课件：急性静脉栓塞的诊断预防治疗.ppt

急性静脉栓塞的诊断、预防、治疗,一、对肺栓塞的认识现状,进入21世纪以来,认为我国肺栓塞很少见的错误看法已在逐渐减少，在大城市、大医院已被日渐重视 ，在宣传教育上已日益广泛及深入。,肺栓塞是常见病，不是少见病，其发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压。,在美国，每年因静脉血栓（肺 栓塞和深静脉血栓 ）住院人数 65 万，每年死亡5万，其死亡率占全死 亡原因的第三位，仅次于肿瘤和心 肌梗死。,第二军医大学长海医院1986年12月至2000年12月尸检430例，术后因肺动脉栓塞猝死7例（ 1.63 % ）。,协和医院1996 - 2004年诊断肺 栓塞共303例 , 发生在大小手术后的 50例 ( 16.5% ) , 死亡14例 ( 病死率 28.0%) , 发生于术后第1-14天 , 以术 后第3 - 4天最常见。,肺栓塞的特点是三高：高发病率，高误诊、漏诊率，高死亡率。如果可以及时、正确诊断肺栓塞，死亡率可降至2%-8%。,肺栓塞的误诊率,1992年Moser报道肺栓塞的误诊率高达70%，美国为73%，北京阜外医院为79%，中日友好医院为83%。,肺栓塞的误诊率,安贞医院心肺血管医疗抢救中心2000年-2003年76例肺栓塞病例分析，肺栓塞误诊为细菌性肺炎者5例，心脏病7例，脑供血不足或神经系统疾患3例。疑似为肺栓塞的肺或纵隔肿瘤4例，细菌性肺炎2例，支气管扩张症1例。,急性肺栓塞的血栓性因素,血管壁改变静脉壁异常 血液性质的改变凝血功能亢进 血流的变化血流滞缓,循 环 图,肺栓塞的血栓来源,肺栓塞引起的血流动力学改变,低氧血症的发生机制,肺栓塞的病理生理学,肺栓塞,肺动脉堵塞,肺动脉收缩,肺动脉高压,神经体液因素,支气管收缩,通气/血流失衡,低氧血症,休 克,心搏量降低,急性肺心病,静脉血栓栓塞症 （venous thromboembolism,VTE）,包括肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism,PTE）和深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT ）两种表现形式，几乎所有的PTE来源于肢体的DVT，其中大部分在临床无症状，而且一旦出现临床症状，则经常表现为致死性的PTE。,肺栓塞发生的危险因素,心脏病 恶性肿瘤 肥胖 糖尿病 高龄 下肢静脉曲张 下肢制动 手术及外伤 妊娠、分娩、避孕药,肺栓塞的临床表现,呼吸困难 气短伴胸痛或胸闷 咯血 突发晕厥 低氧血症 猝死,肺栓塞的六个临床综合征,综合征 表 现 右心功能不全 治 疗 巨块型 气喘，晕厥和发绀伴持续性体循环 存在 肝素加溶拴 动脉压低，典型表现5 0%的肺血 机械性介入 管堵塞 中到大块型 体循环动脉压正常，典型表现肺扫 存在 同上 描30%灌注缺损 小到中块型 动脉压正常 无 肝素 肺梗死 胸痛、咯血、胸膜摩擦音或肺实变 少见 肝素和非甾体 征象，典型表现为外周小血栓 类抗炎药 逆行性肺栓塞 突发体循环事件如卒中 少见 多变 非血栓性 最常见空气、脂肪、创伤的骨折碎片 少见 支持 肺栓塞 、羊水,体 检,右心功能不全的体征：颈静脉充盈或怒张，肺动脉瓣第二音大于主动脉瓣第二音，三尖瓣收缩期杂音，肝肿大，压痛，下肢凹陷性水肿等。血压收缩压低于90mmHg或较基础值下降等于或大于40mmHg并持续15min以上，除外心律失常、低血容量或感染中毒性休克所致血压下降，即考虑为大面积肺栓塞，需立即进行溶栓治疗。,辅助检查,心电图 超声心动图 胸片 D-二聚体 核素肺(通气灌注)V/Q显象 螺旋CT肺动脉造影,血气分析是麻醉医生最好的监测工具，理论上也是诊断肺栓塞有力的佐证。( 但我们在实际工作中往往来不及取样，两例病人都是在气管插管加压给氧后才查的血气，所以血气值对于判断术中肺栓塞并不典型。),D-二聚体（D-dimer）,人体一旦出现血栓，纤溶酶原即被激活，血栓的主要成分纤维蛋白即开始溶解成多种可溶片段， D-二聚体为其中具有代表性的特异蛋白片段，是已交联的纤维蛋白的降解产物，它的生成和增减一方面预示体内有血栓形成，另方面也能为我们提示血栓溶解的进程，早期检测D-二聚体是栓塞性疾病一个非常可靠的诊断指标，其敏感性为92%，特异性为87%。（正常值0.3g/ml ）,肺动脉高压,引起临床肺动脉压升高,需要解剖学25%-30%的血管床堵塞。既往无心肺疾病，又有正常壁厚的右室，肺动脉平均压以40mmHg为界线，超出该界线以上的后负荷可造成右室扩大，三尖瓣关闭不全，急性右心衰竭，心搏出量下降。,溶栓前后超声心动图的变化,治 疗,药物治疗 肝素（普通、低分子） 尿激酶、链激酶 重组组织型纤溶酶原激活物 （ rt-PA）,治 疗,肝素 20005000 IU或80 IU / kg 静脉点滴，以18 IU / kg.h持续滴注。皮下注射复合量30005000 IU，维持量250 IU / kg.12h。根据 APTT 调整剂量，尽快使APTT 达到并维持于正常值的 1.52.5 倍，注意监测 APTT 及血小板计数。,中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）,治 疗,低分子肝素 根据体质量给药（anti- a IU / kg 或 mg / kg,不同低分子肝素的剂量不同），12次 / 日，皮下注射。目前常用的低分子肝素 有dalteparin鈉（ 200anti- a IU / kg ），Enoxaparin鈉（1mg / kg），nadroparin钙（86 anti- a IU / kg ），Tinzaparin鈉（175 anti- a IU / kg ）。低分子肝素引起的出血和血小板减少症的发生概率低，无需常规检测 APTT。当疗程长于7天时，需开始每 23 天查血小板计数。,中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）,治 疗,建议肝素或低分子肝素至少应用5天，直到临床情况平稳。对于大面积肺栓塞或髂股静脉血栓，肝素用至10天或更长。,中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）,2019/8/25,30,可编辑,治 疗,华法令 在肝素开始应用的第13天加口服华法令 ，初始剂量3.05.0mg / 天，与肝素至少重叠45天，当连续2天测定的国际化比率（INR）达到2.5（2.03.0）时，或凝血酶时间（PT）延长至1.5 2.5 倍时，即可停止使用肝素或低分子肝素，单独口服华法令。根据 INR 或 PT 调整华法令的剂量，一般至少为3个月。对复发性肺栓塞合并心肺疾病或危险因素长期存在者，如癌症患者、抗磷脂抗体综合征、抗凝血酶缺乏、易栓症等，抗凝治疗的时间更为延长至12个月，甚至终生抗凝。华法令 的主要并发症是出血，可用维生素k拮抗。,中华医学会呼吸病学会肺血栓栓塞病的诊断与治疗指南（草案）,治 疗,溶栓 时间在14天以内，诊断明确。 美国FDA的溶栓治疗方案 链激酶：负荷量250000 IU 30 min 静注，随后10万 IU/ 小时，共24小时1977年批准；尿激酶：负荷量4400 IU / kg10 min 静注，随后4400 IU / kg /小时，共1224小时1978年批准；重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）：100mg外周静脉持续滴注2小时1990年批准，三者溶栓效果相仿。,目前尚未确定适用于国人的溶栓药物剂量，临床上可根据条件选用。溶栓治疗结束后，应注意监测 PT 或 APTT。并发症主要为出血，严重的颅内出血发生率约 1% 。,介入治疗 导管溶栓 导管吸栓 导管碎栓,治 疗,去栓 安装腔静脉滤器,预 防,机械措施：分级压迫长筒袜，间歇性充气压迫，下腔静脉阻断 药物：低分子肝素，阿司匹林等,二、手术中发生急性肺栓塞,病 例 1,男性，54岁，因右胫骨骨折在硬膜外麻醉下行切开复位内固定术。切开达肌层时患者血压下降，同时烦躁，诉胸闷，呕吐，面色发紫，大汗淋漓，面罩加压给氧，加快输液，给麻黄素，效果不佳，紧急气管插管后控制呼吸，血压仍继续下降，心跳几近停止。紧急行心肺复苏同时加强脑保护。考虑可能有肺栓塞，马上行相关检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。,D-二聚体= 2 g / ml 超声心动图示右心明显扩大，肺动脉压力50mmHg。,病 例 2,女性，53岁，因宫颈息肉在硬膜外麻醉下截石位行宫腔镜检查电切术。手术进行一小时余，患者突然主诉恶心，即刻出现紫绀，随之意识消失，SpO2迅速下降，随之出现心律失常，面罩加压给氧无效，紧急气管插管后肺内压力极高，此时坚持加压给氧并使用所有心肺复苏措施，同时考虑有肺栓塞可能即请有关科室协助检查。确诊后行溶栓治疗，预后良好。,急性肺栓塞发作时的心电图,D-二聚体 = 13.9 g/ml UCG显示右室扩大，肺动脉压91mmHg,溶栓后的心电图,两个病例的共同特点是, 中年， 偏胖， 平日身体较好（ASA I-II级） 椎管内麻醉 起病突然 都有比较典型的心电图、心动超声、胸片、D-二聚体的改变 溶栓治疗立竿见影,两个病例可能的诱发因素,骨折后卧床，本身可能存在血栓，上驱血带之后血栓脱落至右心 手术电烧过程中产生的血凝块或坏死组织在高压冲洗下进入血窦，经由子宫静脉进入右心,鉴 别 诊 断,除去麻醉因素，术中可以引起猝死的： 急性心梗 心绞痛病史，心梗的心电图表现，心肌酶升高，心律失常发生率较高。 电解质紊乱 术前有消化道疾患，长期进食受限或禁食、洗肠，水电平衡失调，术前即有酸中毒、急慢性肾衰等，术中有心电图改变。,治 疗,心肺脑复苏 气道 血压 心率、心律 肺、肾、脑的保护,溶栓以后的出血问题,我院1例溶栓后消化道出血死亡 文献报道10日之内外科手术为溶栓相对禁忌 我科发生的2例均在手术后即刻溶栓,几 点 体 会,麻醉中仔细观察病人的每一点变化 这是麻醉医生的责任所在。有些事不是不会或不能处理，而是没有发现，痛失抢救时机，这都是有血的教训的。,有强烈的“栓塞”意识 在不断的强化教育中，大家逐步培养起这种“栓塞”意识，因为在术中发生急性肺栓塞，根本没有时间去分析，有时是“下意识”的行为。,有果断的处理手段 处理术中急性