课件：起搏适应症.ppt

缓慢性心律失常心脏起搏适应证,美敦力 张要花谁来制定适应症标准？,美国：ACC/AHA/HRS 欧洲：ESC-欧洲心脏病学会 中国：CSPE-中华医学会心电生理和起搏分会,起搏器适应证分类,I类适应证 有证据和/或一致认为需要植入永久性起搏器 II类适应证 经常使用永久性起搏器但对是否有必要植入尚有意见分歧 a 类： 证据/意见的偏向有用/ 有效 b 类： 还不能由证据/ 意见明确说明有用/有效 III类适应证 一致认为不需要起搏器,I 类+ IIa类适应证 - 均应植入起搏器,应该植入,缓慢性心律失常起搏适应证,主要针对以下三种： 病态窦房结综合征 成人永久性房室阻滞 双束支阻滞及三分支阻滞,病态窦房结综合征的起搏治疗,病窦是是指由于窦房结及其周围组织病变造成其起搏和/或冲动传出障碍，引起一系列心律失常和多种症状的综合病征。 多为年龄老化原因发生部位 窦房结内病窦 由缺血、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等易引起窦房结及其周围组织退行性变、纤维化变性，其特征为进行性加速，多数时间持续心率较慢。表现为起搏障碍及传出障碍两型。 窦房结外病窦 迷走神经张力过高引起窦房结功能障碍，又称功能性病窦、“结外病窦”，预后较好！,病窦的5大临床表现：,窦性心动过缓 就是窦房结细胞发放冲动太慢了 窦性停搏 就是窦房结细胞不发放冲动了 窦房阻滞 就是窦房结P细胞发放冲动了，但没有传导出来 慢-快综合症 因过慢的窦房结发放冲动，导致异位心房节律出现 变时性功能不全 该快的时候不快，该慢的时候太慢 以上五种表现，可以单独出现，也可联合出现在同一个病人身上。 虽然类型不同，但对血流动力学的影响是一致的-造成急性或慢性组织器官供血不足,2008年ACC/AHA/HRS 心脏节律异常器械治疗指南,判断病窦患者是否需要起搏治疗的关键,心动过缓症状和证据之间是否有关联,脑供血不足 最常见因为脑对缺血缺氧的反应最敏感 轻度：表现为头痛、头昏、耳鸣、乏力、睡眠差、记忆力减退，此期易误诊神经衰弱 中度：一表现为眩晕、黑蒙、失语、运动障碍，常在几分钟几小时消失。 重度：表现晕厥和阿斯发作，甚至猝死 2 心肺供血不足 导致活动耐力下降，胸闷气喘 3 周围组织供血不足： 乏力，怕冷，,证据： 体表心电图 24小时动态HOTER 心脏超声检查 食道心电图 EP检查 患者既往病史及口述记录,心动过缓标准： （1）心率标准： 自发性或药物诱发性心率= 3s（1998年）或房颤时长RR间期 =5 s (2008年),对过缓性心律失常症状的认识,对症状的理解 最初有症状，而后耐受者，应视为有症状 慢性症状：易疲劳、脑功能减退，不要误为衰老或神经衰弱 急性症状：有时难以有心电图佐证 相关情况：房颤、脑/肺栓塞等,对缓慢性心律失常症状的理解,是否应该植入？,病例简介： 70岁女性 主诉：因反复胸闷，心悸2年，加重1天于2006年5月入院 首发症状时间：2004年开始出现阵发性胸闷，心悸，伴头晕、黑朦，无晕厥 诊断试验： 黑朦发作时心电监护表现3.2秒窦性停搏,症状 + 直接相关证据 I类适应证,是否应该植入,病例简介： 59岁男性 主诉：因反复晕厥2月于2000年7月入院 首发症状时间：2000年无明显诱因下出现晕厥, 呈一过性，有时有黑朦 诊疗史：无殊 诊断试验： 心电图：窦性心动过缓 食道调搏心电图：行食道调搏检查，结果提示窦房结功能异常,症状 无直接证据 IIa类 需要植入,I 类,1，记录到有症状的窦房结功能障碍，包括经常出现导致症状的窦性停搏（证据水平：C） 2，有症状的变时性不佳者（证据水平：C） 3，由于某些疾病必须使用某类药物，而这些药物又可引起窦性心动过缓并产生症状者（证据水平：C）,心动过缓症状与证据完全相关， 就是病窦起搏治疗的I类适应证,IIa,1，窦房结功能障碍导致心率40bpm，但典型的心动过缓症状与实际发生心动过缓的相关证据，没有记录到（证据水平：C） 2，有不明原因晕厥者，临床上发现或电生理检查诱发明显窦房结功能障碍者（证据水平：C）,有症状，无直接证据为病窦的IIa类 （有窦性心动过缓症状，没有直接的证据（ECG,Holter），但有EP证据）,1、变时性不全的诊断标准 1) 运动后心率与预测最大心率比值 预测最大心率=220-年龄(bpm) 运动后最高心率: 90为变时性功能不全 75 为明显的变时性功能不全 2) 运动后的最大心率值 120bpm时为变时性功能不全 110bpm时为明显的变时性功能不全 100bpm时为严重的变时性功能不全 简易判断法： 运动时最大心率 80% 最大心率估计值（最大心率估计值 = 220年龄） 24小时总心率70000次,在寻找变时功能不全的病人中，如何诊断CI最为关键和重要,2019/8/24,18,可编辑,2 因必须用药引起的窦性心动过缓,因疾病的需要，必需服用一些负性变时、变频率的药物； 例如：抗高血压、 抗心衰、 抗快速性心律失常（b阻滞剂）等药物， 而其有可能引起或加重心动过缓及症状。,无证状，或症状轻微，且无症状相关性，则为III类或IIb类,成人获得性房室传导阻滞的起搏治疗,判断AVB是否需要起搏治疗的关键5点,是否为永久性损伤或者不可逆损伤 永久 外伤或者射频损伤或者必须用的药物 是否引起了症状性 ？症状 头晕，黑朦，运动障碍等短暂脑缺血症状 心衰和室性心律失常症状 （活动耐力减弱，下肢浮肿，重要脏器灌注不足） 传导异常发生的部位：部位 起搏位点是否在房室结以下（阻滞点越低，越不稳定，易引起恶性室性心律失常） 逸搏心率3秒的长间歇 增加交感，减少迷走神经作用，对远端阻滞没有作用 传导阻滞程度 程度 III度和II度2型以上，多位远端阻滞 II度I型和I度AVB，多位房室结以上阻滞 是否已经伴有心脏扩大或者心功能损害或血流动力学紊乱 并发 已经伴有心功能损害的房室传递阻滞，引发恶性心律失常,1 永久 ： 可恢复 永久 2 症状 ： 无 有 3 部位 ： 房室结以上 房室结以下 4 程度 ： II度1型以下 II度2型以上 5 并发 ： 无心功能受损 有心功能受损 IIb类，III类 IIa类 I类 必定植入,为了方便记忆，可以记忆为：,不可恢复的III度或者高度AVB均要植入 不可恢复的II度2型AVB无论症状，都要植入 不可恢复的II度1型，有症状需要植入，无症状不需植入 I度AVB ，有症状需要植入，无症状不需植入,AVB适应证梳理 I 类,1，任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB，并发有症状的心动过缓（包括心力衰竭）或有继发于AVB的室性心律失常（证据水平：C ） 2，长期服用治疗其他心律失常或其他疾病的药物，而该药物又可导致III度AVB和高度AVB (无论阻滞部位) ，并发有症状的心动过缓者（证据水平：C ） 3 清醒状态下任何阻滞部位的III度AVB和高度AVB且无症状的窦性节律患者, 被记录到有3秒或更长的心脏停搏，或逸搏心率低于40bpm，或逸搏心律起搏点在以下者（证据水平：C ）,程度,症状,永久,症状,程度,AVB适应证梳理 IIa 类 ，（多为无症状，结下的II度AVB）,1，成人无症状的持续性III度AVB，逸搏心率高于40bpm不伴有心脏增大（证据水平：C ) 2，电生理检查发现在His束内或以下水平的无症状性II度AVB （证据水平：B ） 3，I度或II度AVB伴有类似起搏器综合征的血流动力学表现（证据水平：B ） 4，无症状的II度II型AVB，且为窄QRS波者。但当II度II型AVB伴有宽QRS波者，包括右束支阻滞，则适应证升级为I类（证据水平：B）,以下情况按照指南也是要植入起搏器,无症状的II度2型 只要心电图或者24小时心电图检查 有症状或者起搏器综合征样血流动力学改变的II度1型，和I 度AVB 多有慢性右心衰，体循环淤血，下肢浮肿症状 心脏超声检查可以发现E/A峰融合 必须使用的药物引起的III度或高度AVB 多见房颤伴心衰，B他乐克等控制心室率，但也引起RR间期过长,双束支阻滞（或三分支阻滞）,什么是双束支阻滞,又称室内传导阻滞是指希斯束分叉以下部位的传导阻滞。室内传导系统由三个部分组成：右束支、左前分支和左后分支，室内传导系统的病变可波及单支、双支或三支。右束支传导阻滞较为常见 单支、双支阻滞通常无临床症状，完全性三分支阻滞的临床表现与完全性房室阻滞相同 .,束支阻滞（双束支和三分支）,不应当与房室阻滞完全截然分开，房室阻滞是房与室之间的阻滞 房室结水平阻滞（占55）：逸搏点高，频率快，变时性好，QRS波窄，AH间期阻滞 双侧束支阻滞（占45）：逸搏点低，频率慢，变时性差， QRS波宽，HV间期阻滞 房室结水平的阻滞多位充血性心衰表现， 而双侧束支阻滞多表现为晕厥,表现：单束支阻滞伴有 不完全性显性、隐匿性对侧束支阻滞 HV 100ms 间歇性对侧束支阻滞（一侧永久， 一侧呈间歇性） 交替性完全性束支阻滞 完全性束支阻滞表现为：三度房室阻滞 原则上不需症状则植入起搏器。因危害性大、突发性大、进展趋势明显，不要等晕厥再植入起搏器，更不需等致命性晕厥再植入（良性晕厥）,束支阻滞（双束支和三分支）,束支传导阻滞 适应证 I类 梳理,1，伴有高度AVB或一过性III度AVB 2，伴有II度II型AVB 3，伴有交替性束支阻滞 阻滞程度重或者，三分支均受影响，为I类,束支传导阻滞 适应证 IIa类 梳理,1，虽未证实晕厥是由AVB引起，但可排除其它原因（尤其是室性心动过速）所引起 2，虽无临床症状，但电生理检查发现HV间期100ms 3，电生理检查时由心房起搏诱发的非生理性His束以下的阻滞 阻滞程度轻，II度2型以上，但电生理检查证实在HIS束以下阻滞,总结,三大部分是以后所有相关