课件：头晕和眩晕.ppt

头晕和眩晕 -基层医院和社区医生诊断鉴别诊断和治疗策略,东莞市石龙人民医院神经内科 罗成宏,一、内 容,头晕和眩晕的快速鉴别 头晕的分类 头晕的鉴别诊断 头晕的治疗 眩晕的分类和鉴别诊断 眩晕的治疗,二、头晕和眩晕的快速鉴别,1、头晕：多由前庭系统以外疾病引起，无运动幻觉及眼球震颤，主要表现为头昏眼花，头重脚轻，脑子一片空白、“迷糊”，头部沉重，胀满或“箍紧感”。其中仅表现为头沉、头重、头胀而无行走“漂浮感”（检查却无平衡障碍）者又另称为头昏（目前将头晕、头昏合在一起描述）。是内科和神经内科门诊最常见的主诉，与头痛所占比例相仿，较眩晕多见。,二、头晕和眩晕的快速鉴别,2、眩晕：也是一个主观症状，是机体对空间关系的定向感觉障碍或平衡感觉障碍，是一种运动幻觉，有人称之为运动错觉，患者感觉环境或自身在旋转、移动及摇晃，常伴有平衡障碍、站立不稳、眼球震颤、指物偏向、倾倒、恶心呕吐、面色苍白、出汗及脉搏、血压的改变。,二、头晕和眩晕的快速鉴别,眩晕与头晕的主要鉴别点在于有否运动幻觉，而并非伴发症状，临床实践中也可以碰到有上述伴发症的，只不过比例极少。因此，头晕和眩晕的快速鉴别在初诊患者是比较容易的。,三、头晕的分类,现状：门诊非常多见，专家非常轻视，基层医生普遍迷惘。它是人类对躯体不适在大脑产生的不愉悦感的主观的、模糊的表述，头晕既可以骤起，也可以缓慢发生，更可以在不知不觉中悄悄加重，是临床医生最难把握的一个临床常见症状。,三、头晕的分类,根据文献综述，大致有以下二种分类方式 一、根据起病速度和病程： 1、急性头晕：数秒或数分钟内即可发生，缓解时间不一，最常见原因如突然精神打击，经常有描述“我脑子顿时一片空白”，血压骤升骤降，突然心律失常，突遇环境变化（如环境温差过大）等。 2、亚急性头晕: 数小时内发生，数日内进行性加重，并不再进展，最常见原因是炎症性病变，病因袪除大多数可迅速消失。 3、慢性头晕：数日或数月内发生，持续时间超过半年，进行性或间歇性，常见于慢性未纠正或无法纠正的疾病，最常见的原因如心理障碍，可纠正的贫血在（如慢性失血）或不能纠正的贫血（如晚期癌症）等等。,三、头晕的分类,根据头晕程度： 分为轻、中、重三型，但头晕完全为主观感觉性症状，与个人对头部不适感忍受程度有关，目前很少被人引用。,四、头晕的鉴别诊断,一般来讲，头晕很少以单个症状主诉就诊，而是和许多症状伴随或是最突出的症状之一，鉴别诊断路线图： 确定头晕 结合伴随症状起病速度和病程 确定诊断方向必要辅助检查 确定诊断 （可逆性疾病经过治疗后头晕消失，验证诊断）,四、头晕的鉴别诊断,1、急性头晕并头痛，血压明显升高，确定为高血压性头晕降压达标，头晕消失； 2、亚急性头晕，合并发热、鼻塞、流涕、全身关节痛，确定为上感治疗后头晕消失； 3、慢性头晕，合并紧张、害怕、担心多、失眠，确定为焦虑状态抗焦虑后头晕消失； 4、慢性头晕，合并前额胀痛、眼痛，测血压增高，确定为青光眼手术后头晕消失； 5、慢性头晕、消瘦、食欲下降，查体及检验发现贫血，进一步检查确定为肝癌纠正贫血后头晕消失。,五、眩晕的分类和鉴别诊断,按解剖部位结合病因，如下划分： 前庭系统性眩晕：前庭周围性眩晕（真性眩晕） 前庭中枢性眩晕（假性眩晕） 非（前庭）系统性眩晕： 周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表：此表因为经典，很少有人去修改它，其实与临床实践相差较大。,2019/8/22,12,可编辑,周围性眩晕与中枢性眩晕鉴别表,病例分析,男性，52岁，反复头晕半年余，进行性加重，以头部昏沉感为主，自觉反应减慢，注意力分散，记忆力下降，兴趣降低，自信越来越差，入睡困难、多梦及早醒，经常后枕部钝痛，上腹部胀满，大便干结，食欲不振，性欲减退，四肢疲乏，懒动，不愿说话。吸烟30余年，每日一包，不饮酒。 查体：BP 125/70mmHg，心率 74次/分，呼吸 18次/分，神志清楚，倦容，语音低，对答切题，但语吝，步态稳，无贫血貌，巩膜及皮肤无黄染，浅表淋巴结无肿大。心肺腹体查未见异常。颅神经征（），四肢运动、感觉正常，生理反射存在，病理反射未引出。 辅助检查：心电图、胸片、腹部B超未见异常。胃镜 示：慢性浅表性胃炎。,病例分析,分析：中年男性，主诉头晕半年，渐重，伴发症状分为： 1、躯体症状：头晕、反应减慢、记忆力下降、睡眠障碍、后枕痛、上腹胀满、大便干结、食欲不振、性欲减退、疲乏懒动； 2、情感障碍：兴趣降低，自信心下降； 3、体征缺如； 4、辅助检查：慢性胃炎。 病情如下特点： 1、症状多、体征及实验室检查”阳性“证据少或缺如； 2、躯体不适多，情感障碍症状少； 3、累及多个系统，不能用诊断”一元论“解释。 应挖掘病史，找出诱因：半年前工厂效益差，新调工作环境不好，工作时间长（12小时），待遇差（较以前月蔪降1000元），经济压力大，加之老婆更年期，回家经常挨骂，说他没本事。,病例分析,诊断：躯体化障碍合并轻度抑郁状态 治疗：抗抑郁治疗心理辅导（夫妻）调 换工作治愈。,五、眩晕的分类和鉴别诊断,（一）关于周围性眩晕 1、按发生频率周围性眩晕分类： 良性位置性复发性眩晕、偏头痛性眩晕、梅尼埃氏病、前庭神经元炎、药物性眩晕、耳内炎症（迷路炎、中耳炎、乳突炎、咽鼓管阻塞），较少见的是内听动脉栓塞，其中BPPV约占比90%； 2、眼震绝大多数为水平性，偶有旋转性，慢相指向患侧，且时间仅数秒或10余秒，很难观察到； 3、偏头痛性眩晕二者发生时间可不一致； 4、自主神经反应越严重，周围性眩晕可能性越大； 5、突然发生，突然停止且不留任何症状，短期内反复发作者，大多为BPPV。,五、眩晕的分类和鉴别诊断,（二）关于中枢性眩晕 1、只占眩晕患者总数的20%左右； 2、椎动脉性眩晕只占中枢性眩晕的2.5%，真正为横突孔、骨质增生、椎动脉受压致转颈时眩晕发作5%，常见原因是椎动脉粥样硬化、狭窄。 3、隐匿或慢性起病，或头晕渐重转向眩晕发作大多提示中枢性眩晕； 4、眼震时间长，水平、旋转或垂直性叠加，容易观察到，垂直性眼震一般为中枢性； 5、至少合并一个后颅窝区域神经损害的症状或体征（如颅神经麻痹、平衡障碍、共济失调、肢体震颤、深感觉障碍、头眼反射障碍等）。,五、眩晕的分类和鉴别诊断,（三）非（前庭）系统性眩晕 病因或诱因袪除后大多可以迅速消失； 如高低血压、心律失常、心力衰竭、贫血、眼性眩晕、中毒代谢感染性疾病、神经症（心因性眩晕）。,五、眩晕的分类和鉴别诊断,（四）几个经验介绍 1、夜间或凌晨睡眠中或起床时发生的眩晕，最有可能的疾病是BPPV（无脑血管病高危因素）和椎基底动脉系统TIA （有脑血管病高危因素）； 2、难以分类诊断的眩晕：发作者大多为偏头痛性眩晕、心因性眩晕，慢性进展性者大多为中枢性眩晕； 3、梅尼埃氏病伴耳鸣、耳聋，多与眩晕同时发作，同时消失，但有一部分耳聋后难以恢复或成永久性耳聋（突发性耳聋）； 4、老年眩晕（65岁）需按眩晕诊疗流程进性鉴别诊断。,六、眩晕的治疗,没有特效药物可以立即停止眩晕发作。 1、一般治疗 急性期卧位休息、流质饮食、多饮水、避光、安静环境。 2、病因治疗 3、急性期治疗 苯海拉明、胃复安、长春西汀、敏使朗、CCB（非二氢吡啶类