课件：骨盆骨折的治疗原则及各型骨盆骨折的治疗.ppt

骨盆骨折的治疗原则及 各型骨盆骨折的治疗,一、 骨盆骨折的治疗原则,骨盆骨折的类型和严重程度不一，治疗方法的选择主要 取决于骨盆环是否稳定和有无内脏合并伤。治疗原则首先是 防治威胁生命的大量出血与内脏器官损伤，但也要对不稳定 的骨盆骨折进行早期复位和持续固定，以利控制骨折的大出 血，减轻疼痛和减少脂肪栓塞综合征(fat embolus syndrome， FES)、弥散性血管内凝血(disseminated intrarascular coagulation，DIC)、急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)等严重并发症。骨盆承重结构的恢 复，亦有助于获得尽可能好的功能效果。,由于严重的骨盆不稳定性骨折常是多发性损伤， 因此为保证优先处理危及生命的合并伤及并发症， McMurtry提出了一个AF的处理顺序方案，其内容如 下： A(airway，气道)：通畅呼吸道，给氧，气管插管，闭 式引流等，并注意胸部伤。 B(bleeding，出血)：控制外出血，输血、输液，包括 输血小板和监测凝血指标。 C(CNS，中枢神经系统)：颅脑损伤的处理。 D(digestive system，消化系统)：腹内脏器损伤的处 理。 E(excretory，排泄)：尿道、膀胱的处理。 F(fracture，骨折)：其他部位骨折的处理。,此方案的特点是从患者的整体治疗出发， 首先抢救威胁患者生命的损伤，保持呼吸道通 畅和防治大量出血，恢复血流动力学稳定。根 据近年来的进展，骨折早期固定可减少FES、 DIC、ARDS等严重并发症的发生，因此应在上述 的“B”中增加骨盆不稳定骨折复位和固定，包 括用外固定器固定骨盆前环，或用Ganz抗休克 “C”形骨盆钳固定。,二、 各型骨盆骨折的治疗,(一) 骨盆环稳定或基本稳定的骨折(A型) 【骨盆边缘撕脱骨折】 这类骨折多因肌肉突然猛烈收缩将其起点处的骨质撕脱造 成，骨折发生在骨盆边缘，未累及骨盆环，如缝匠肌撕脱髂前 上棘、股直肌撕脱髂前下棘及绳肌撕脱坐骨结节等。局部有 疼痛、肿胀及压痛，进行与肌肉作用相反的动作时疼痛加重。 骨折片可有轻度移位。 这类骨折不论有无移位，一般不需特殊治疗，骨折愈合后 功能无影响。治疗只需对症处理、卧床休息，使骨折免受肌肉 收缩牵拉。如髂前上棘或髂前下棘撕脱骨折，在患者卧床期间 用一软枕将膝垫高，保持适当的屈髋位以减轻疼痛，待疼痛消 失后即可下地负重活动；在坐骨结节撕脱骨折，患者卧床休息 时应置大腿于伸直、外旋位。,【髂骨翼骨折】,多为直接暴力所致，骨折发生在骨盆边缘，未破 坏骨盆环的边缘与骨盆环完整性。由于骨折部的内侧 与外侧有骨膜及厚实的肌肉覆盖保护，骨折大多无明 显的移位。如软组织损伤严重。骨折块移位显著，可 伴有较大的血肿， 伤侧腹壁强直与压痛。 X线片能 明确诊断。 单纯髂骨翼骨折无需复位与固定，只需卧床休息 34周，疼痛消失后即可下地活动。如骨折块大且有 严重移位，为保证骨折顺利愈合和早期下地活动，则 需考虑切开复位以及用骨松质螺钉或钢板螺钉内固定。,【单一的耻骨水平支或下支骨折】,一侧或两侧单一的耻骨支骨折多由侧方挤压所 致。骨折端常有轻度移位，但不影响骨盆环的稳定 性与负重功能。局部有肿胀与压痛，伤侧髋关节外 展与过伸时可使疼痛加剧，骨盆挤压与分离试验阳 性。X线检查可确定诊断。 由于单一的耻骨支或坐骨支骨折无损于骨盆环 的完整与稳定，一般卧床休息23周即可下地活 动。卧床时在膝下置一软枕，保持髋关节于屈曲位 以减轻疼痛。,【骶椎23以下的横断骨折】,多由于后仰坐倒时直接撞击所致。骨折发生在两 骶髂关节下缘连线以下，多呈横行裂隙或向前轻度移 位，严重移位少见。临床表现为骶部疼痛、局部微肿 胀和明显压痛，患者多不能取坐立。合并神经损伤者 有马鞍区感觉障碍或大小便失常，侧位X线片可显示骶 骨横断骨折。 骨折无移位或移位轻微者，只需卧床休息、避免 压碰，疼 痛于数周后即可消退。骨折完全错位者，从 肛门用手指向后推压多难以复位，且有损伤直肠的危 险，可考虑切开复位。,【单侧耻骨上、下支骨折】,多由侧方挤压损伤所致。骨折未累及承重(主 弓)，对骨盆环的稳定性无明显影响，骨折移位不 严重。临床表现主要为骨折局部明显疼痛与肿胀， 患者多不能站立与行走，髋关节活动受限，骨盆挤 压与分离试验阳性。X线片可确定诊断。 因骨折多无明显移位，骨盆后环仍保持完整， 骨折愈合后对负重功能无影响，故只需对症治疗、 卧床休息、保持髋关节适当屈曲，疼痛消失后即可 下地活动。,【耻骨联合轻度分离】,孤立的耻骨联合分离少见。轻度分离是指其间 隙小于2cm，如分离间隙大于2.5cm，则应考虑因骨 盆外旋而有造成后环部结构损伤的可能性，如骶髂 关节前部韧带损伤，因此要仔细检查有无骶髂关节 损伤，以免因漏诊而造成永久性疼痛。耻骨联合分 离引起的疼痛较集中在耻骨联合处，用手指可摸到 有不甚明显的沟隙。患者骨盆分离试验阳性。X线片 可以显示耻骨联合间隙增宽。,治疗是用手法挤压两侧骨盆，使耻骨联合对合后用骨盆束带固定，如此可减轻疼痛和使患者感到舒服。卧床休息46周。一般来说，即便复位不完全，亦很少遗留永久性功能障碍。对合并有尿道或膀胱伤的患者，手术后用骨外固定器行骨盆前环外固定，有利于术后护理和早期下地活动。,【骶髂关节半脱位】,此种损伤虽属骨盆环一处损伤，但损伤是位于骨盆承重 弓主要的承重部位，如未完全整复脱位，恢复骶髂关节的稳 定，则将后遗永久性腰背痛与无力。骶髂关节半脱位者有局 部疼痛和肿胀，坐、立及翻身活动可加剧疼痛。骨盆挤压与 分离试验以及“4”字试验均为阳性。X线片上可见伤侧髂骨 向上、向后移位，比健侧更接近中线，与骶骨有阴影重叠。 传统疗法是手法复位和用双侧石膏裤固定3个月。为减少 长期卧床的许多并发症，有的学者主张手法整复半脱位后经 皮穿放加压螺钉固定骶髂关节。对有持续疼痛的陈旧性半脱 位，宜行骶髂关节融合术。,2019/8/24,13,可编辑,【双侧耻骨上、下支骨折】,多由于侧方挤压所致。此种损伤虽有骨盆前环两 处断裂，但骨盆后侧仍保持完整，骨折移位不大，对 骨盆环的稳定性及承重功能无大的影响。耻骨骨折移 位常造成后尿道损伤，表现为排尿困难或尿潴留，尿 道口流血或有血迹。双侧耻骨上、下支骨折的局部症 状较单侧骨折者重。X线检查可明确诊断。 治疗与单侧耻骨上、下支骨折相同，卧床休息即 可。卧床期间，在患者膝下垫一软枕，保持髋关节适 当屈曲以减轻疼痛。对未并发尿道或膀胱损伤者，一 般不需行骨盆外固定治疗。,(二) 骨盆环旋转不稳定纵向稳定骨折(B型),这类骨折是由于较大的暴力从前后方向或从侧方挤压骨盆所致。这种外力不仅造成骨盆前环部骨折或耻骨分离，同时，伤侧骨盆绕纵轴旋转，使骶髂关节受到损伤，使骨盆发生旋转不稳定，骨盆变形，且有较高的并发症发生率。根据外力作用方向不同，可将旋转不稳定的骨盆环骨折分为以下两型。,【分离型骨折】,此型又称“开书”型或外旋型骨折，多因骨盆 遭受来自前后方向的挤压所致。外力先作用于髂骨 翼，致使耻骨支、坐骨支骨折或耻骨联合分离。如 外力继续作用，髂骨翼则外翻、外旋，尤如打开书 本一样，结果使一侧或两侧(多为伤侧)骶髂间韧带 及骨间韧带撕裂或完全断裂，骶骨翼后侧部骨质压 缩。骨盆前后位X线片显示骶髂关节间隙增宽、髂骨 翼变宽、闭孔变小及骨盆前部骨折端分离。,【压缩型(内旋型)骨折】,当骨盆受到侧方冲挤时，同样由于骨盆前环较 后环薄弱而先骨折，骨折端重叠移位。若挤压力继 续作用，则使受力的髂骨翼内翻内旋，致使骶髂后 韧带部分撕裂，骨间韧带损伤及骶骨翼前部骨质压 缩，结果使骶髂关节稳定性降低。骨盆前后位X线片 显示骶髂关节间隙后面变宽和前侧压缩，伤侧髂骨 翼变窄，闭孔变大和骨折端重叠移位。,骨盆骨折旋转不稳定型常合并有骨盆内大出血 与内脏损伤，伤势较重。治疗首先是稳定血流动力 学和处理内脏合并伤，但同时要尽快将骨折复位与 固定，因为这是控制出血的必要措施。持续、稳定 的固定能防止骨折端活动导致已凝固的血块脱落和 再出血。骨盆旋转不稳定纵向稳定骨折特别适于用 骨外固定器行骨外固定，有控制骨断端出血、迅速 减轻疼痛和便于护理的优点，并可作为最终的确定 性治疗。,目前使用的骨外固定器虽有多种类型，但在骨盆骨折使用 的方法基本相同。常用的外固定器为AO式与Hoffmann外固定器， 由针、针夹和连接杆三部分组成。其固定方法是在髂前上棘后方 2cm处，在每侧髂嵴皮肤做出23个标记，其间距为23cm。局 部麻醉后，依次在标记处经皮在髂骨内外板之间拧入固定针。进 针角度保持与躯干矢状面成1520角。采用直径为5mm的螺 纹针者的钻入深度为5cm；若用2.5mm或3mm的骨圆针，则进针深 度为7cm。进针要有明确的阻力感，以放置后无晃动和不易拔出 为标准。用针夹分别将针尾固定，再连接于连接杆上组装成骨外 固定器。通过横杆伸缩进行加压(分离型)或撑开(压缩型)，纠正 骨盆的分离外旋或内翻内旋畸形。X线片证实复位满意后，拧紧 各固定夹以保持骨外固定的固定作用。术后可在床上活动，4周 后鼓励下床扶拐活动，注意检查各固定夹是否紧固。根据骨折类 型(稳定性)于术后812周拆除外固定。,(三)骨盆环旋转与纵向均不稳定的骨折(C型),骨盆遭受前后方向或侧方挤压时不仅可造成B型损伤， 如外翻外旋或内翻内旋的外力继续作用，则发生骶髂关节脱 位或关节附近的骶骨或髂骨骨折(C型)。从高处坠落单足着 地时，身体向下的重力和足落地时向上的反作用力汇合于骨 盆，这种巨大的剪力同样可造成骨盆前、后环完全断裂(垂 直剪力型)。骨盆前环断裂可为耻骨上、下支骨折或耻骨联 合分离；后环断裂可为骶髂关节脱位，关节附近的骶骨或髂 骨骨折。 如骨性结构损伤不严重，但存在坐骨棘撕脱骨折(骶结 节韧带及骶棘韧带)、骶骨会阴游离缘撕脱骨折(骶棘韧带) 或第5腰椎横突撕脱骨折(髂腰韧带)，则常提示可能有严重 的骨盆不稳定。,骨盆前后环完全断裂时，骨折极不稳定，骨盆有 明显变形，伤侧半个骨盆连同下肢常向上移位，髂骨 嵴升高，下肢短缩，骨盆部及会阴部可出现瘀血斑或 血肿等。患者的全身情况多很严重，常合并大量出 血、内脏损伤或其他部位骨折等，导致伤势严重而复 杂。为快速而准确地诊断和及时进行救治，要放宽各 项检查指征，直接用确诊率高的先进的诊断方法。骨 盆前后位X线片可用于初步判定骨盆环是否稳定，对 疑有其他部位骨骼损伤时应同时摄片检查，以避免重 复分次摄片而延误诊断时机。颅脑伤可直接进行CT检 查，腹内损伤宜选用B型超声或腹腔灌洗等常规方法 进行检查和诊断。,由于骨盆不稳定性骨折常多有其他部位损伤存在， 因此其治疗在原则上应按McMurtry制订的ABCDEF方案顺 序进行。在治疗威胁患者生命的损伤后，应尽快恢复骨 盆环承重结构的稳定性。如何有效维持骨盆环骨折的稳 定，是选择固定方法的基础。在有大量出血和因患者全 身情况尚不稳定而难以承受内固定手术时，可在手术治 疗脏器损伤的同时对有移位的耻骨联合行内固定，或应 用外固定装置。这虽不能达到完全整复固定后环的骨折 脱位，但可减少不稳定骨盆骨折断端的活动，有益于控 制出血和预防严重并发症。为救治血流动力学不稳的严 重骨盆骨折，Ganz抗休克骨盆钳对固定骨盆后环和控制 出血更为简捷有效。,Ganz骨盆“C”形钳的构件包括1根方形横杆和套接于横杆 的2根侧方支柱(臂)，后者能在横杆上平行滑动，可根据骨盆 宽度调整其间距。侧柱下端有开口供安置有史氏钉的螺纹管。 骨盆“C”形钳可在急诊室或放射检查台上于局部麻醉下安放。 患者取仰卧位。在髂前与髂后上棘之间画一连线，于股骨纵轴 线交点处用尖刀片戳一小口，将钉端锤达髂骨翼，此时牵伸下 肢将骨折复位，然后拧放螺纹管向后骨盆环加压和牢固固定。 钉的位置亦可放在髋臼上部，其目的是使骨盆前后环受到一致 的加压固定。骨盆“C”形钳可绕轴向下或向上旋转，以便显露 腹部或股部。 骨盆“C”形钳可留置37d， 待患者情况稳定 及行骶髂关节内固定时去除。目前对骨盆骨折切开复位内固定 的适应证尚无一致认识，但主张对不稳定性骨盆骨折早期应用 手术固定者日渐增多。,恢复骨盆环的解剖和稳定，可明显减少后遗症，诸如腰 背痛、步态异常、下肢不等长、脊柱侧弯、坐位困难等。由 于骨盆骨折形式多种多样