课件：紧张型头痛任萍萍.ppt

紧张型头痛的诊断和治疗,任萍萍 2016.11,紧张型头痛定义,紧张型头痛(Tensiontype headache，TTH)以往称紧张性头痛，或肌收缩性头痛，是双侧枕部或全头部紧缩性或压迫性头痛。约占头痛患者的40%，是临床最常见的头痛类型。 1988年Darof在新的国际头痛分类中将精神性和肌收缩性头痛统称为紧张型头痛。大约90的头痛可以归入此型头痛。,紧张型头痛特点,紧张型头痛是一个独立的疾病，以往曾称神经性头痛、功能性头痛、心因性头痛、肌紧张性头痛等。 TTH发病率高， 西欧及北美的人群调查研究表明，TTH每年的发病率3080。TTH的男女发病相似，发病年龄主要在20岁左右，发病高峰在40-49岁，终身患病率约46%。,病因和发病机理,紧张型头痛的病因和发病机理仍不完全清楚。目前认为社会心理压力、焦虑、抑郁、精神因素、肌肉紧张、滥用止痛药物等与其发病有关，许多病人可能在某次焦虑、紧张、抑郁等反应后出现头痛，以后转为慢性头痛。,TTH诱发因素,心理因素：如抑郁、焦虑、疲劳、单调等所致神经功能紊乱 躯体因素：长期质器性疾病所致，治愈即好 外界环境因素：工作环境，人际关系等，脱离即好 痛觉中枢受损：使脑对疼痛出现超敏性，即痛阈下降，易引起头痛 神经递质紊乱：即此类患者的血5-HT降低和内腓肽较高。通过纠正脑内5-HT含量治疗头痛 肌肉紧张：头颈部长期固定于某一位置。颅周发紧，且有压痛，缓弛肌肉好转 感染因素：慢性天天头痛可能与EB病毒、腺病毒、带状疱疹病毒、沙门菌、弓形体虫等的感染,TTH发病机制,紧张型头痛的发病机理仍不清楚！,周围性发病机制,中枢性发病机制,周围性发病机制-肌筋膜痛综合症,85%肌紧张型头痛患者具有肌筋膜触发点； 触发点区肌肉表现为僵硬、易疲劳、无力和活动受限； 刺激肌筋膜触发点出现牵涉痛； 部分肌紧张型头痛患者肌电图无改变。,中枢性机制中枢敏感化,心理应激 Psychological stress 外感受性受抑制 exteroceptive suppression,central sensitization,中枢性机制生化机制,5羟色胺机制 Serotonergic mechanisms 一氧化氮机制,biochemicalmechanisms,发病机制-中枢机制,生理或心理因素 感觉中枢 大脑皮层、皮层下、边缘系统 GABA(-) Renshaw 细胞 神经元 神经元 压迫血管 肌肉收缩 产生致痛物质 （缓激肽、乳酸、5-羟色胺、前列腺素）,紧张型头痛的机制,肌肉紧张,紧张型头痛,外伤导致的 疼痛,枕部通道 综合症,偏头痛,精神因子,紧张,疼痛,疼痛物质释放,循环障碍,外伤,颈项损伤,体温过渡降低,颅内损伤,焦虑,TTH的病理生理,目前尚未明确 偶发TTH： 对生活中生理和/或病理刺激的正常反应 频发TTH： 可能轻度偏头痛或脑部功能障碍 慢性TTH： 脑功能受影响和神经传导改变,TTH临床表现,本病多在2O岁左右起病，发病高峰40-49周岁，终身患病率约为46%。疼痛位于双侧、单侧、全头部、颈项部、双侧枕部、双侧颞部等，通常呈持续性钝痛，呈头周紧箍感、压迫感或沉重感。许多患者伴有头昏、失眠、焦虑或抑郁症状，也可有恶心、畏光或畏声等。体检可发现疼痛部位肌肉触痛或压痛，颈肩部肌肉僵硬感，捏压时感觉舒适。,TTH的促发和加重因素,紧张 抑郁或焦虑 睡眠不足或过度睡眠 不吃饭 姿势不正确 激素改变（绝经，怀孕，月经，用激素）,TTH的诊断和鉴别诊断,2004年国际头痛学会（IHS） TTH分类,(1)偶发性发作性紧张型头痛 (2)频发性发作性紧张型头痛 (3)慢性紧张型头痛 (4)很可能的紧张型头痛，包括很可能的偶发性紧张型头痛、很可能的频发性紧张型头痛和很可能的慢性紧张型头痛。,2004年国际头痛学会TTH的诊断标准,偶发性发作性紧张型头痛：本亚型在临床较多见，诊断标准为： A符合诊断标准BD的特征，至少每年发作10次以上，平均每月发作1天，每年发作12天； B头痛持续30分钟至7天； C头痛至少具备下列特点中的二项： (1)双侧头痛 (2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)； (3)轻度或中度头痛； (4)日常活动（如步行或上楼梯时）头痛不加重。 D需具备下列两项： (1)无恶心和呕吐(厌食可出现) (2)畏光或畏声缺如，或是只有一项。 E不能归于其他疾病。 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为： 有颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛 无颅周肌肉压痛的偶发阵发性紧张型头痛,2004年国际头痛学会TTH的诊断标准,频发性紧张型头痛：符合BD 的特征至少发作10次，平均每月发作1天而15天，至少3个月以上， 每年发作12天而180天。 BD是的内容与偶发阵发性紧张型头痛诊断标准中的内容一致； 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为： 有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛； 无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；,2004年国际头痛学会TTH的诊断标准,慢性紧张型头痛：本亚型是长时间由频发阵发性紧张型头痛演变而来。诊断标准为： A平均每月发作15天，且在3个月以上(每年180天)，并符合诊断标准BD； B头痛持续数小时或持续不断； C头痛至少具备下列特点中的两项： (1)双侧头痛； (2)性质为压迫性或紧箍样(非搏动性)； (3)轻度到中度头痛； (4)日常活动如步行或上楼梯时头痛不加重。 D需具备下列两项： (1)畏光、畏声或轻度恶心中不超过一项； (2)无中或重度恶心，亦无呕吐。 E不能归于其他疾病。 根据触诊时病人是否伴有颅周肌肉压痛又进一步分为： 有颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛； 无颅周肌肉压痛的频发阵发性紧张型头痛；,2004年国际头痛学会TTH的诊断标准,很可能的紧张型头痛： 1）很可能的偶发性紧张型头痛。诊断标准： A 尚缺其中任何一项，头痛发作就完全符合偶发性紧张型头痛诊断标准的AD； B不符合无先兆偏头痛的发作； C不能归于其他疾病。 2）很可能的频发性紧张型头痛：诊断标准： A 尚缺其中任何项，头痛发作就完全符合频发阵发性紧张型头痛诊断标准的AD； B不符合无先兆偏头痛的发作； C不能归于其他疾病。 3）很可能的慢性紧张型头痛：诊断标准： AD与慢性紧张型头痛的诊断标准相符； E不能归于其他疾病，但目前或在近两日内有药物滥用，且 符合药物滥用引起的头痛中任何亚型中的诊断标准B,颈椎性头痛,本病多见于中老年人； 常为颈枕部发作性头痛，头颈转动或前屈后仰时易诱发，可伴眩晕、肩臂麻木或疼痛； 体格检查发现颈部活动受限，颈椎旁压痛； x线颈椎正侧位、斜位片可见骨质增生，颈椎间孔狭窄等。 颈椎磁共振检查可发现颈椎间盘脱出。,2019/8/25,22,可编辑,枕神经痛,枕大神经,枕小神经,枕神经痛,疼痛可为一侧或双侧枕及上颈部阵发或持续性疼痛，有时可扩展至乳突后； 疼痛较浅表，剧烈呈电击样或烧灼样，过伸过屈时常伴颈肩部痛或一侧肢体麻木疼痛； 枕神经出口处有压痛点。,后颅窝肿瘤,本病因肿瘤压迫或水肿牵拉小脑幕，可导致后枕部疼痛； 开始表现为间歇性钝痛，以后发展为持续性剧痛； 常伴颅内压增高的表现如喷射状呕吐。视乳头水肿等，通过头颅CT或磁共振可确诊。,低颅压性头痛,病因：血管舒缩障碍，腰穿，颅脑手术，全身脱水低血压，脑膜脑炎等CSF分泌减少。 发生机制：CSF分泌减少颅压低脑组织移位下沉-颅内痛敏结构牵张。 临床表现：各种年龄，多见于体弱女性，枕、额部多见，缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛。常伴恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊。 与体位变化关系明显，立位加重、卧位减轻或消失。多在变换体位后15分钟内出现。 腰穿脑脊液压力70mmH20 MRI增强成像可见脑膜强化。,低颅压性头痛,自发性低颅压患者的脑膜强化！（T1WI增强成像）,丛集性头痛,病因及发病机制：病因不明，可能与下丘脑功能障碍有关; 年龄与性别：20-50岁发病、男性居多; 头痛部位及特点：一侧眶上、眶周为主的突发性剧烈头痛。每日发作1-2次，每次持续30-180分钟; 伴随症状：痛侧流涕、面部出汗、眼睑水肿、结膜充血、流泪和Horner征。可夜间发作。,非偏头痛性血管性头痛,病因： 高热、缺氧； 中毒：CO中毒、金属中毒、亚硝酸盐中毒、慢性酒精中毒； 高血压或低血压； 未破裂的颅内动脉瘤或动静脉畸形； 脑动脉硬化症； 慢性硬膜下血肿等；,非偏头痛性血管性头痛,部位：一侧或双侧颞部、额部或全脑； 性质：搏动性； 加剧因素：震动、用力、咳嗽等头痛加剧； 无典型偏头痛发作过程； 部分病例可有局灶性神经系统体征。,其他导致头痛的疾病,颅内血管病变：如颅内动脉瘤、血管畸形及蛛网膜下腔出血等； 眼睛病变继发头痛：如青光眼等。,TTH与偏头痛的区别,发作性TTH和发作性偏头痛很难区别 鉴别的关键： 残疾 体力活动会加重症状 恶心 畏光 不用考虑 肌肉紧张 颈痛和/或肩痛 这些症状偏头痛和TTH都有,药物滥用性头痛（MOH）,药物过度使用导致发作性TTH慢性化 麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOH 以下情况定义为过度使用： 治疗天数10天/月 单用止痛药15天/月,药物滥用,遇到以下情况应考虑药物过量： 开始头痛缓解后头痛持续性加重 停用药物后头痛减轻 阿司匹林（每周 45 g） 吗啡制剂2次/周,药物滥用性头痛的诊断标准,A 头痛发作在符合C和D的前提下15天/月 B 规律地过度使用用于治疗急性或症状性头痛的药物3月 C 药物过度使用期间头痛继续进展或加重 D 停用过度使用的药物2月后头痛恢复到用药前或改善,紧张型头痛的治疗,TTH的治疗,止痛剂 NSAIDS 抗焦虑药 肌松剂 抗抑郁药 非药物治疗,紧张型头痛的治疗,Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991),推拿、按摩 针灸 洗浴 体操 (治疗头痛、 肩强直) 运动,紧 压 焦 压 张 力 虑 抑,止痛剂 肌肉松弛剂 抗焦虑剂 抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,理疗,颅周肌肉高张力,头痛,止痛-止痛药和NSAIDS,单纯止痛药，NSAIDS和含咖啡因的复合制剂对发作性TTH是有效的。 使用原则：