课件：第十二章小儿泌尿系统疾病.ppt

泌尿系统疾病,中国医科大学第一临床学院儿科 罗 钢,肾小球疾病分类 临床分型,原发性 肾小球肾炎 肾病综合征 孤立性血尿或蛋白尿 家族性肾炎 继发性 继发于全身性疾病 紫癜性肾炎、狼疮性肾炎,急性肾炎 急进性肾炎 迁延性肾炎 慢性肾炎,单纯性 肾炎性,遗传性肾炎（Alport综合症） 家族性复发性血尿,第一节 急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephritis (AGN),概述,急性肾小球肾炎（Acute glomerulonephritis）简称急性肾炎，是儿科常见的感染后免疫反应性肾小球疾病。 主要临床表现为急性起病，水肿、血尿、蛋白尿和高血压 尤其是溶血性链球菌感染之后，被称为： 急性链球菌感染后肾炎 acute post-streptococcal glomerulonephritis APSGN,一、病因,细菌：最常见的是 A组-溶血性链球菌的某些致肾炎病株其他的葡萄球菌、肺炎链球菌等也可致病 病毒：流感病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒和埃柯病毒等 其他：真菌、钩端螺旋体、立克次体等,二、病理 毛细血管内增生性肾小球肾炎,光镜：肾小球体积增大，内皮细胞与系膜细胞增生，系膜基质增多，可见中性粒细胞浸润，毛细血管变窄。 免疫荧光：沿毛细血管袢和系膜区见到颗粒状C3和IgG沉积 电镜：在基底膜上皮侧可见“驼峰样”沉积，为本病特征性改变,三、发病机制,细菌感染通过 抗原-抗体免疫反应引起急性肾炎 病毒和其他病原体则以直接侵袭肾组织而致肾炎,致肾炎链球菌感染,免疫复合物形成,肾小球局部炎症反应,肾小球滤过膜受损,血尿、蛋白尿,肾小球毛细血管管腔狭窄，甚至闭塞,肾小球血流量,肾实质缺血,肾素-血管紧张素-醛固酮 系统激活,肾小管重吸收钠,肾小球滤过率,水、钠排出,少尿,肾功衰竭,血容量,高血压,水肿,循环充血,高血压脑病,四、临床表现,前驱感染 在秋、冬季的呼吸道感染是APSGN主要的前驱病。夏秋季则为皮肤感染，偶见猩红热 前驱期：呼吸道感染12周 皮肤感染23周,典型表现,1、水肿 眼睑水肿 下行性 非凹陷性,特点,典型表现,2、 血尿 30%50%为 肉眼血尿,典型表现,3、 高血压 30% 70%可有高血压 高血压标准： 学龄前儿童：120/80mmHg 学龄儿童 ：130/90mmHg,典型病例中其他表现,蛋白尿：一般2+ 少尿：婴幼儿200ml/m2 学龄前300ml/m2 学龄儿400ml/m2 无尿： 50ml/m2,严重表现,1、循环充血 2、高血压脑病 3、肾功能衰竭 多发生于起病1 2周内,2019/8/23,23,可编辑,严重表现,心脏：搏出量增加、心脏扩大、心率 增快，甚至出现奔马律 肺脏：呼吸增快、咳嗽、端坐呼吸、 肺底可及细小水泡音、粉红色泡沫痰 肝脏：肝肿大、肝区疼痛、肝颈回流征阳性 外周静脉压增高：颈静脉充盈或怒张,循环充血,严重表现,脑组织血液灌注急剧增多而至脑水肿 剧烈头痛、烦躁不安、恶心呕吐 一过性失明、惊厥、昏迷,高血压脑病,严重表现,尿量减少 短暂氮质血症、高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒、尿毒症的症状,急性肾功能不全,不典型病例,无症状病例：有尿改变而无临床症状 可有ASO、C3 肾外症状：有水肿、高血压 而尿改变轻微或无改变 肾病综合征：是肾炎，有肾病综合征表现 肾活检有助诊断,五、实验室检查,尿检查： 血尿 肉眼血尿 镜下血尿 3个/HP 蛋白尿 + + 管型尿 链球菌感染的证据：ASO C3补体下降 血常规、血沉、肾功能（Bun、Cr）,假如来了个这样的患儿,高举，男，9岁 主诉：眼睑水肿、尿色红3天 现病史：3天前发现晨起眼睑水肿，尿色发红，时觉下 腹不适和乏力，偶有头痛，曾去当地医院验尿有明显 血尿，未予治疗，为明确诊治来我院，病来精神尚 可，睡眠好，进食差，尿量不多约350ml左右。 既往史：半月前患过“感冒”已愈 查体：BP 160/110mmHg，眼睑水肿 辅助检查：尿系列：RBC满视野，畸形90%，蛋白（+）；ESR56mmH2O；ASO800iu/ml(400iu/ml)；C30.5g/L（0.88 2.01g/L）,六、诊断,凡急性起病，尿检查有红细胞、蛋白和管型，有或无高血压均可诊断为急性肾炎 + 急性链球菌感染后肾小球肾炎（APSGN）,链球菌感染的证据 ASO和C3,七、鉴别诊断,其他原发性肾炎：IgA肾病 继发性肾炎：过敏性紫癜肾炎、狼疮性 肾炎、乙肝相关性肾炎 慢性肾炎急性发作 原发性肾病综合征,八、治疗,一般处理： 卧床休息1 2周 水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常可下床 尿常规好转，少量蛋白和红细胞或血沉正常时可复学 尿常规正常3个月后可恢复 体力活动,四步曲,抗生素：青霉素（Penicillin）或红霉 素（Erythromycin） 治疗7 10天 对症治疗： 水肿：速尿（呋塞米） 高血压：硝苯地平（心痛定）,严重病例的治疗： 1.高血压脑病：止惊： 降压：硝普钠 脱水： 2.严重循环充血：限制钠水的摄入 强利尿剂促进水的排出 透析 3.急性肾衰竭：利尿、限水 控制电解质紊乱 透析,九、预后,95%APSGN患儿预后良好，可完全康复，仅有少数发展为慢性肾炎和慢性肾衰竭本病痊愈后不会复发，偶有患第二次肾炎者,十、预防,抗生素的广泛应用，使APSGN的发病率显著下降,急性肾炎前驱感染最常见的病原体是：,a.肺炎双球菌 b.溶血性链球菌 c.草绿色链球菌 d.葡萄球菌,急性肾炎早期出现惊厥可能是由于：,a.高热惊厥 b.低钙惊厥 c.低钠血症 d.高血压脑病,急性肾炎小儿