课件：肋骨骨折查房修改本.ppt

护理查房,肋骨骨折 责任护士：韩文尔 护 师：王 芳 主管护师：刘国花,查房的目的,1、通过本次查房我们学习中医护理三级查房的基本框架，提高大家对中医护理的认识，以便在临床上更好的开展中医护理。 2、学习肋骨骨折病人的辨证分型。 3、了解中医药的基本知识 4、了解肋骨骨折治疗的最新进展,基本资料,姓名：楼中林 性别：男 年龄：73岁 民族：汉 婚姻：已婚 出生地：浙江萧山 地址：萧山区楼塔镇楼田村 入院日期：2012年6月25日 入院诊断：1右胸壁挫裂伤 2右侧6-9肋骨折 补充诊断：右第二肋骨折（2012年6月28） 主诉：右胸外伤疼痛5天,现病史,患者于5天前在家中干活时不慎从木梯上滑下，右胸背部撞到围墙，即感右胸部疼痛，无进行性加重，患者静坐后继续干活，当时无头晕，无恶心呕吐，无胸闷，无腹痛腹胀，当时未予重视，第二天仍感有胸背痛，至当地医院治疗，考虑右肋骨骨折，予膏药、中药治疗2日后疼痛仍存在，为进一步诊疗，来我院门诊，查胸片“右侧6-9肋骨折，”，门诊拟“右6-9肋骨折”收住入院。起病来，患者神志清，精神可，胃纳一般，睡眠一般，大小便正常，体重未见明显改变。,辅助检查,实验室检查： 血生化正常 血常规：血红蛋白113gL 尿隐血（+） 大便常规正常 肿瘤标志物全套：前列腺特异性抗原4.258（0.000-4.000） 非实验室检查： 心电图：窦性心律，房室传导延缓 B超：肝内胆管结石，胆囊餐后，胆囊结石，左肾囊肿 CT：右侧多发肋骨骨折；右侧胸腔积液。,治疗原则,医嘱予外科护理常规 一级护理 普食 肋骨固定带制动 生理盐水250ml+磺苄西林4gqd,氨溴索注射液100mlBid,itgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mgBid,雾化吸入 接骨汤口服、神农镇痛膏外敷,既往史,既往史：平素体健，去年因“肺炎”在临浦医院住院治疗，否认“肝炎，肺结核”等传染病史，否认“高血压、糖尿病”等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。 个人史：出生于萧山并长于当地，否认外地居住史，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，已戒烟酒1年余，家庭关系和睦。 婚育史：27岁结婚，育有2儿1女，体健，妻子有风湿性关节炎，夫妻关系和睦。 家族史：父母故（死因不详），有1兄1妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。,入院护理评估,T36.5 P80次分 BP11164mmHg 神色清，形态正常，语声中等，气息平和，舌红苔白，脉象弦，体重59Kg,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。,病情进展,6月27日，右胸痛好转，无胸闷气促，无心悸，无咳嗽咳痰，予停氨溴索注射液100mlBid,ivgtt,生理盐水20ml+氨溴索30mgBid,雾化吸入，起用神农镇痛膏活血化淤,服用中药汤剂接骨。 6月28日患者复查CT:右胸2、6-9肋骨骨断裂。其断端成角，右侧胸腔积液 7月2日复查CT与同前 7月4日患者病情稳定要求出院,护理诊断与相关因素,1、疼痛 - 与肋骨骨折、气滞血瘀有关(6.25) 2、自理缺陷 -与骨折疼痛有关(6.25) 3、潜在并发症-内脏出血-胸部肋间血管损伤，肺裂伤，心内大血管、心脏损伤(6.25),1疼痛,目标：病人疼痛能耐受 护理措施 1 .咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。 2 .保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。 3 .转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。 4 .保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。 5 .饮食应选清淡、高蛋白、低脂、无刺激的易消化食物，不宜过饱，少量多餐。保持大便通畅，减轻腹胀，以免诱发疼痛。 评价：6月27日患者诉疼痛减轻,2自理缺陷,目标：病人卧床期间生活需要得到满足 措施： 1、协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。 2、将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。 3、教会病人使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。 4、锻炼患侧肢体，包括被动运动患侧上肢，使之能从头顶达到对侧的耳廓。 评价：6月27日病人的生活需要基本得到满足。,3潜在并发症-出血,护理目标：病人胸部闭合性损伤出血情况能被及时发现。 护理措施 1告知患者绝对卧床的重要及活动的危害性，教会其床上用餐，及使用便。 2、严密观察活动性出血的症状和体征，以便及时处理。 3、测血压、脉搏、呼吸，每日3次。 4、注意多食水果、蔬菜，鼓励饮水，勿用力排便避免骨折断端刺破胸膜或肺脏引起血气胸。 5、 听双肺呼吸音，了解有无胸腔积血。 6、一旦发生大出血情况，迅速建立静脉通道，及时补液补血，作紧急开胸探查手术准备。 评价：7月4日患者生命体征平稳，未出现内出血情况。,健康教育,1、告诉病人绝对卧床休息，去半卧位，严禁下床活动。多根肋骨骨折应绝对卧床40天左右方可下床活动，以免骨折断端刺伤肺，强调一定遵照执行，即使自我感觉良好，也不可以随意下床活动，不可私自去除肋骨固定带。 2、鼓励病人有效咳嗽，深呼吸，锻炼肺部，以利肺扩张。 3、遵医嘱雾化吸入，以稀释痰液，预防肺部感染。 4、饮食宜清淡，忌食生冷、油腻、腥发刺激食物；多食新鲜蔬菜水果，多饮水，保持大便通畅。 5、告诉病人要戒烟，吸烟是刺激呼吸道引起痰液增多的主要原因。 6、房间要定期通风，保持空气新鲜，并注意寒冷刺激。,出院指导,1、1个月后可下床活动，适量的运动如散步、慢跑。半个月后复查。 2、适当的休息有利于体质的恢复，要劳逸结合。 3、适当的增添衣被，避风寒，防感冒，以防引起肺部感染。 4、加强营养，强调综合营养的重要性。多食补气血，壮筋骨，润肺之品，如：牛、羊肉、鸡蛋、牛奶、肉汤、骨头汤、梨、蜂蜜、核桃、大枣等。 5、按时服用药物。,焦虑 （与担心疾病和预后有关）,目标：焦虑消除 护理措施： 1.加强心理护理，以支持和疏泄疗法为主要内容。帮助病 人了解疾病，认识疾病的性质，消除疑虑。 2 .告知病人预后成功案例，增强病人战胜疾病信心。 3 .加强巡视，多于病人交流，耐心聆听病人需求。 4 .极鼓励和协助病人咳嗽、排痰及早期下床活动，减少呼吸系统并发症。 评价：通过沟通了解患者的顾虑与担心有无消除。,活动无耐力(与肋骨骨折疼痛、胸腔积液呼吸因难有关）,目标：病人活动耐力提高。 护理措施 1、给予氧气吸入。 2、合理安排活动内容，循序渐进。 3、监测患者对活动的反应，并教给患者自我监测的技术：（1）测量休息时的脉搏。（2）在活动中和活动后即刻测量脉搏。（3）活动后3分钟测脉搏。（4）告诉患者出现以下情况时，应停止活动，并报告医嘱：如活动中脉搏60次/分，或休息时脉搏增快110次/分。脉搏不规则。活动后3分钟的脉率比休息时增快6次以上。呼吸困难。胸痛或活动后疲劳。 评价：病人目前活动程度及活动与休息的方式。活动量增加与否。,临床表现和体征,【临床表现】 胸痛： 受伤处疼痛，深呼吸、咳嗽或变动体位时加重 呼吸浅促：呼吸表浅，无发绀。 骨折处有压痛及挤压痛 可触及骨折断端或骨擦感。 反常呼吸运动：为多根多处肋骨骨折。 【体征】 血肿或瘀斑 骨折部位可见局部肿胀 压痛、异常活动或骨擦音 骨折部位有明显压痛点、按压有异常活动或骨擦音。 胸廓挤压试验 即胸腔前后或侧向挤压时骨折部位疼痛加剧。 浮动胸壁 连枷胸患者骨折部位胸壁柔软浮动（反常呼吸）。,治疗原则,闭合性单处肋骨骨折：止痛、固定胸廓和防止并发症 闭合性多处多根肋骨骨折：止痛、局部固定或加压包扎，处理合并症（反常呼吸），必要时建立人工气道，预防感染 开放性肋骨骨折：清创固定，胸膜腔闭式引流术抗感染 治疗措施 镇痛 预防感染 保持呼吸道通畅，改善呼吸和循环功能,一般护理措施,严密观察病情变化,监测生命体征、神志、胸腹部活动以及气促、发绀、呼吸困难等情况并做好记录.建立静脉通道,双侧鼻导管3L/分吸氧.安置心电监护. 保持呼吸道通畅,鼓励病人咳出分泌物,由于该患年老体弱,无力咳嗽,协助叩背,震动痰液以利排出.根据呼吸情况做好人工通气的准备。 . 为湿化气管痰液,帮助排出遵医嘱生理盐水30ML+沐舒坦15MG雾化，Bid. . 观察胸部呼吸情况,以便及早发现有无皮下气肿,纵膈气肿的演变 . 观察胸肋带固定的位置及松紧度，皮肤有无受压，有无水泡体形瘦弱者可加以棉垫，必要时遵医嘱给以止痛药。保持患者皮肤清洁干燥,及时更换被服,按摩背部,骶尾部避免压疮.,中医辨证分型,肋骨具于胸廓，而胸为肺之分野。肝经之脉有上而下布胁肋，伤后经络受损、瘀血凝聚、气机阻滞，肺失肃降，甚则肺络失偏，肝失条述，苔瘀血内蕴，致气血失和，发生瘀血化热现象，故早期为气滞血瘀，肺失肃降，肝气郁结。,活血接骨汤剂,方剂组成如下; 当归12克 土元6克 乳香5克 没药5克 丹参15克 自然铜12克 毛姜12克 泽兰10克 元胡6克 苏木10克 川断10克 桑枝10克 桃仁12克 赤芍10克 生地10克 鸡内金10克 甲片6克,各药物作用,桃仁、当归：活血祛瘀，润肠通便。用于经闭、痛经、跌扑损伤，肠燥便秘。 土元：破血逐瘀；续筋接骨。主治血瘀经闭，症瘕积块；跌打瘀肿；筋骨骨折；木舌重舌 乳香、泽兰、元胡：活血止痛，消肿生肌。主治跌打损伤，月经不调、经闭、痛经、产后瘀血腹痛、水肿。 没药：散血去瘀，消肿定痛。主 治：治跌打损伤、金疮、筋骨、心腹诸痛、症瘕、经闭、痈疽肿痛、痔漏、目障。 丹参：活血祛瘀，养血安神，凉血消肿主治瘀血头、胸、胁、腹疼痛，积聚，月经不调，痛经经闭，产后瘀滞腹痛，关节痹痛，跌打瘀肿，温病心烦，血虚心悸，疮疡肿毒，丹疹疥癣 自然铜：散瘀止痛，续筋接骨。主治散瘀止痛，接骨续筋：用于跌打损伤、筋断骨折、瘀肿疼痛，常与乳香、没药、当归身、羌活等份研末，每次6克，黄酒冲服。,各药物作用,毛姜：补肾强骨，续伤止痛。主治：肾虚腰痛、肾虚久泻、耳鸣耳聋、牙齿松动、跌扑闪挫、筋骨折伤；外治斑秃、白癜风。 苏木：解血破瘀，消肿止痛。用于经闭痛经、产后瘀阻、胸腹刺痛、外伤肿痛 川断：补肝肾；强筋骨；调血脉；续折伤；止崩漏。主治腰背酸痛；肢节痿痹；跌扑创伤、损筋折骨、胎动漏红、血崩、遗精、带下、痈疽疮肿。 赤芍：行於、止痛、凉血、消肿。主治瘀滞经闭、腹痛、肋痛、钮血、血痢、肠风下血、目赤、疖肿、跌扑损伤。 生地：清热生津，凉血，止血。用于热病伤阴，舌绛烦渴，发斑发疹，吐血，衄血，咽喉肿痛。 甲片： 活血散结；通经下乳；消痈溃坚 。主治 血瘀经闭；癥瘕；风湿痹痛；乳汁不下；痈肿；瘰疬 鸡内金：消食健胃，涩精止遗。主治食积胀满，呕吐反胃，泻痢，疳积，消渴，遗溺，喉痹乳蛾，牙疳口疮、肾虚遗精、遗尿,【相关理论】 肋骨共有12对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与 胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。 胸廓的上7对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第810肋骨连接到第7肋软骨 ，第11、12肋骨前端游离，称为浮肋。第49肋较长且固定，在外力作 用下较易发生骨折。,【病因和病理 】 直接暴力 棍棒打击或车祸撞击等外力直接作用于肋骨发生骨折， 骨折端多向内移位，严重者可穿破胸膜及肺脏，造成气 胸、血胸、或血气胸。 传达暴力 塌方、重物挤压、或前后方向暴力冲击等，胸廓受到前 后方向挤压暴力，肋骨弯曲突出发生骨折，或应力集中 部位骨折。骨折部位多位于腋中线附近，呈斜形骨折线 断端向外突出，胸膜刺伤机会较少。 3. 混合暴力 直接暴力和传达暴力合并作用的结果. 肌肉收缩 剧烈咳嗽或打喷嚏，胸部肌肉急剧而强烈收缩，可导致 肋骨发生骨折，这种类型的骨折多见于体质虚弱、骨质 疏松患者。,2019/8/25,27,可编辑,病理 1单处骨折 是指肋骨仅一处折断者。 2多处骨折 是指每肋两处以上折断者。 3多发骨折 指多根肋骨发生骨折。 浮动胸壁和反常呼吸 多根肋骨多处折，或伴有多根肋骨前端的肋软骨关节脱位或肋软骨骨折，使该部胸廓失去支持，产生浮动胸壁（亦称连枷胸），吸气时因胸腔负压增加而向内凹陷，呼气时因胸腔负压减低而向外凸出，恰与正常呼吸活动相反，故称为反常呼吸 连枷胸,常见并发症,1、气胸 2、血胸,气胸 若骨折端刺破胸膜，空气进入胸膜腔，则可并发气胸，进入的空气可使伤侧肺萎缩，影响正常呼吸功能和血液循环。 气胸的类型： 1、如胸膜穿破口已闭合，不再有空气进入胸膜腔，则称为闭合性气胸； 2、 如胸膜穿破口未闭合，空气仍自由流通，则称为开放性气胸； 3、如胸膜穿破口形成阀门，吸气时空气通过穿破口进入胸膜腔，呼气时则不能使空气排出胸膜腔，胸膜腔内压力不断增高，对肺的压迫和纵隔的推移也 愈来愈大，则称为张力性气胸。,血胸,胸部脏器损伤出血或血管破裂出血，血液结积于胸膜腔者称为血胸。 1、 小量血胸（150350ml） 无明显的胸内压迫症和急性失血症状 、 中量血胸（3501500ml） 有明显失血性休克症状 、 大量血胸（大于1500ml） 有严重失血性休克症状,呼吸困难,缺氧发绀,检查方法 X线摄片：常规拍摄胸部X线正位片和斜位片，可以确定骨折的部位及型。 CT扫描：可以确定血胸、气胸和血气胸情况。,血胸血的来源 （1）肺 （2）心脏或大血管 （3）胸壁的血管,1、非进行性血胸： 量小者自行吸收，必要时行胸腔低位闭式引流。 2、进行性血胸： 及时补充血容量，防低容性休克，开胸探查、止血 3、凝固性血胸： 经手术清除积血，已感染者作胸腔引流。 4、机化性血胸： 手术治疗。,处理原则,胸腔闭式引流,目的：引流胸腔积气、积血和积液 重建负压，保持纵膈的正常位置 促进肺膨胀 适应症：外伤性或自发性气胸、血胸、脓胸或心胸外科术后引流。,胸腔闭式原理,胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。,胸腔闭式引流的注意事项,搬动病人时，先用两把止血钳双重夹住胸腔引流管，再把引流瓶放床上，可放在病人双下肢之间。搬运后，先把引流瓶放于低于胸腔的位置，再松钳。 胸管与水封瓶之间的引流系统，均应完全密封，固定牢固，切勿漏气。 水封瓶玻璃管应置于液平面以下12cm保持直立位。 引流管周围要用油纱布条严密包盖。 水封瓶被打破或更换时，必须钳夹引流管，以免造成张力性气胸。 引流管脱落，立即用手捏闭伤口处皮肤。 7 引流管的长度以能将引流管固定在床缘，且能使它垂直降到引流瓶为宜。 8、 挤压水封瓶位置不可高于胸部，在病人胸部水平下60-100cm处，勿使水封瓶倒置，以免液体逆流入胸腔。下床活动时，水封瓶位置应低于膝关节。 9 胸腔闭式引流管，每2小时1次，引流量多，则每小时1次，保持引流通畅。 10 记录每小时及24小时胸腔闭式引流血性液体量，每小时引流液4mL/kg，连续3小时，说明有活动性出血，应通知医师及时处理。 11 胸腔闭式引流量有无突然减少或多于200mL/h，且持续4小时有临床意义。,拔管指征和方法,指征： 1、无气体 2、液体50ml/24小时，脓液10ml/24小时 3、无呼吸困难 方法：吸气末、伤口封闭、加压包扎 观察：胸闷、呼吸困难、伤口漏气、渗血、气肿,如何预防感染,引流装置保持无菌。 防止引流液的逆流。 保持伤口敷料的清洁干燥。 定时更换引流瓶。 严格无菌操作。,主管护师补充,1、责任护士病情、护理问题方面提的都比较到位，护师也积极补充了，而且补充的很到位。护师生理病理介绍的很详细，结合中医特色又讲解了该病人的中药和中成药的作用，我再补充讲一下健康教育中经常在说的有效咳嗽和呼吸锻炼，以及不同时期中药汤剂的不同作用。 2、肋骨骨折最新治疗和护理新进展。,如何指导有效咳嗽,1、协助患者坐位或半卧位，且双手抱膝，胸部与膝盖之间置一枕头，用双手抱紧，深吸气后屏气3S，然后腹肌用力及两手抓紧支持物用力咳嗽，将痰咳出，同时辅以祛痰剂。（我科一般辅以雾化吸入和复方甘草合剂口服）,如何指导呼吸功能锻炼,1、腹式呼吸：患者必须充分调动腹部的膈肌进行辅助呼吸，有利于提高吸气量和有效通气量，弥补通气不足。方法：患者一手放于胸前，一手放于腹部，吸气时用力挺腹，胸部不动，呼气时腹部内陷，尽量将气呼出，呼吸按节律进行，要求深吸缓呼，吸呼比为1:2，每分钟7-8次，每次10-20分钟。 2缩唇呼吸：即吹哨式呼吸。经鼻吸气，经口呼气，呼气时口唇缩如笛状，使气体缓慢的通过缩唇的口型徐徐呼出，可提高支气管内压，防止支气管过早萎缩，减少死腔通气。 3吹烛训练，坐椅上，嘴唇与蜡烛火焰高度一致，相距15-20CM，缩唇缓慢呼气，使火苗向对侧摆动而不熄灭。每次练习距离增加10CM，直至90CM. 4、吹气球训练，简单方法。,初期【治法】 活血祛瘀，理气止痛,【方药】 1.主方胸伤一方 处方：柴胡9克，枳壳9克，北杏仁9克，延胡索9克，赤芍12克，当归12克，郁金12克，丹参15克，瓜蒌皮15克，甘草6克。水煎服，每日1剂