课件：心肺脑复苏及心脏骤停后综合症新.ppt

心肺脑复苏及心脏骤停后综合征的优化治疗,电除颤时代（ 1960s之前）,1899年，Prevost和Battelli发现低电压的交流电可诱发室颤，而高电压的交流电能终止室颤 1940年，Wiggers用动物实验证实交流电能除颤有效 1947年，Claude Beck成功的在病人身上进行了除颤 1962年，Lown等证实直流电比交流电除颤更安全,现代心肺复苏（1960s以后）,Kouwenhoven、Knickerbocker和Jude建立了心肺复苏的假说：“胸外按压不仅能够产生血压而且有助于血流和自主循环的恢复” 1960年他们明确宣布心肺复苏的措施包括通气、胸外按压和电除颤,心肺复苏会议的里程碑,1966年-国际复苏联盟(ILCOR)首次召开会议，制定CPR & ECC标准 2000年-ILCOR 主办第一次大型会议，制定CPR & ECC 国际指南 2005年-心肺复苏和心血管急救科学治疗推荐意见国际共识美国心脏学会心肺复苏和与心血管急救指南 2008年10月-来自国际复苏联盟(ILCOR)及美国心脏学会(AHA)等的专家就当前对心脏骤停后综合征已有的研究成果和治疗达成共识并发表联合声明 2010年10月-ILCOR 和AHA召开2010心肺复苏指南 2010 年欧洲心肺复苏指南,心搏呼吸骤停是临床最紧急的情况 心肺复苏术简称 :CPR（Cardio-pulmonary Resuscitation） 复苏的成功，不仅指心博和呼吸的恢复，而是达到神经系统功能的恢复。,心肺复苏的意义,心肺复苏的意义,心跳停止4分钟内进行CPR-BLS，并于8分钟内进行进一步生命支持（ALS），则病人的生存率43%, 4分钟以后再进行心肺复苏，只有17能救活。 70%以上的猝死发生在院前 强调黄金4分钟,时间就是生命早CPR,心肺复苏成功率与开始CPR的时间密切相关， 心搏骤停1分钟内实施CPR成功率90% 心搏骤停4分钟内实施CPR成功率约40% 心搏骤停6分钟内实施CPR成功率约10% 且侥幸存活者可能已“脑死亡” 心搏骤停10分钟实施CPR成功率几乎为0,TIME IS LIFE !,心跳呼吸骤停的诊断,病人意识突然丧失，昏倒于任何场合； 大动脉无搏动； 呼吸停止； 面色苍白或紫绀，瞳孔散大； 心电图：一直线、心室颤动和心电机械分离。 对初学者来说，第一条最重要！,心跳骤停的临床表现,心跳停止4秒以上出现黑朦 10-20秒以上者出现昏厥及抽搐（阿斯综合征） 20-30秒后呼吸停止 45秒后瞳孔散大 1-2分钟瞳孔固定 4-6分钟后可造成中枢神经系统不可逆损害,心脏骤停的类型,1、心室颤动 2、心脏停搏 3、心电机械分离,引起心搏骤停常见原因,易逆转概括为：,6T,6H,6-H,低血容量-hypovolemia 缺氧-hypoxia 酸中毒-hydrogenion-acidosis 低/高血钾-hypo/hyperkalemia 低体温-hypo/ hypothermia 低/高血糖-hypo/hyperglycemia,6-T,毒物/药物中毒-Tablets overdose 心包填塞Tamponade cardial 气胸Tension pneumothorax 心脏栓塞Thrombosis heart 肺栓塞 Thrombosis lungs 创伤trauma,CPR的三个阶段,基本生命支持（BLS）,进一步生命支持（ACLS）,延续生命支持（PLS）,三个阶段核心技术,第一阶段第一个CABD (基础生命支持,BLS) 公众普及 C心脏按压 A开放气道 B人工呼吸 D除颤 第二阶段第二个ABCD (进一步生命支持,ACLS) 专业人员普及 A 气管插管 B 正压通气 C 心律血压药物 D 鉴别诊断 第三阶段（延续生命支持PLS，脑保护） 复苏后的处理与评估，进一步的病因治疗,判断依据宜简,突然意识丧失 大动脉搏动消失 摇动其双肩 大声呼叫,方法,取听诊器、听心音 ECG检查证明 应该 就 地 抢 救 呼 叫 来 人,第 一 时 间,救？ 怎么救？ “没救！”,大多数心脏骤停患者院前未得到任何旁观者的心肺复苏！,非专业施救者单纯胸外按压的心肺复苏,单纯胸外按压（仅按压），心肺复苏对于未经培训的施救者更容易实施，而且更便于调度员通过电话进行指导（Hand Only CPR) 二步法：电话求救，胸外按压！ 在心脏停止的最初几分钟，患者仍有氧气存留在肺和血液里，及早开始胸外按压，可以提早促进血液循环到患者的大脑和心脏,生存链中添加第5个新环节,1.立即识别CA并启动急救系统 2.尽早CPR，并强调胸外按压 3.快速除颤 4.有效的高级生命支持 5.综合的心脏骤停后治疗,培训、实施和团队,进一步强调 团队形式,医务人员都以团体形式工作,进一步强调以团队形式给予心肺复苏，由不同的施救者同时完成多个操作。例如： 一名施救者立即开始胸外按压， 另一名施救者拿到自动体外除颤器 (AED) 并求援，而第三名施救者开放气道并进行通气。,原有步骤 修改后步骤,A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。 A.保持气道通畅。 C.胸部挤压。 B.人工呼吸。,简化成人BLS流程,施救者应同时获得两点 信息：患者有无反应以 及有无呼吸或呼吸是否 正常,如果医务人员在10秒钟内 没有触摸到颈动脉搏动， 立即开始心肺复苏并使用 AED,2010年国际心肺复苏指南,1.发现病人倒地，确认现场是否存在危险因素，以免影响救治 2.判断病人意识（轻拍重唤），无反应立即呼救并请求他人拨打电话，与急救医疗救护系统联系。如为溺水或窒息性心跳骤停，应先进行2分钟的现场心肺复苏后，再联系求救. 3.立即将病人置于复苏体位（平卧位），触摸颈动脉，未触及立即施行胸外心脏按压！ 4.按压30次后立即开放气道，进行口对口人工呼吸。 5、5个循环后进行评估。 胸外按压与人工呼吸比例为30:2。 单纯进行胸外心脏按压时，每分钟频率至少为100次。 有条件要及早实施体外除颤。,单人施救步骤（CAB）,判断意识：拍双肩,呼双耳,轻拍重叫 识别 ：不呼吸或仅仅是喘息 ,摸颈动脉搏动,无意识脉搏立即胸外心脏按压30次, 同时启动急救系统,请旁人帮助。,请人帮助拨打急救电话,取体外自动除颤仪AED,然后打开气道，“取消一听二看三感觉来判断呼吸”！,耗时,人工呼吸2次， 30:2 CPR ，共5个循环,胸外心脏按压要领,有力、连续、快速 按压部位 按压深度 按压频率 按压姿势 按压方式,按压姿势示意图,按压位置（双乳头连线中点） 左手的掌根部放在按压区，右手重叠在左手背上，两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁。双肩正对人胸骨上方，两肩、臂、肘垂直向下按压。平稳地、有规律地进行，垂直向下按压，每次抬起时，掌根不要离开胸壁，保持已选择好的按压位置不变。,心脏按压部位,以掌跟按压,按压姿势示意图,两手手指跷起(扣在一起)离开胸壁,按压姿势示意图,按压方法 按压时上半身 前倾，腕、肘、肩关节伸直， 以髋关节为轴， 垂直向下用力， 借助上半身的 体重和肩臂部 肌肉的力量进 行按压！,按压姿势示意图,深度至少5厘米,错误1 肘部弯曲,错误2 手掌交叉,成人：按压频率为至少100次/分 垂直下压至少5厘米 2040Kg 按压:通气 302 婴儿、儿童 100次/分：单人302 双人15：2,胸外心脏按压的频率和呼吸比,婴幼儿胸外心脏按压方法,定位：双乳连线与胸骨垂直交叉点下方1横指。 幼儿：一手手掌按压。 婴儿：环抱法，双拇指重叠下压；或一手食指、中指并拢下压。 下压深度：（儿童为约5cm，婴儿为约4cm，即下压婴幼儿胸廓前后径的1/3） 按压频率：每分钟至少100次。,基本气道处理(开放气道）,方法 仰面举颏法压额抬颚（Head tilt）法 托下颌法下颚突出法(Jaw thrust)（疑颈椎受伤时使用） 对疑有颈椎损伤者，牙关紧闭者使用螺旋开口器 对尚有呼吸心跳的昏迷者可采用复苏体位 环甲膜穿刺套针适用：会厌肿胀、颌面创伤 气管堵塞、 喉头痉挛,仰面抬颏法,要领：用一只手按压患者的前额，使头部后仰，同时用另一只手的食指及中指将下颏托起。,托下颌法（头颈部外伤适用）,双手在患者头部两侧、握紧下颌角， 双肘支撑在患者平躺平面，用力向上托下颌、拇指分开口唇。,人工呼吸方法（口对口）,口对鼻人工呼吸与口对口人工呼吸类似，一般用于婴幼儿和口腔外伤者。,人工呼吸方法（口对鼻）,婴幼儿人工吹气方法（口对口鼻）,压额抬颏 包紧口鼻吹气,人工通气方法选择 （1）口对口人工呼吸徒手抢救时首选方法 （2）口咽通气管/口咽吹气管 （3）袋面罩呼吸囊正压通气 （4）气管插管 注：小儿吹气时脖子不能使劲后仰，成人可以后仰90度， 8岁以下50度，1岁以下30度。,二氧化碳图波形,50 37.5 25 12.5 0,插管前,插管后,CPR,ROSC,50 37.5 25 12.5 0,1 分钟,mmHg,mmHg,缺 点,氧浓度太低 (1)(2)有 大气中的氧浓度为21% 口对口人工呼吸的氧浓度为16% CPR最早应给予的氧浓度100% 胃扩张 (1)(2)(3)有,皮囊-瓣膜-面罩复苏器（BVM),只使用呼吸囊而无氧连接时，Fio2=21% 使用呼吸囊,02流量12-15L/min， Fio2=40-60% 使用BVM，02流量12-15L/min，Fio2=90-100%,51,可编辑,球囊面罩通气,潮气量： 500-600ml（6-7ml/kg） 挤压时间：大于1秒 通气频率：10-12次/分 手法：CE手法 注意：在2人抢救有高级气道的情况下（气管插管、气管切开），呼吸囊通气频率为8-10次/分，而且不需要中断心脏按压。,院内CPR,尽早使用袋氧面罩呼吸囊 尽早气管插管接人工呼吸机进行机械通气 目的 保持有效的氧供应 有效通气 插管操作需要30秒内完成,1.保留 A-B-C 复苏程序（按压与通气比率为3:1），但心脏病因导致的骤停施行（15：2） 2.评估心率、呼吸速率和氧合状态： 最好使用血氧计而不只是评估肤色确定氧合状态。 3.吸氧：对于足月出生的婴儿，最好使用空气而不是 100% 的氧气开始复苏。,2010版CPR最主要改动,新生儿心肺复苏,CPR时选用药物的新认识,新三联 老三联 首选药物： 肾上腺素、加压素 ,复苏药物,剂 量,经典用法：肾上腺素1mg,iv每3-5分钟一次 中剂量：肾上腺素2-5mg，iv每3-5分钟一次 递增量：肾上腺素1mg-3mg-5mg，iv每3-5分钟一次 高剂量：肾上腺素0.1mg/kg，iv每3-5分钟一次 注意：避免与碳酸氢钠同时同一静脉通道应用！,推荐经典用法,加压素-Vasopressin,是难治性VF的首选药物，是一种抗利尿药物 用法40u iv，高剂量时，使周围血管收缩，半衰期10-20分钟，因作用时间较长而优于肾上腺素，加压素在CPCR中作用： 增加冠状动脉灌流量（20mmhg） 增加主要器官的血流量 增加心室纤颤平均频率和脑部氧供给,我院无此药,首选氨碘酮、利多卡因 其次 普鲁卡因酰胺 尖端扭转型室速 硫酸镁1-2g iv,药物除颤,氨碘酮（可达龙）-Amiodarone,作用： 抗心律不齐药物 阻断Na+、k+ 、Ca2+ 有阻断作用 副作用：动脉血压下降（约16%的病人） ARDS，故对于呼吸道疾患避免使用 Q-T延长,氨碘酮（可达龙）用法：,VF、无脉搏性VT 可达龙初剂量300mg静注 VT时初剂量150mg，静脉推注 后均改为1mg/min静脉维持6h 在减为0.5mg/min静脉维持18h 最高剂量一般不超过2g,利多卡因,抗心律失常药物 剂量：1-1.5mg/kg,iv, 3-5可重复, 最大量3mg/kg。 成人一般50-100mg，另微泵维持1- 3mg/min。,多巴胺使用,小剂量：1-5ug/kg/min，扩血管、主要对肾、肠系膜血管扩张，有利尿作用。 中剂量：5-10ug/kg/min，刺激作用，增加心肌收缩力及心率，故心输出量增加。 大剂量：10- 20ug/kg/min，刺激作用，收缩血管，升压作用。,成人常用方法,50kg体重 150mg(15ml)+35ml(NS)=50ml 1ml=3mg 假如1ml/h=1g/kg/min,多巴胺用法,体重公斤数3,碳酸氢钠应用,延时、间歇、慎用 CPR 10 min 血气提示为代酸 高血钾,阿托品：不再建议在治疗无脉性心电活动/心 搏停止时常规性地使用阿托品，并已将其从高级生命支持的心脏骤停流程中去掉。,阿托品,2010年指南,用于无确诊的低钙血症、钙通道阻滞剂过量、高镁血症或高钾血症。不建议心肺复苏骤停常规性地给予钙剂。对于心脏骤停常规性地给予钙剂并没有好处， 反而可能有害。,钙 剂,给药方式问题？ 血管通道问题？,给药途径,静脉给药优选 气管给药其次 心内给药不主张 骨髓内给药6岁,静脉给药 正确方法： 给药后用生理盐水冲洗或加快输液速度, 肘关节以上静脉给药则抬高给药肢体.,气管内给药,剂量： 是静脉给药的2- 2.5倍 常用药物： 肾上腺素 阿托品 利多卡因,方法,将所需的药物稀释到10ml，通过气管导管注入气管内，立即挤压人工呼吸囊或接上人工呼吸机，使药液尽快到达肺泡进入肺循环,评价CPR有效复苏指标：,意识恢复 有自主呼吸 触及大动脉 瞳孔缩小 面色红润，皮温变暖,心肺复苏终止指标,病人已恢复自主呼吸和心跳。 确定病人已死亡。 心肺复苏进行30分钟以上，检查病人仍无反应、无呼吸、无脉搏、瞳孔无回缩。,心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标,1.恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注 2.转移/运输到拥有综合心脏骤停治疗系统的合适医院或重症监护病房 3.识别并治疗急性冠脉综合征和其他可逆病因（低血容量、缺氧、酸中毒、低高钾血症、低温治疗、张力性气胸、心脏填塞、毒素、肺动脉血栓形成、冠状动脉血栓形成） 4.控制体温以促进神经功能恢复,一、监测,呼吸功能监测指标 通气功能监测 （潮气量、每分通气量） 呼吸动力监测 （气道阻力、顺应性） 换气功能监测 ( P（A-a)O2） 动脉血气监测,循环监测-脉波指示剂连续心排血量监测（PICCO）,参数 正常值 单位 CI 心脏指数 3.0-5.0 L/min/m2 EVLWI 血管外肺水指数 3.0-7.0 ml/kg CFI 心功能指数 4.5-6.5 l/min HR 60-90 b/min CVP 2-10 mmHg MAP 70-90 mmHg SVRI 体循环阻力指数 1200-2000 dyn.sec.cm -5 2 .m SVI 每搏指数 40-60 ml/m2 SVV 每博输出量变异 10 %,中枢神经系统监测-脑电双频指数监测（BIS）,BIS是脑电双频谱，一种数 字量化的脑电，其值从0100. 能准确反映大脑皮质功能状况 及麻醉药效应，被公认为是评 估意识状态、镇静深度最敏感、 准确的客观指标。,二、氧疗和通气,氧疗：应避免过度吸氧所致的高氧血症，尤其在猝死后复 苏的早期。通过调整吸入氧浓度(FiO2)将血氧饱和度维持 于9496。 通气：大量证据表明高通气能产生气道压力，引起颅内压 力增加，导致脑血流减少，加重脑缺血。所以应监测动脉 血气维持正常碳酸血症，潮气量至6 mL/kg 。,三、血流动力学的优化和循环支持,1.尽早改善血流动力学 平均动脉压应维持于6575mmHg或高至90100mmHg， 中心静脉压应维持在8mmHg12mmHg。 混合静脉血氧饱和度70， 每小时尿量1mLKg体重， 血乳酸水平不应高于正常水平 血红蛋白浓度的研究报告建议是910 g/dL,三、血流动力学的优化和循环支持,2.循环支持 复苏后血流动力学不稳主要表现为发生心律失常、低血压 及低心输出量。 心律失常-药物、起搏器或植入ICD治疗。 低血压的一线干预措施是通过静脉输入液体的方式优化右 心充盈压,两项研究支持在(院外)心脏骤停自主循环恢复后的 最初24h内,输入3.56.5L晶体溶液以使右心房压力处于 813mmHg,或者输入(3.5+1.6)L液体以使中心静脉压维持在 812cmHO。 在优化前负荷与纠正心肌功能不全的情况下,院外心脏骤停 后对血管升压药物的依赖性持续达72h. 在心脏骤停自主循环恢复后2448h间容易出现严重的心肌 功能障碍,此时机械辅助循环对循环系统可以起到支持作用 IABP、ECMO、经皮心肺转流术、经胸廓辅助人工心脏等,三、血流动力学的优化和循环支持,3.急性冠脉综合征（ACS）的治疗 若患者出现ST-T抬高的心肌梗死的心电图表现应立即 进行冠脉造影检查，必要时PCI治疗。 心脏骤停后心肌梗死的发生率很高，因此所有疑似ACS 的患者均应作造影检查 若无法进行PCI，应严格按照ACS的标准立即溶栓治疗。,三、血流动力学的优化和循环支持,4.机械辅助循环 冠心病患者在CPR后常发生顽固性、恶性心律失常,心脏的 血液供应未改善，扩大心脏骤停患者的 “ 救治窗 口 ”- 即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行紧急冠脉支架置入术。 IABP是改善心肌灌注最迅速有效的装置 ECMO是短期生命支持的有力方法,IABP,即主动脉内球囊反搏(Intra-aortic balloon pump 或Intraaortic Balloon Counterppulsation 简称：IABP)，是最早以氧供氧耗理论为基础的辅助循环方式。1968年首次应用于临床，IABP早期主要用于心脏围术期血流动力学不稳定、心源性休克或心功能衰竭患者的循环支持，通常需要外科手术切开血管植入主动脉内球囊。20世纪80年代经皮穿刺技术的出现使IABP具有创伤小、并发症少以及操作简便等优点，目前已广泛应用于高危PCI患者的循环支持。,三、血流动力学的优化和循环支持,5.可植入性心脏转复除颤器的应用 可植入性心脏转复除颤器的应用对于神经系统康复良好的存活者,如果其他治疗方法(如埋藏式心律转复除颤器,导管消融及严重主动脉狭窄的瓣膜置换术)都不能可靠地防止继发性心脏骤停,就有指征使用可植入性心脏转复除颤器. 对有潜在冠状动脉疾病的患者,如不能确定心肌缺血是心脏性猝死的单独诱因或者不能用冠状动脉重建术治疗时强烈推荐使用可植入性心脏转复除颤器,对左心室射血分数持续下降(30%)的心脏性猝死存活者要考虑植入三腔起搏器. Ann Intern Med,2003,138(6):445-452 JAMA,2006,295(7):809-818,四、抗感染治疗,因吸痰或者机械通气而导致的肺炎很可能是心脏骤停后昏迷患者最重要的并发症，院外心脏骤停患者的肺炎发生率会达到50%，与其他插管的危重病患者相比，心脏骤停后患者插管第一个48小时内发生肺炎的危险性显著增加。 心目中的理想治疗方案： -及时起效，降低死亡率 -缩短总疗程，降低花费 -减少继发感染和细菌耐药的出现,五、控制血糖,心脏骤停后的高血糖血症很常见。需密切监测血 糖水平，并给予胰岛素治疗，研究发现心脏骤停 后以把患者血糖浓度控制在上限 8 mmol/L（144 mg/dL）为宜研究发现这样不但能降低复苏后的院 内死亡率，而且能有效改善中枢和周围神经的功 能。,六、营养支持治疗,.能量补充原则 急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则 （20 - 25 kcal/kgday） 在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加 （30-35 kcal/kgday） 2.支持途径与选择原则 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积 极采用肠内营养支持； 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑 肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。,3.营养支持原则 在血流动力学、水电解质和酸碱失衡纠正后给予营养支持 避免过度喂养 注意监测血糖和代谢状态，控制血糖 EN时采用幽门下肠内营养，减少误吸 MCT/LCT的混合使用对重症病情有利 肠外营养支持时应加用谷氨酰胺,4.出现多脏器衰竭的营养支持选择,呼衰：应尽早给予营养支持，并首选肠内营养；应适 当降低非蛋白热卡中碳水化合物的比例； 心衰：营养支持宜选择热卡密度较高的营养配方，适 当增加碳水化合物比例，并严密监测心脏功能。 肾衰：应额外补充丢失的营养素； 肝衰：营养支持时应增加支链氨基酸的供给，并降低 芳香族氨基酸的比例；非蛋白质热卡以糖脂双能源供 给，其中脂肪补充宜选用中长链脂肪乳剂。,七、镇静及神经肌肉阻滞,镇静剂：患者接受机械通气辅助呼吸及低温治 疗时均需适用镇静剂。尤其可预防低温过程 中的颤抖。若需持续使用神经肌肉阻滞剂， 应注意监测心电图。,急性肾损伤是骤停复苏患者常见并发症，其发生率高达,发生机制: 1.早期主要是心脏骤停和低血压使肾脏血流量停止或减少，引起肾脏皮质缺血和肾血管收缩，肾脏组织缺血、缺氧，组织细胞发生缺氧损伤。 2.晚期出现的肾损伤可能与全身炎症反应综合征有关, 和 明显升高。(促炎性细胞因子) 1. ， 1993,153 ：235-239 2. ， 2004,10 ：208212 3. ， 1998 ，66 ： 38 42,八、连续性血液净化,更好地保持血流动力学及内环境稳定、达到液体平衡和器