课件：血脂异常和脂蛋白异常血症西医治疗.pptx

西 医 治 疗,治疗思路,纠正血脂异常的目的在于降低缺血性心血管疾病（冠心病和缺血性脑卒中）的患病率和死亡率。 TC、LDL-C、TG和VLDL-C增高是冠心病的危险因素，其中以LDL-C最为重要，而HDL-C则被认为是冠心病的保护因素。,根据是否有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平来综合评估心血管病的发病危险，将人群进行血脂异常危险分层。危险性越高，则调脂治疗应越积极。 低危患者 10年内发生缺血性心血管病危险性5% 中危患者 10年内发生缺血性心血管病危险性为5%-10% 高危患者 冠心病或冠心病等危症，10年内发生冠心病的危险性为10%15% 极高危患者 急性冠状动脉综合征,或缺血性心血管病合并糖尿病 冠心病包括急性冠状动脉综合征(包括不稳定性心绞痛和急性心肌梗死)、稳定性心绞痛、陈旧性心肌梗死、有客观证据的心肌缺血、冠状动脉介入治疗及旁路移植术后患者。,冠心病等危症是指非冠心病者10年内发生主要冠状动脉事件的危险与已患冠心病者同等,新发和复发缺血性心血管事件的危险大于15%,包括 有临床表现的冠状动脉以外动脉的动脉粥样硬化,包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动脉瘤和症状性颈动脉病(如短暂性脑缺血)等 糖尿病 有多种危险因素其发生主要冠状动脉事件的危险相当于已确立的冠心病,心肌梗死或冠心病死亡的10年危险大于20%,血脂异常以外的心血管病主要危险因素包括 高血压(血压少140/90mmHg或已接受降压药物治疗) 吸烟 低HDL-C血症HDL-C1.O4mmol/L(40mg/dl) 肥胖(体重指数(BMI)28kg/m2 早发缺血性心血管病家族史(一级男性亲属发病时55岁或一级女性亲属发病时65岁) 年龄(男性45岁,女性55岁) HDL-C1.55mmol/L(60mg/dl)为负性危险因素,它的出现可抵消一个危险因素。,血清TG的理想水平是1.70mmol/L(150mg/dl) HDL-C的理想水平为1.04mmol/L(40mg/d）,一、治疗原则,继发性血脂异常 应以治疗原发病为主，如糖尿病、甲状腺功能减退症经控制后，血脂有可能恢复正常。但是原发性和继发性血脂异常可能同时存在，如原发病经过治疗正常一段时期后，血脂异常仍然存在，考虑同时有原发性血脂异常，需给予相应治疗。 治疗措施应是综合性的 治疗性生活方式改变(theraPeutic lifestyle changes,TLC）药物治疗需严格掌握指征,必要时考虑血浆净化疗法或外科治疗,基因治疗尚在探索之中。 防治目标水平 治疗血脂异常最主要的目的在于防治缺血性心血管疾病。,二、治疗性生活方式改变(TLC),医学营养治疗 为治疗血脂异常的基础，需长期坚持。饮食中减少饱和脂肪酸摄入（总热量的7%）和胆固醇摄入（200mg/d）和可溶性纤维（10-25g/d）。 增加有规律的体力活动，控制体重，保持合理的BMI。 其他 戒烟、限盐、限制饮酒，禁烈性酒。,三、药物治疗,（一）常用的调脂药物 (1)经甲基戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂(他汀类) (2)苯氧芳酸类(贝特类) (3)烟酸类 (4)胆酸螯合剂（树脂类） (5)肠道胆固醇吸收抑制剂 (6)普罗布考 (7)n-3脂肪酸制剂,（1）他汀类,作用机制 抑制三羟基三甲基戊二酰辅酶A还原酶（HMG-CoA还原酶），胆固醇合成降低，加速LDL分解 主要降低TC和LDL-C，一定程度上减低TG和VLDL，轻度升高HDL-C水平 适应症：高胆固醇血症的首选药物，用于高胆固醇血症和以胆固醇血升高为主的混合型高脂血症 不良反应：消化道症状（恶心、腹胀等）、肌痛、肌炎和横纹肌溶解 禁忌症：不宜用于儿童、孕妇、哺乳期妇女,2019/8/22,11,可编辑,（2）贝特类,作用机制 促进脂肪酸氧化和甘油三酯代谢，减少VLDL在肝脏中的合成与分泌 主要降低TG，升高HDL-C，轻度降低TC、LDL-C 适应症：高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症 非诺贝特(力平脂)：200mg或160mg，1次/d，与餐同服 苯扎贝特(必降脂)：每次0.2g，3次/d；缓释型0.4g，每晚一次 吉非贝齐(诺衡)，因副作用大临床上很少应用 不良反应：主要为胃肠道症状（口干、食欲减退、大便次数增多） 禁忌症：严重肾病和严重肝病，胆石症和胆囊病禁用,（3）烟酸类,作用机制 抑制脂肪组织中的脂解和减少肝脏中VLDL合成和分泌。 降低TC、TG、LDL-C，在一定程度上升高HDL-C 适应症：高TG血症和以TG升高为主的混合型高脂血症 烟酸：因不良反应较多现已不用 烟酸肌醇酯：能显著改善药物耐受性及安全性 1-2g每晚一次 阿昔莫司(氧甲吡嗪)：0.25g，每天1-3次，餐后口服 不良反应：常见不良反应有颜面潮红、高血糖、高尿酸(或痛风)、上消化道不适症 禁忌证：慢性肝病和严重痛风溃疡病、肝毒性和高尿酸血症,（4）胆酸螯虫剂,作用机制 在肠道内能与胆酸呈不可逆结合，因而阻碍胆酸的肠肝循环，促进胆酸随大便排出体外，阻断胆酸中胆固醇的重吸收。 主要降低TC和LDL-C 适应症：高胆固醇血症和以胆固醇升高为主的混合型高脂血症 考来烯胺(消胆胺)：每次4-5g，3-4次/d，总量不超过24g/d 考来替泊(降胆宁)：4-5g，3次/d 常见不良反应有胃肠不适、便秘，恶心（近年来应用微粒制剂，副作用减少），影响某些药物的吸收。,（5）肠道胆固醇吸收抑制剂,作用机制 作用于小肠刷状缘，抑制胆固醇和植物固醇的吸收 主要降低血清TC和LDL-C 适应症：高TC血症和以TC升高为主的混合型高脂血症 依折麦布：10mg，1次/d 不良反应:最常见的不良反应为头痛、恶心，少数患者有CK和转氨酶升高。,（二）调脂药物的选择,高胆固醇血症:首选他汀类，如单用他汀不能使血脂标准，可加用依折麦布或胆酸螯合剂，强化降脂作用，但联合用药的临床证据仍然较少。 高甘油三酯血症: 首选贝特类，也可选用烟酸类和n-3脂肪酸制剂。重度高TG血症可联用贝特类和n-3脂肪酸制剂。 混合型高脂血症:如以TC与LDL-C增高为主，首选他汀类。 低HDL-C血症: 药物相对较少。烟酸相对较为有效，升高HDL -C幅度为15% 35%。他汀类和贝特类升高幅度一般5% 10%。,（三）联合用药,他汀与贝特联用可明显改善血脂谱，应避免与吉非贝特联用，联用非诺贝特，发生肌病危险相对较低，贝特类最好在清晨服用，而他汀类在夜间服用，以最小化峰剂量浓度。 他汀与烟酸类合用发生肌病危险更小他汀与n-3脂肪酸制剂联用，可进一步降低TG水平，安全性和耐受性好。 目的:减小剂量，降低毒性，增强疗效(协同作用)。 对象:严重血脂异常，尤是严重混合型血脂异常者。 警惕:毒性增加，引发致命的横纹肌溶解症。,四、其他治疗措施,血浆净化治疗：有创治疗，价格昂贵，需每周重复，仅用于极个别对他汀类药物过敏或不能耐受的严重难治性高胆固醇血症者。 手术治疗 在少数情况下，对非常严重的高胆固醇血症， 如纯合子家族性高胆固醇血症或对药物无法