课件：胸部感染性疾病的影像诊断.ppt

肺部感染性疾病 的影像学诊断,主要分类,感染形态学分类 大叶性肺炎 小叶性肺炎 间质性肺炎 脓毒栓塞 粟粒性感染 肺脓肿,主要分类,病原学分类 细菌性 真菌感染 病毒、支原体、衣原体、立克次体等 寄生虫病,主要分类,不同部位、途径和宿主分类 急性支气管炎 慢性气道疾患继发感染 吸入性肺炎和肺脓肿 社区获得性肺炎 医院内获得性肺炎 免疫损害宿主肺部感染 儿童、老年人肺炎 感染、ARDS和多器官功能不全或衰竭,临床与影像,肺部感染的诊断目标和内容 确立肺部感染，排除非感染性肺病 病原学诊断 发病原因和相关因素 机体反应性和病情严重程度评估 克服两种倾向 忽视临床、仅凭X线征象作诊断，易与非感染性肺病混淆和导致误诊 对病原学诊断的重要性缺乏认识，停留在临床诊断和经验性治疗的粗放水平,检查方法,X线 常规CT 平扫 增强 HRCT,感染形态学分类,大叶性肺炎 常见病菌 肺炎链球菌 肺炎克雷白菌 军团菌 病理 充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期,大叶性肺炎,X线： 肺纹理 透亮度 云雾状影 大叶性/占大叶大部分均匀一致增高阴影 密度减低不均匀 呈散在斑片状影 与病理4期明显相关 实变期最典型,X线表现为片状或云絮状密度增高影，境界不清，吸收期表现为密度浓淡不均。,右中叶肺炎,右上肺大叶性肺炎CT扫描,支气管充气相 毛玻璃影GGO,感染形态学分类,支气管肺炎 常见病原 金黄色葡萄球菌 流感嗜血杆菌 铜绿 假单孢菌 厌氧菌属 病理 支气管周围炎 呈大叶性或段性实变影 肺内感染蔓延速度较慢病原致病性强,感染形态学分类,支气管肺炎 X线 肺纹理增多增粗 两下肺 多发 斑片状模糊影 沿支气管分布 肺气肿 空洞 胸膜病变 HRCT 气腔结节 分支线条影（树芽征） 小叶核心结节 多发小叶实变影,支气管肺炎,幼儿和老年人、长期卧床者 细支气管、肺泡炎性渗出 小范围实变,支气管肺炎CT表现,支气管肺炎CT表现,感染形态学分类,间质性肺炎 常见病原 肺炎支原体 病毒 卡氏肺孢子虫 病理 细小支气管壁与其周围及肺泡壁单核炎 性细胞浸润 缺乏/轻微气腔改变（PCP肺泡腔） 病毒肺上皮细胞增殖 MP/PCP黏附于肺上皮细胞表面 上皮损伤致周围间质炎性反应增厚,感染形态学分类,间质性肺炎 X线 肺纹理 网状影 网织结节影 散在/弥漫分布 HRCT 树芽征（细支气管周围炎） 弥漫性GGO（PCP）,支原体肺炎,结节影,网状结节影,网状影伴斑点影,网状影伴淡片模糊影,单纯疱疹病毒感染,胸片：结节网格影 CT：广泛GGO伴小结节影,PCP感染,两肺毛玻璃影伴小叶间隔增厚（碎石铺路征）,感染形态学分类,脓毒栓塞 心瓣膜（心内膜炎）、外周静脉（血栓性静脉 炎）、静脉导管等来源脓毒栓子（细菌/真菌） 静脉给药的三尖瓣心内膜炎 病理 缺血 菌栓致多发肺小动脉栓塞 梗塞/出血 毒性反应 炎性渗出/组织坏死,感染形态学分类,脓毒栓塞 多发 双侧 530mm大小结节 结节边缘模糊 多伴有空洞（坏死） “滋养血管征” 胸膜下楔形影（梗塞/出血）,脓毒栓塞,30岁 男性 AIDS 留置中心静脉导管 两肺多发结节影（外周）伴空洞及滋养血管影,感染形态学分类,粟粒型感染 最常见病原 结核分枝杆菌 病理 血行播散 病原停留在肺毛细管内 病原菌随意分布于肺实质侵入邻 近肺泡炎性反应,感染形态学分类,粟粒型感染 三均匀（大小、密度、分布） 随意分布 13mm粟粒结节,粟粒性肺结核,女性 38岁 发热 咳嗽 两肺弥漫性小结节 任意分布,感染形态学分类,肺脓肿 常见病原 金黄色葡萄球菌 铜绿假单孢菌 肺炎克雷白杆菌 厌氧杆菌属 病理 支气管肺炎局限 中心坏死 周围肉芽组织（纤维组织） 重力效应右上叶后段、下叶背段及 左下叶后基底段,感染形态学分类,肺脓肿 X线 空洞性病变（卧位/脓肿与支气管未相通） 气液平面（不全引流） CT 外周肿块 空洞壁不规则 壁强化,右上叶肺脓肿（急性期）,右中叶肺脓肿（急性期）,肺 脓 疡（CT),右中叶肺脓肿（急性期）,病原学分类,细菌性肺炎 肺炎链球菌 最常见的社区获得性肺炎 多数为大叶性肺炎 部分表现为支气管肺炎（存在菌血症） 球形肺炎（单发、圆形实变影）,右下叶节段性肺炎,左上叶节段性肺炎,球 形 肺 炎,病原学分类,细菌性肺炎 金黄色葡萄球菌 3社区获得性肺炎 更常见于院内感染 典型 支气管肺炎 约40为双侧 段性不张常见 支气管气相少见 肺脓肿常见 1530 肺气囊肿（几天/周明显增大）常见于儿童（4075%) 血源性少于气道源性脓毒栓塞,病原学分类,细菌性肺炎 肺炎克雷白菌 老年人、糖尿病患者、酗酒者 口咽定植菌（吸入） 典型 大叶性肺炎（现少见）右上叶 叶间隙下坠 肺泡壁破坏和纤维组织增生 CT 肺内肿块强化均质实变影中心 不规则低密度影（出血性坏死/脓肿形成）,实变影伴透亮影,病原学分类,细菌性肺炎 铜绿假单孢菌 常见院内感染 支气管肺炎型 实变型 肺脓肿型 常见融合性支气管肺炎伴多发小透亮影 双下肺 与ARDS鉴别,15岁 男性 院内感染（机械通气）,病原学分类,细菌性肺炎 军团菌肺炎 绝大部分嗜肺军团菌（LP） 水温（3637水） 人工管道供水系统 旅游者易散发和暴发 老年人 院内感染患病率高 病死率高达50 病理急性纤维化脓性肺泡炎 急性渗出性肺泡损害,病原学分类,细菌性肺炎 军团菌肺炎（实变阴影） 早期 单侧 非段性气腔实变影 进展迅速 （10天后） 呈段性或叶性 大叶性肺炎 65双侧性 胸腔积液（1030） 吸收较缓慢 12月才完全消散,发病初期,5天后,两肺实变影 进展迅速,病原学分类,细菌性肺炎 流感嗜血杆菌 1020社区获得性肺炎 3365院内感染 支气管肺炎型（两下肺） 儿童85大叶性或阶段性肺炎 多肺脓肿 15见空洞 50%胸腔积液,病原学分类,细菌性肺炎 肺奴卡菌病 肺部感染主要为星形奴卡菌 约半数患者发病前免疫功能低下 病理化脓性肉芽肿伴炎性细胞浸润 组织坏死 小脓肿大脓肿 常累及胸膜积液 脓胸 胸壁窦道,病原学分类,细菌性肺炎 肺奴卡菌病 常见为单发/多发结节/肿块影 常有脓肿伴空洞 偶见胸壁/肋骨破坏 窦道形成,28岁 女性 肾移植后2月发热 寒颤,42岁 男性 克隆氏病大量激素治疗后 两下肺结节实变影,病原学分类,细菌性肺炎 肺放线菌病 直接吸入口腔污染物感染 病理支气管肺炎伴多灶性脓肿 灶性实变影伴扩张支气管 亚急性多见 不同程度纤维组织,病原学分类,细菌性肺炎 肺放线菌病 急性期 非段性气腔实变影 慢性期 脓肿 纤维化 肺实质破坏明显 CT 中心低密度脓腔/扩张支气管内渗出 周边环形强化脓肿壁肉芽组织 引流气道粘膜血管增生 胸膜增厚（纤维化）,肺内实变影,病原学分类,肺结核 原发性肺结核 继发性肺结核 血行播散性肺结核 结核球,病原学分类,原发性肺结核 原发综合征 多见儿童 青年和成年人 90不治自愈 少数干酪性肺炎 淋巴结干酪坏死支气管结核/播散 肿大淋巴结/大量坏死物阻塞肺不张,病原学分类,原发性肺结核 哑铃状 儿童多见支气管淋巴结结核 中叶综合征 成人淋巴结肿大少见 气腔实变影多见 胸腔积液成人多于儿童,原发性肺TB,1、分型 A.原发综合症 B.胸内淋巴结结核 2、儿童 70%,胸内淋巴结核 肺门纵隔LN肿大,*淋巴结中心低密度 伴周边环形强化,结核特征性淋巴结表现,病原学分类,继发性肺结核（成人常见类型） 免疫力降低 营养不良 糖尿病等 多种病变 好发部位 肺门淋巴结肿大少见 趋局限 干酪样坏死/空洞形成 排菌多（流行病学上重要）,病原学分类,继发性肺结核（成人常见类型） 复杂 多变 部位 X线 斑片实变影和结节影 CT 树芽征（支气管播散） 大叶实变影 空洞（无壁 厚壁 薄壁 张力性 慢性纤维） 洞壁较光整 液平少见或仅有浅液平,活动性肺结核 女性 21岁 低热 咳嗽 消瘦 两肺尖见小叶中心结节 部分融合成大结节 树芽征,活动性肺结核 结节内见空洞 树芽征,结核厚壁空洞,急性期：12W内可正常 面纱或毛玻璃感觉 没有经验易漏诊 随后出现“三一致”,血行播散型（早期）,血行播散型TB,结核菌进入静脉 一次大量播散（急性） 分为急性、亚急性和慢性 急性：肺野内均匀分布的粟粒样结节影。上至肺尖，下达膈面 儿童多见 成人免疫力低下,结核球,肺内结节（3cm） 上肺 20多发 卫星灶（15mm） CT 边缘光整 毛刺血管 纤维条索 小叶间隔 肺实质 2030钙化（蛋壳样） 空洞 增强 环形强化,结核球,结核性空洞 3mm分界厚、薄壁 薄壁空洞为慢性表现,结核性空洞,左下肺结核伴空洞CT,肺TB与AIDS,影像学表现与免疫抑制程度有关 轻度（200 CD4/ul）正常人群的继发型 上叶实变影结节斑片影 空洞 50% 淋巴结肿大 10 中-重度（200 CD4/ul）原发型 肺门纵隔淋巴结肿大气腔实变 4060中叶、下叶实变 明显重度粟粒型 1020重度免疫胸片（）,病原学分类,细菌性感染 非结核分枝杆菌 机会致病菌 基础疾病AIDS易感性 类似结核 发病率与TB呈反比 病理类上皮细胞结节 干酪灶少见 空洞常见 多发或多房性薄壁,病原学分类,细菌性感染 非结核分枝杆菌 鸟胞内复合群（MAC）90AIDS 80空洞（薄壁 卫星灶少） 40胸膜下 肺尖部 支扩 弥漫性播散病灶（CD470/ul） 偶发我国最多见本型 原发浸润性伴空洞 继发纤维性或纤维空洞,58岁 女性 咳嗽,树芽征 支扩 实变影伴空洞,MAC 支气管扩张 结节 树芽征,真菌感染,主要感染途径吸入 最易发病脏器肺 深部真菌感染支气管、肺占5060 白色念珠菌最常见 90 我国除新形隐球菌外，均为条件致病菌 严重疾病或免疫功能低下者 早期 先驱症状不明显 后期 被原发病掩盖,易漏诊或误诊,肺念珠菌病,内源性感染 急性播散凝固性坏死和多发小脓肿 慢性感染肉芽肿 纤维组织增生 临床 支气管炎型 肺炎型 胸部X线与细菌性感染、结核、肿瘤及肺部恶性肉芽肿有相似之处,资料可以编辑修改使用 资料来源网络，如有侵权联系删除，不负法律责任谢谢 感谢您的观看和下载 资料仅供参考，实际情况实际分析,肺念珠菌病,支气管炎型两中下肺纹理增生 肺炎型 支气管肺炎征象 部分病灶融合成大片炎症阴影 进展迅速整个肺叶/多肺叶 慢性感染 两肺弥漫性肺纤维化伴气肿,肺曲菌病,分型 曲菌球 变态反应性支气管肺曲菌病 侵袭性肺部曲菌病 部分侵袭性（慢性坏死型） 气道侵袭性 血管侵袭性,曲菌球,非侵入性曲菌感染 寄生结核空洞、支扩、支气管囊肿、肺 癌空洞、偶慢性胸膜间隙 咯血 患者可大量咯血 病理曲菌菌丝破坏组织内繁殖退变白 细胞成团块 周围血管丰富、血管瘤形成、肉芽 组织增生、慢性炎症细胞浸润,曲菌球,典型 球形灶伴新月形透亮区 少数球影在空腔中央伴环形透亮区 随体位改变而变动 多位上肺野 斑点状/周边钙化 单发/多发 伴有邻近胸膜增厚,典型球形灶伴新月形透亮区 随体位改变而变动,曲菌球,56岁 男性 洞壁及胸膜增厚 自限性,变态反应性支气管肺曲菌病,哮喘和过敏体质 囊性纤维化 畏寒、发热、咳粘稠痰液、脓性痰、痰中带血、哮喘发作 血嗜酸性粒细胞增多 血清总lgE和特异性lgE 易与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多症混淆,变态反应性支气管肺曲菌病,反复在同一部位出现或游走性片状浸润及条状阴影 上叶支气管黏液栓支扩 分布12个肺段 孢子阻塞支气管短暂性肺段/肺叶不张 鉴别支气管闭锁、支扩及支气管内膜病变,32岁 男性 哮喘病史 黏液栓（管状、Y型、手套样）,变态反应性支气管肺曲菌病,变态反应性支气管肺曲菌病,黏液栓（管状、Y型、手套样）伴周边支扩,侵袭性肺部曲菌病,继发性曲菌病（急性白血病应用大量激素） 急性广泛坏死性出血性肺炎、化脓 侵及血管坏死性血管炎血栓菌栓血行播散 临床表现无特征性,侵袭性肺部曲菌病,早期 单个或多发性结节灶空洞 病灶进展扩散至双肺弥漫性肺实变 发展大范围楔形底对胸膜的浸润阴影 胸腔积液,部分侵袭性肺曲菌病,两肺多发实变影伴空洞 多发结节影 胸膜增厚 进展缓慢,坏死性支气管肺曲菌病,中央支气管壁增厚 支气管内肿块阻塞性肺炎/不张 肺门肿块,气道侵袭性肺曲菌病,阻塞性支气管肺曲菌病,非侵袭性 影像学表现类似ABPA 多见下叶 常伴实变影（阻塞性）,血管侵袭性肺曲菌病,主要见免疫损害患者（嗜中性粒细胞减少症） 坏死出血性结节/出血性梗塞 结节伴周围“晕环” 胸膜下楔形影,鉴别诊断,需鉴别念珠菌/毛霉菌感染 单纯疱疹/巨细胞病毒感染 韦格氏肉芽肿 卡波氏肉瘤 出血性转移,治疗后23周后结节内见新月形空气证,肺隐球菌病,免疫缺陷、免疫功能低下者（AIDS和淋巴瘤） 中枢神经系统最易受侵 常局限性或广泛性肉芽肿，并坏死及空洞,肺隐球菌病,单个/多发结节/肿块（210cm） 中下肺多见 实变影/弥漫性网织结节影 空洞10 弥漫性粟粒性结节 淋巴结肿大 空洞 多见于严重疾病或免疫功能低下者,肺隐球菌病,结节伴实变影 cf结核 少见树芽征,多发结节影 伴周围微结节影 不伴树芽征,肺隐球菌病,肺组织胞浆菌病,临床表现及X线表现与TB类似 急性胸片（）两肺浸润、结节灶影 单个缓慢生长结节 钙化 弥漫性结节浸润 纵隔淋巴结肿大上腔静脉综合征 慢性局限于肺尖及上叶后段 肺门纵隔淋巴结钙化不张,常见病毒感染（免疫活性和免疫损害患者）,免疫损害患者 单纯疱疹病毒 水痘带状疱疹病毒 巨细胞病毒 麻疹病毒 腺病毒,免疫活性患者 流感病毒 汉坦病毒属 E-B病毒 腺病毒,病毒感染,常见影像学表现,急性期气管支气管炎胸片（）支扩（数年后） 细支气管炎常见儿童 气道不全性阻塞气肿模糊结节影 肺炎小叶中心结节气腔实变影支气管周围毛 玻璃影,46岁 男性 流感病毒感染,15天,16天,早期,21岁 男性 流感病毒感染,麻疹病毒感染,常见于孕妇、免疫损害者 弥漫性细支气管和肺间质炎症 非典型节段性肺实变影 肺内结节 常见肺门淋巴结肿大和胸腔积液,单纯疱疹病毒感染,气道/肺泡上皮组织坏死或溃疡 肺泡渗出 节段性/亚段实变影或GGO CT多发段/亚段GGO 实变影可见 胸水常见,水痘带状疱疹病毒感染,弥漫性肺泡损伤 多发110mm微结节影 伴晕圈或GGO 肺门淋巴结及胸水不常见 消散与病情程度有关,巨细胞病毒肺炎,移植患者和AIDS 两者存在不同 后者弥漫性肺泡损伤更重 结节 实变影 GGO 小叶间隔增厚,巨细胞病毒肺炎,GGO 实变影 小结节 两侧胸水,SARS影像学表现,冠状病毒感染 临床表现 早期 头痛 不适 肌痛 常见发热（7天） 病理 大体 肺充血（出血 质硬） 镜下 透明膜病 肺泡出血（炎性渗出） 影像学 三种,SARS 影像学表现（一）,胸片正常 20 HRCT气腔病变（GGO） 气腔实变影（一周）,SARS影像学表现（二）,局限性实变影（两周）,SARS影像学表现（二）,SARS影像学表现（三）,弥漫性实变影,支原体肺炎,儿童和青年发病率高，45年出现一次流行高峰 间质性肺炎 急性气管炎/支气管炎/毛细支气管炎 X线表现多样早期纹理网织状影 支气管肺炎改变（下肺） 多叶性、弥漫性浸润灶 扇形阴影（肺门肺野外）,支原体肺炎 网织状改变,网织影 肺不张 实变（一过性）,卡氏肺孢子虫肺炎,病理 两肺弥漫性病变（肺泡腔内蜂窝状泡沫样渗出物） 肺间质充血、水肿、肺泡间隔增宽 AIDS并发PCP弥漫性肺泡损害（PC虫体多，炎性细胞减少） 非AIDS并发PCPPC虫体少，炎性细胞多,临床 化学治疗或器官移植所致免疫抑制患者并发PCP病程进展迅速 白血病治疗后13月 激素治疗患者激素减量或撤停 肾移植术后34月 AIDS并发PCP时进展缓慢,卡氏肺孢子虫肺炎,卡氏肺孢子虫肺炎,典型弥漫性双肺泡和间质浸润型阴影,36岁 男性 AIDS患者,30岁 男性 HIV+ 两肺弥漫性GGO 间隔旁肺气肿,卡氏肺孢子虫肺炎,早期呈肺门向外扩展的“毛玻璃样”/网状小结节阴影 肺水肿 迅速向两肺野发展、肺泡充填、肺叶实变 薄壁囊腔 10-34% 多发 上叶 随病程缩小消失 间质性气肿 胸腔积液 气胸,33岁 男性 HIV CD450/mm3 薄壁囊腔 多发 上叶,注明：以上部分图像来自radiographics/radiology/CNK,27岁 女性 AML使用BMT治疗后3个月,社区获得性肺炎,临床提示肺炎,胸部X线摄片,无阴影,密度增高阴影,气道感染,不存在肺炎 高度疑似者24h后复查,肺炎,难以确定,非感染性疾病,治疗后随访,无阴影,密度增高阴影,病原学诊断 （临床估计、合适标本的病原学检查、血清学检测等）,病情估计（临床表现、病原学检查、X线摄片、治疗反应）,特殊检查动态观察,进一步确诊,决定处理方式,社区获得性肺炎,X线 帮助临床区别细菌与非细菌性肺炎 明确病变范围、有无组织破坏及程度 有无胸水及其他病变 CT 被胸水掩盖的肺组织情况 胸膜下病变情况 肺门及纵隔情况 淋巴结 有无空洞 有无胸壁感染,社区获得性肺炎,肺叶、段实变细菌性肺炎（尤见化脓性） 支气管肺浸润肺炎链球菌 分枝杆菌 真菌 病毒 间质样改变病毒 卡氏肺孢子虫肺炎 孤立性非段性块影肺放线菌 结核杆菌 真菌 细 菌性肺炎局限慢性迁延 粟粒样或微结节样血行播散 粟粒性结核 组织 胞浆菌病 球孢子菌病 肺脓肿及空洞厌氧菌和革兰氏阴性杆菌 非典型 分枝杆菌 金葡菌 大部分真菌,医院内获得性肺炎,感染来源,感染途径,宿主因素,外源性,内源性,（空气/呼吸器械/手/水/食物）,含菌气溶胶,口咽部定植菌,胃定植菌,败血症,吸入,误吸,血道转移,细菌 （毒力 数量）,呼吸系统免疫防御机制,全身衰弱 神志障碍 老年 手术,免疫抑制 基础疾病 营养不良,医院内肺炎,医院内获得性肺炎,X线 入院常规检查 显示新的或进展性的浸润、实变、空腔或胸水积水 辅助病原学诊断 了解病情及疗效,免疫损害宿主的肺部感染,31岁 男性 AIDS,发病早期,2月后,暴露因素 感染病史 结核史 流行病区 旅游史 分枝杆菌 PCP 肺弓浆虫病 水痘带状病毒（复活） 出现一种机会致病菌感染提示将发生另种条件致病菌感染 药物使用 细胞毒性药物类似中性粒细胞减少症 皮质类固醇类类似细胞免疫缺损（T细胞/单核）,免疫损害宿主的肺部感染,免疫损害宿主的肺部感染,免疫机制受损认定,免疫损害宿主的肺部感染,粒细胞缺乏 细菌（葡萄球菌/需氧革兰氏阴性 菌） 真菌（曲霉菌/念珠菌属） 抗体免疫缺乏 补体免疫缺乏 细胞免疫缺乏 细菌 真菌 病毒 寄生虫 脾切除/脾功能减低 细菌 （肺炎链