿童、孕妇及哺乳期妇女。,烟酸类,1、机理：烟酸类属于B族维生素，其超过维生素剂量时有调脂作 用。可能与抑制脂肪组织脂解和减少肝脏中VLDL-C的 合成和分泌有关。 2、适应症：高甘油三脂血症和以甘油三酯升高为主的混合性高 脂血症。 3、代表药物：烟酸 0.2g tid 阿昔莫司 0.25g tid 4、副作用：面部潮红、瘙痒、胃肠道反应； 偶尔肝功能损害； 有可能消化性溃疡恶化； 糖尿病患者不宜使用。,胆酸螯合剂,1、机理：属于碱性离子交换树脂，在肠道内与胆酸不 可逆结合，阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸 随粪便排出，阻断其胆固醇的重吸收。 2、适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合 性高脂血症。 3、代表药物：考来烯胺（消胆胺） 4、副作用：胃肠道反应； 干扰其他药物吸收。,依折麦布,1、属于肠道胆固醇吸收抑制剂 2、适应症：用于高胆固醇血症和以胆固 醇升高为主的混合性高脂血 症。,普罗布考,1、机理：通过渗入到脂蛋白颗粒中影响 脂蛋白代谢而产生调脂作用； 2、适应症：高胆固醇血症。,n-3脂肪酸制剂,1、属于长链不饱和脂肪酸 2、适应症：高甘油三脂血症和以甘油三 酯升高为主的混合性高脂血 症。,调脂药物的选择,（一）原则：根据患者血脂异常的分型、药物调脂作 用机制以及药物的其他作用特点等； 1、高胆固醇血症：首选他汀类，若不能达到治疗目标 值可加用依折麦布； 2、高甘油三脂血症：首选贝特类和烟酸类，也可选用 n-3脂肪酸制剂； 3、混合