课件：特重型开放性颅脑损伤的护理查房.ppt

特重型开放性颅脑损伤的护理查房,吴洁芝,16床 杨倩 女 19岁,诊断:(一)特重型开放性颅脑损伤： 1、广泛脑挫裂伤并脑疝形成 2、弥漫性脑肿胀 3、外伤性蛛网膜下腔出血 4、双侧颧骨粉粹性骨折 5、双侧前颅窝骨折并脑脊液漏 6、右前额、右侧颞枕部皮肤挫裂伤 7、左侧视神经损伤待排 （二）右足部外踝皮肤撕脱伤 （三）右跟骨骨折 （四）右侧上颌骨骨折 （五）两肺挫伤 （六）肝、脾挫伤待排,患者入院情况,2小时前，患者乘摩托车发生车祸，当即昏迷，伴头面部、全身多处活动性出血，右足踝关节外侧区至足跟部软组织缺损，呼吸急促，四肢湿冷，全身大汗淋漓； 入院体查：神志深昏迷，GCS评分4分，E1V1M2，双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，对光反射迟钝，左侧直径约5.0mm，对光反射消失，双眼青紫肿胀，双眼“熊猫眼征”，双眼球结膜充血，右前额见长约5.0cm不规则头皮挫裂伤，伤口探查可见颅骨粉粹性骨折，可见少量脑组织外溢，右足部外踝可见大小约5*6cm皮肤撕脱，伸肌腱完全显露，软组织筋膜及肌腱挫裂严重，污染严重，逆行撕脱皮瓣血运差，边缘参差不齐，右足呈轻度垂足畸形，足部动脉可，各足趾末梢血运可，四肢肌张力适中，深浅反射均消失。,患者的实验室检查,诊疗过程,急诊气管插管全麻下行“冠状切口双额开颅去骨瓣减压术+双侧硬膜下开颅血肿清除术+右足撕脱伤清创缝合+VSD引流术” 术后转ICU，转入后予生命体征监护，监测中心静脉压，呼吸机辅助通气，积极扩容纠正休克，止血，制酸护胃，抗感染，营养神经，预防癫痫等治疗。,诊疗过程,患者入ICU时带入左右硬膜外引流管，引出血性液，带入气管插管接呼吸机辅助呼吸，右足撕脱伤后经负压引出中等量红色血性液体； 术后第一天，患者间断发热，最高体温38.4度，心率最快128次/分，双侧瞳孔圆形不等大，右侧直径约2.5mm，对光反射迟钝，左侧直径约3.0mm，对光反射迟钝，患者血钠高，改用5%葡萄糖注射液配用药物；监测血糖，加用胃肠道营养，并给予无菌注射用水100ml/h，以便纠正高钠血症，仍有代谢性酸中毒，给予碳酸氢钠静脉滴注同时给予口服碳酸氢钠片剂；患者右颅底骨折，经口气管插管可能造成颅底感染，予气管切开； 术后第二天，最高体温38.5度，胸部CT平扫示两肺挫伤，右侧胸腔中量积血，即在B超定位局麻下行胸腔闭式引流术，共引出淡红色胸腔积液600ml； 术后第三天，患者体温最高38.7，已拔除硬膜外引流管，复查生化提示高钠、高氯、低钾等电解质失调，继续加量予灭菌注射用水稀释体液，同时补钾。,诊疗过程,术后第四-七天，予气管切开中流量吸氧，患者脑肿胀高峰期，予加强脱水力度，保持水电解质、酸碱平衡； 术后第八天，查血常规示白细胞及嗜中性粒细胞升高，考虑存在感染，予腰椎穿刺，取脑脊液行常规、生化及细菌培养检查； 术后第十天，患者仍反复发热，复查血常规提示白细胞处于高值，予拔除右足VSD引流管并清创包扎；,转出ICU时情况,患者持续浅昏迷状态，GSC评分9分，经气管切口中流量吸氧，SPO2维持在98-100%。持续发热，体温波动在36.9至38.7度，予冰毯降温后体温降至正常，对疼痛刺激有反应。痰培养+药敏：热带假丝酵母生长；嗜麦芽糖寡养单胞菌；右足伤口分泌物细菌培养+药敏：热带假丝酵母生长；耐甲氧西林凝固酶阴性表皮葡萄球菌,相关概念,一颅脑损伤： 颅部包括头皮和颅骨 脑部泛指脑组织、脑血管和脑脊液 包括原发性颅脑损伤和继发性脑损伤 二、颅底骨折 1前颅窝骨折 一般伤情重，熊猫眼征，有脑脊液鼻漏，嗅视神经损伤； 2中颅窝骨折：有脑脊液鼻漏或耳漏，面、听神经损伤，气颅等； 3、后颅窝骨折 ：乳突区瘀斑、后组颅神经损伤等表现。 三脑挫裂伤 病理脑挫伤指脑组织遭受破坏较轻， 软脑膜尚完整者。脑裂伤指软脑膜、 血管和脑组织同时有破裂，伴有外 伤性蛛网膜下腔出血 。两者常同时 存在，故合称脑挫裂伤 四开放性脑损伤的定义 由锐器或火器伤直接引起，皆伴有 头皮裂伤、颅骨骨折、硬膜破裂或 脑脊液漏,GSC评分,GCS=E分+M分+V分 最小为3，最大为15分。 8示有昏迷 9示无昏迷 8严重损伤 911中度损伤 12轻度损伤,脑挫裂伤临床表现,1、意识障碍。受伤后立即出现，超过30分钟，重者持续昏迷。 2、局灶症状与体征。 3、头痛与恶心呕吐。 4、颅内压增高与脑疝。 5、CT检查证实。,重症颅脑损伤的治疗,（1）严密观察病情变化； （2）一般处理：体位（头抬高30度），保持呼吸道通畅（深昏迷者尽早气管切开），注意营养，躁动及疼痛的处理，控制高热。 （3）防止感染。 （4）防治脑水肿：ICP维持在90200mmH2O，确保脑的正常血流量（5465ml/100g/min）和脑灌注压。,防治脑水肿,方法：1) 脱水（提高血浆渗透压）：20%甘露醇250ml VD 3/日；25%白蛋白50ml VD 1/日；速尿40mg im/iv。2) 限制入量：10%GS 10001500ml/日3) 冬眠低温治疗：冬眠合剂（氯丙嗪,异丙嗪各50mg，杜冷丁100mg）VD+冰袋全身降温至3334（肛温），有时局部用头部降温。,防治脑水肿,4) 糖皮质激素（具有稳定膜结构减低脑血管通透性，恢复BBB功能改善脑水肿）: 地塞米松10mg VD 2/日。5) 巴比妥治疗（清除自由基，降低脑代谢改善脑缺血和缺氧）：戊巴比妥钠或硫喷妥钠35mg/kg 一次给予，以后按12mg/kg 维持，使病人处于持续睡眠状态。,防治脑水肿,6) 氧气治疗：提高血氧浓度，减低pCO2，使脑血管收缩,血容量下降，从而使ICP下降。7) 过度换气：借辅助呼吸，间断性正压呼吸或正负压通气等方法使pCO2下降到3.34.0kPa，气管内压不超过2.67kPa，可获得持续5小时的降压效果,重症颅脑损伤的治疗,（5）神经营养药和促醒剂：克脑迷，醒脑静，胞二磷胆硷，能量合剂,NGF，GM-1等。 （6）高压氧疗：大大提高组织含氧量中断因脑缺血缺氧而致脑水肿的恶性循环防止脑外伤后遗症有重要作用。 （7）对蛛血（外伤性）处理：止血剂；头痛明显则腰穿放出血性CSF，以减轻症状，同时注入空气（1015ml）,促进CSF的吸收，防止蛛网膜粘连,2019/8/26,18,可编辑,护理诊断,1. 并发症：脑疝 2.气体交换受损 3. 清理呼吸道无效 4.体温升高 5.电解质紊乱 6. 营养失调：低于机体需要量 7. 潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘 8.自理缺陷 与意识障碍有关 9.皮肤完整性受损,护理措施,一、加强基础护理 ： 保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿； 保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染； 保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔；,生命体征的观察,特重型颅脑损伤患者多伴有复合伤，病情复杂多变，持续动态的监测生命体征，生命体征反映生命中枢的功能及颅内压的变化。 血压升高提示颅内高压。 血压下降或不升则应考虑伴有脏器损伤、循环不良、休克及低氧血症。 如呼吸缓慢而深，脉搏变慢而有力，血压进行性升高时，应警惕有颅内血肿或早期脑疝的形成。 体温异常升高提示有体温调节中枢障碍或感染。,意识的观察,强调是观察意识的变化过程； 在观察过程中要注意对患者的各种反应进行分析，如昏迷清醒再昏迷，常为硬膜外血肿的意识变化过程。 若伤后昏迷进行性加深，多由于急性颅内压增高或伴有脑疝所致。伤后立即深昏迷表示原发性损伤严重。 若深昏迷患者对各种刺激出现反应(瞳孔对光、睫毛、吞咽、咳嗽、提睾反射等)，表示伤情好转,瞳孔的观察,强调注意观察瞳孔的变化情况。 重症患者需30分钟-1小时 观察一次并记录。发现双侧瞳孔由等圆等大变化为一侧或双侧散大或不等大时，或是瞳孔对光反射由迟钝变成消失时，应马上意识到是病情变化所致。 注意与原发性动眼神经损伤及视神经损伤鉴别。,气道的护理,1、保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。 2、密切观察病人呼吸、面色、意识、瞳孔变化每0.5-1小时1次。 3、监测体温每4小时1次。,气道的护理,4、 保持呼吸道通畅，防止脑缺氧。 随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。 翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，气道湿化或雾化吸入每4-8小时1次。,气道的护理,意识障碍、吞咽咳嗽障碍者，备气管切开包于床旁。 气管切开者，注意无菌操作，做好气切护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,发热的护理,一、区分发热的类型：感染性或者中枢性； 1 监测病人体温，每1-4小时1次。 2 体温38.5以上，即采取降温措施 （1）降低环境温度，必要时撤除棉被。 （2）降温毯持续降温。 3.经上述处理，体温仍不下降者，可用冬眠低温疗法降温 4.加强口腔护理及皮肤护理，及时翻身。 5.必要时遵医嘱对症处理 6感染性的发热要了解抗生素的应用效果，协助医生发现感染源,意识障碍的护理,1 监测神志，并以GCS评分标准记录病人对外界刺激的反应，每0.5-1小时1次。 2 保持病人本位舒适，予以翻身拍背，2h一次。 3 保持呼吸道通畅。 4 预防继发性损伤。 （1）以床栏、约束带保护病人，防止坠床。 （2）病人眼睑闭合不全者，以氯霉素眼药水滴眼每天3次，四环素眼膏涂眼每晚1次，并以眼垫覆盖患眼，以免发生暴露性角膜炎。 5 做好生理护理。,头部引流管及足部VSD管道的护理,1、摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头； 2、保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量； 3、严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。 4、外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染； 5、保持右足部VSD薄膜敷料的密闭性，持续负压吸引，负压应低于5mmhg。,电解质紊乱,1.遵嘱抽血监测肾功及离子四项等变化，遵医嘱给予灭菌注射用水经胃肠道吸收，以降低血钠。,饮食护理,6饮食护理 给予鼻饲瑞先，鼻饲的温度为38-40度,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。,潜在并发症-颅内出血,1 监测意识、瞳孔、生命体征，出现异常，及时报告医师。 2避免颅内压升高。 （1）遵医嘱及时准确使用脱水药物。 （2）翻身时动作轻稳，避免头部扭曲使呼吸不畅。 （3）保持呼吸道通畅；吸氧。 （4）保暖，防止因感冒发热而增加脑耗氧量。 （5）保持病人大便通畅，嘱病人勿用力排便。 （6）控制或减少癫痫发作。 （7）正确护理各种引流管。,潜在并发症-颅内出血,3 一旦发现颅内出血征象，立即报告医师，并遵医嘱处理。 （1）准确应用脱水药物，观察脱水效果。 （2）配合做好CT检查以