课件：踝关节前方骨性撞击.pptx

踝关节镜治疗踝关节前方骨性撞击 Anterior bony impingement (ABI),赵文斌、凃峰、张晨 武汉市第一医院（骨关节外科）,踝关节扭伤、慢性疼痛病人在临床常见，由于对足踝关节微细解剖结构认识有限，我们通常会习惯性的诊断滑膜炎、骨关节炎等疾病，就如同以前我们喜欢诊断“肩周炎”一样。自踝关节镜开展以来，我们对踝关节结构认识更加全面，诊断、治疗也更为精细化。,Backgroud,踝关节镜技术最初发展于日本，在20世纪30年代被引入美国。 Morris于1943年提出足球运动员的踝关节撞击，并命名为“足球踝” 国内自20世纪80年代末期踝关节镜才开始进入临床使用 踝关节为人体足与小腿的枢纽，是行走、跑步，甚至跳跃时维持人体平衡的重要关节，但同时又没有膝、髋关节那样强大肌肉保护，因此在运动时更容易受伤。,踝关节撞击综合症通常指在运动时踝关节周围软组织或骨相互撞击引起的疼痛状态。 依据部位不同 前方撞击综合症：前外踝、前踝、前内踝撞击综合症 后方撞击综合症：后踝、后内踝撞击综合症 依据性质不同 软组织撞击综合症和骨性撞击综合症。 前外侧撞击最为常见。,分 型,踝关节前方撞击通常包括软组织撞击以及骨性撞击,踝关节前方软组织撞击的主要病因距腓前韧带、胫腓前下韧带、跟腓韧带等断裂（韧带断裂后残端增大）以及增生肥厚的滑膜组织等。 主要发生在：距腓前韧带（anterior talofibular ligament,ATFL）、外侧沟（内侧为距骨，外侧为腓骨，上方为胫骨，前下方有距腓前韧带和跟腓韧带，后下方有距腓后韧带和跟腓韧带）和胫腓前下韧带(anterior inferior tibiofibular ligament,AITFL)以及“半月板样组织”、增生滑膜组织等。,外 侧 沟,外侧沟前面观点,外侧沟后面观,1950年Wolin等首先描述，“半月板样体”的挤压发生于腓骨和距骨之间。它来自距腓关节囊的透明结缔组织。,1993年Meislin RJ等认为创伤性滑膜炎在愈合后可于外侧沟发生纤维化，形成类似膝关节半月板样子的“半月板样损伤该病变在带来前外侧撞击的同时，也引起踝关节前外侧骨软骨损伤,前方骨性撞击主要发生在胫距关节前外缘增生骨赘、陈旧骨折片、游离体、创伤性关节炎等。,Osseous anterior impingement is the result of an abnormal calcification within the joint, specifically on the talus,tibia, or fibula. （Tol JL, van Dijk CN. Etiology of the ante-rior ankle impingement syndrome: a descriptive anatomical study. Foot Ankle Int. 2004;25:382-386.）,临 床 表 现,主要表现为踝关节前外侧深压痛、背伸疼痛以及踝关节单腿下蹲动作时候撞击疼痛。 外伤史常见。常见于运动伤：足球运动员、舞蹈演员等。足球运动员、芭蕾舞演员的运动中踝关节反复强制背屈，反复形成微创伤是引起前方撞击的重要原因。 The osteophyte formation, or bone spurring, may be the direct result of anterior ankle capsule traction with repetitive minor trauma resulting from plantar flexion during activity.（ Tol JL, van Dijk CN. Etiology of the ante-rior ankle impingement syndrome: a descriptive anatomical study. Foot Ankle Int. 2004;25:382-386.） 查体有关节肿胀、前外侧深压痛、背伸角度受限、关节被动外翻和背伸疼痛、撞击试验阳性。,撞击试验：当踝关节屈伸活动时，挤压前外侧增生的滑膜组织引起疼痛。敏感性94.8%,特异性88%。,常规X光检查对初步排查诊断是必要的，可以发现明显的前方、后方骨性撞击。CT以及三维可进一步了解骨性撞击的大小与位置。 Hauger等研究发现CT关节造影显示的冠状位前外侧沟影像学改变与手术所见密切相关。Cochet等研究提示CT关节造影敏感性97%，特异性71%。 MRI可以更为清楚了解滑膜、关节囊、断裂韧带、骨软骨损伤等情况。Ferkel等研究提示MRI的准确性78.9%，敏感性83.3%，特异性78.6%。 MRI关节造影是最为准确的诊断手段。Robinson等对踝前外侧沟的前瞻性研究表明，造影下的软组织不规则或结界影与关节镜下滑膜疤痕有关，敏感性100%，特异性100%。,治 疗,治疗方法包括：休息、避免负重、理疗、口服消炎镇痛剂等以及传统开放手术切除病理滑膜、切除骨赘、关节融合、关节置换等。 随着关节镜技术的不断发展、成熟，目前主流关节镜下治疗前方撞击取得良好疗效。,手 术,手术指针： 踝关节疼痛持续时间超过6month 严格保守治疗无效 用力背屈时疼痛加重或背屈受限不能很好下蹲 影像学资料提示明显骨性撞击：骨赘、骨折片、游离体等。 选择适合自己的手术指针病人，骨性撞击是踝关节镜明显的适应症，易于直观诊断与患者接受，是踝关节镜初学者更容易掌握的技术,手 术 禁 忌,蜂窝织炎或软组织活动性感染 关节间隙的狭窄（相对禁忌） 急性创伤（相对禁忌） 全身条件差，不能耐受 患者依从性差,并 发 症,神经、血管、肌腱的损伤，需要术者有较全面的足踝解剖知识。 感染 瘘管形成是踝关节镜特有的并发症。可能与入路口过度软组织清理、踝关节过度活动、踝关节皮肤入路的靠近以及缝合欠佳。 骨牵引并发症、骨筋膜室综合症、器械折断、医源性软骨损害、骨切除不充分或过度等。,手 术 入 路 前内侧入路：位于胫前肌内侧平关节线处（主要入路）。 前外侧入路：第三腓骨肌腱外侧平关节线处。 后外侧入路 前中央入路、后内侧入路不宜使用。,病 例 男，46岁，右踝关节扭伤后疼痛伴活动受限3月余入院。 体检：无明显肿胀，右踝跖屈可，背屈0-10度，踝关节前外侧压痛，单足下蹲试验阳性,陈旧骨折片取出，等离子刀将创面处理光滑,术后背屈动作疼痛消失，患者满意,小 样 本 回 顾,我院2012年以来收治的踝关节前方骨性撞击患者17例，其中男11例，女6例；年龄2758岁，平均45岁；左踝8例，右踝9例；发病时间216个月，平均6.9个月；9例有明确外伤史并有前方小骨片，6例踝关节前方有明显骨性增生撞击，2例骨性增生撞击和游离体并存且有距骨软骨不同程度剥脱。均行踝关节正侧位X光以及三维CT检查提示有不同程度骨性撞击，体检患者踝关节撞击试验阳性。分别进行了陈旧骨折片取出、魔钻去除增生骨赘、游离体取出、关节腔清理等处理。,手术方法 患者取仰卧位，给予腰硬联合麻醉，患肢大腿根部系止血带。采取踝关节前内侧、前外侧入路。以胫骨前肌内侧平关节间隙用腰穿针穿刺定位，确定入路位置后关节腔注射生理盐水10ml。作约0.5cm切口（只切开皮肤层）后，小血管钳钝性分离进入关节，适当扩充入口，便于操作。关节镜穿刺芯穿刺关节后，进入关节腔探查，观察距骨顶有无软骨缺损，前外侧有无滑膜充血增生等。关节镜光源帮助下在第三腓骨肌腱外侧建立外侧入路，镜下做动态踝关节背伸活动，动态观察是否存在骨性以及软组织撞击。探查清楚后背伸踝关节协助显露视野。充血增生滑膜首先给予清除；有陈旧小骨片的给予探钩分离后取出，等离子刀创面烧灼；增生骨赘的给予镜下磨钻打磨，直到无明显撞击发生。有游离体的给予游离体取出，部分病例合并少量软骨剥脱的给予刨刀刨削处理。手术结束前反复认真检查踝关节背伸时是否仍然存在软组织以及骨性撞击。确认无明显撞击后吸掉关节腔生理盐水，关闭切口，无菌辅料加压包扎。未放置引流。,采用Mcgire评分和Mazur评分评价手术治疗的效果。Mcguire评分从疼痛、活动范围、最大行走距离、上楼、支撑、跛行和不平路面行走情况7个方面进行评估，满分100分；Mazur评分从疼痛、功能、行走距离、拐杖或支具、登山、下山、上楼、下楼、提踵、跑步、中立位背屈活动范围、跖屈活动范围12个方面进行评分，满分100分。 统计学分析 采用SPSS12.0软件包处理数据，计量资料用均数标准差表示，手术前后计量资料比较采用配对t检验，以P0.05为有统计学意义。,总 结 踝关节前方撞击综合征保守治疗常常效果不佳，尤其存在骨性撞击时。传统开放手术创伤大，神经血管损伤风险高，而关节镜治疗创伤小，便于患者接受，恢复更快，是目前治疗踝关节撞击的有效治疗方法。 本研究中的骨性撞击患者在关节镜下解除撞击因素后近期、远期踝关节功能明显改善，患者满意度普