课件：泌尿系统常见疾病肾炎尿感艾滋.ppt

一、急性肾小球肾炎,概要,定义：（AGN）简称急性肾炎，是一组不同病因所致的感染后免疫反应性肾小球疾病。临床表现为急性起病，以浮肿、尿少、血尿伴不同程度蛋白尿、高血压或肾功能不全。绝大多数为链球菌感染后所致，是儿科的一种常见病。 占同期小儿泌尿系统疾病53.7%，以5-14岁多见，2岁以下少见。男女之比为2：1。,分类,链球菌感染后（APSGN） 感染性 除链球菌以外的细菌 非链球菌感染后 病毒 支原体、弓形虫 疟原虫 梅毒螺旋体 钩端螺旋体,病因,由A组溶血性链球菌感染后引起的免疫反应性疾病。,病理,特点： 急性、弥漫性、渗出性、增生性肾小球肾炎。 电镜特征： 可见上皮细胞下电子致密物呈圆顶状驼峰样分布。,上皮下驼峰状沉积,发病机制,主要发病机制为抗原抗体免疫复合物引起肾小球毛细血管炎症病变。 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物形成学说 链球菌神经氨酸酶的依赖性自身免疫复合物致病学说（国外） 链球菌哪个部位作为抗原？ （细胞壁上的M蛋白；内链球菌素；肾炎 菌株协同蛋白）,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、急 性循环充血,蛋白尿 血尿 管型尿,急性链球菌感染后肾炎发病机制示意图,发病机制,临床表现,轻重不一 （一）前驱感染 90病例有链球菌的前驱感染，以呼吸道及皮肤感染为主。 呼吸道 6-12天（平均10天），发热、颈 淋巴结大、咽部渗出。 皮肤感染 14-28天（平均20天）。 （二）典型表现 全身不适、乏力、食欲不振、发热、头痛、 头晕、咳嗽、气急、恶心、呕吐。,1、浮肿、尿少（70%） （1）始于眼睑，晨起明显，23天，波及全身； （2）为轻中度非凹陷性水肿； （3）水肿明显时尿明显减少甚至尿闭； （4）12周尿量增多浮肿消退； （5）尿量多少是观察肾功能的主要指征之一，与病情及预后密切相关。,（二）典型表现,2、血尿,（1）起病时几乎都有血尿，50%-70%肉眼血尿。 （2）血尿的颜色与尿的酸碱度有关： 中性和碱性呈鲜红色或洗肉水样 酸 性呈浓茶样和烟灰水样。 （3）肉眼血尿12周消失转为镜下血尿，镜下血尿一般持续1-3个月。 （4）血尿明显并不影响预后。 （5）与感染、活动有关。 可伴不同程度的蛋白尿：3g/d，有20%可达肾病水平。,3、高血压,（1）30%-80%病例有血压增高。 小儿高血压标准： 学龄儿童130/90 mmHg 学龄前儿童120/80 mmHg （2）一般在12周内随着尿量增多血压恢复正常。 （3）血压过高或上升过快，要警惕高血压脑病。 （4）血压升高程度与肾实质损害轻重呈正比。,（三）严重表现,严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能衰竭 见于疾病早期（2周内） 病情危重，需及时抢救。,实验室检查,尿常规 尿蛋白+，镜下见大量红细胞+ +、颗粒、透明和红细胞管型。 早期白细胞升高并非感染。 尿常规4-8周恢复正常。,血常规,多数病例早期红细胞和血红蛋白下 降（血容量增多、血液稀释所致）， 尿量增多后恢复正常，若血红蛋白持 续下降应考虑慢性肾炎可能。 白细胞一般轻度升高或正常。,ASO 阳性率50%80%（表示近期有过链球菌感染）。 链球菌感染后 23周ASO开始升高 35周达高峰，以后逐渐下降 50%36个月恢复 75%于一年内恢复 ASO不高可能有两个原因： a.早期使用青霉素 b.皮肤感染引起者阳性率低,诊断要点（典型病例）,起病前 13周有前期链球菌感染史。 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压。 尿常规检查有红细胞、蛋白和管型。 血清C降低，伴或不伴ASO升高。,自限性疾病，无特异治疗。,治疗,休息,起病2周内应卧床休息。 水肿消退，尿量增加，肉眼血尿消失，血压 降至正常可下床室内活动或户外散步。 血沉正常可恢复上学，但应避免剧烈活动。 尿沉渣红细胞绝对计数正常后方可恢复体力 活动。,饮食,水肿、高血压者：限盐、限水。 食盐：6g/d 水分：不显性失水+尿量 氮质血症者： 限蛋白 优质动物蛋白0.5g/（kg.d）,抗生素,用青霉素5万/(Kg.d),1014天， 目的: 消除病灶内残存的链球菌， 阻断抗原抗体反应。 如青霉素过敏改用红霉素， 禁用肾毒性药物。,对症治疗,利尿 1）氢氯噻嗪 12mg/（Kg.d） 分23次口服 2）严重者：呋塞米12mg/（Kg.次） im 或 iv 。 剂量过大量时可导致一过性耳聋,降压： 硝苯地平（首选）：系钙通道阻滞剂 剂量：0.25mg/（kgd） 最大剂量：1mg/（kgd） 口服或舌下含服，3次/d 卡托普利：系血管紧张素转换酶抑制剂 初始剂量：0.30.5mg/(kgd) 最大剂量：56 mg/(kgd) 与硝苯地平交替用效果更佳,对症治疗,二、尿路感染,尿路感染（简称尿感）是指尿路内大量微生物繁殖而引起的尿路炎症，可有或无临床症状。这里的尿路包含肾脏、输尿管、膀胱、尿道。,分类,根据感染的部位分为上尿路感染（即输尿管膀胱入口以上，一般指肾盂肾炎）和下尿路感染（指膀胱炎和尿道炎）。 根据感染病原菌不同具体可分为细菌性尿感、真菌性尿感等。以细菌性尿感最为常见，故临床上尿感这个术语通常指细菌性尿感。,2019/8/23,27,可编辑,致病菌,最常见致病菌是G杆菌，占80-90% 其中以大肠杆菌最为常见,感染途径,上行感染占大部分尿感为引起，即细菌由尿道口上行至膀胱、输尿管、肾盂 血行感染较少，占尿感不足3%，指细菌由体内感染灶进入血液到达肾脏和其他尿路引起的感染。,机体防御能力,尿液机械性冲洗作用 尿液理化性质：尿素、渗透压和pH的改变 膀胱粘膜分泌相应的抗体IgA、IgG及吞噬细胞 尿道口和外阴皮肤粘膜分布的正常菌群 男性前列腺液的抗菌作用 尿道括约肌的屏障作用,流行病学,美 国 急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 妇女一生中50%-60%至少一次尿路感染,流行病学,美 国 急性膀胱炎每年就诊3600万(18-75y)，治疗费用达16亿美元。 每1年11%妇女尿路感染。 50%-60%的妇女一生中至少一次尿路感染,普通人群 0.91% 女性人群 2.05%* 育龄妇女 5.0%* 妊娠妇女 7% 婴幼儿细菌尿 1.0% 女学生细菌尿 1-2% 男学生细菌尿 0.03% 老年男性细菌尿 7.0% 老年细菌尿 10%,*中山一院 30196普查女性结果,临床表现,（一）急性膀胱炎：占尿感的60%，其临床主要表现尿频、尿急、尿痛膀胱刺激征，一般无全身感染症状，除白细胞尿，还可表现为肉眼血尿或镜下血尿（镜检红细胞5/HP）。 （二）急性肾盂肾炎： 起病较急，可有局部症状如膀胱刺激征、另多有腰痛和肾区叩痛，也可有全身症状如发热、头痛，血白细胞常升高，这与前者表现不同。 （三）隐匿型尿感，无任何全身或局部症状，仅有尿液变化,诊 断,1.正规清洁中段尿（要求尿液在膀胱停留4-6小时以上）细菌定量培养，菌落数105/ml 2.临床表现 2.上下尿路感染鉴别,治疗,一般治疗和抗感染用药 1.一般治疗：卧床休息，多饮水，小苏打碱化尿液 2.抗感染用药：复方新诺明 氧氟沙星等 3.疗程：3天 急性膀胱炎 14天 急性肾盂肾炎 6周 尿感反复发作,预防,1多饮水，勤排尿。 2保持阴部清洁。 3尽可能避免尿路器械使用。 4加强锻炼、增强体质 5. 保证性生活卫生,三、性传播疾病,主要由性活动传播的一组传染性疾病 我国规定重点监测8种性传播疾病: 1梅毒,2淋病,3软下疳,4性病性淋巴肉芽肿, 5非淋菌性尿道炎,6外阴单纯性疱疹, 7尖锐湿疣,8艾滋病.,淋 病,是指由淋病奈瑟菌引起的泌尿生殖系统的化脓性感染 也包括淋菌性眼炎、咽炎、直肠炎、盆腔炎(PID)和播散性淋球菌感染,流行病学,淋病患者是主要传染源 有无症状者，均可传播 传播途径 性接触传播 成人淋病几乎都是通过性交感染,临床表现,尿道口或阴道口黄白色脓性分泌物 尿频，尿痛及排尿困难,诊断与治疗,不洁性生活史、临床表现、分泌物细菌培养 治疗原则 早期诊断，早期治疗；及时、足量、规则的用药原则；对性伴侣同查同治；注意有无其他性病感染。 适用药物 壮观霉素、头孢三嗪、头孢氨噻肟钠、氟嗪酸、环丙氟哌酸等。 治愈标准 治疗结束后两周内，在无性病接触史情况下，症状和体征全部消失；在治疗结束后4天内从患病部位取材，作涂片和培养均阴性者为治愈。,艾滋病,获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS） 人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV ）感染引起 导致被感染者免疫功能的部份或完全丧失，CD4+细胞数目减少，继而发生机会性感染、肿瘤等，临床表现多种多样,艾滋病的发现,流行病学,1985年,1989年,1995年,1998年,我国艾滋病病毒感染流行范围逐年扩大,HIV流行过程,传染源：HIV感染者及艾滋病患者 人类是唯一的传染源 传播途径： 性接触传播：性伴数、 性伴的感染阶段、生殖器局部的损害程度、 性交方式及保护措施 经血液传播 ：传播概率极高、与他人共用注射器或医疗器械、接受未经血液筛查的输血、其他意 母婴传播,HIV存在部位,有传染性 体液 精液、乳汁、脑脊液、宫颈分泌物等 脑组织 淋巴结 无传染性 眼泪，唾液，尿液，粪便可能含有极少量HIV，或HIV部分结构，但尚未证明有传染性 蚊子等昆虫叮咬不传播HIV病毒,高危人群,多个性伴侣 男性同性恋及双性恋 静