课件：卒中的二级预防.ppt

卒中二级预防的用药策略,卒中,世界卫生组织（WHO）脑卒中的诊断标准为：急性起病、局灶神经功能缺损（少数为全面神经功能缺损）、症状和体征持续24小时以上（或在24小时内死亡）、并排除非血管性病因,短暂性脑缺血发作（TIA）,世界卫生组织（WHO）短暂性脑缺血发作（TIA）的诊断标准为：急性起病，局灶神经功能缺损或单眼视觉障碍，症状和体征在24小时内缓解 约有1/3的卒中患者发病前会有短暂性脑缺血发作。如不积极预防，真正的卒中会再短期内发生 Dennis报告: 105,000人中（184例）TIA患者，平均随访3.7年。首次TIA 后第1年内发生卒中的危险性是正常人的13 倍, 7年内发生卒中的危险是正常人的7倍,中国是卒中高发国家,发病率高,患病率高,死亡率高,致残率高,复发率高,卒中患者的预期寿命比健康者减少12年,*Framingham心脏研究的数据分析 AMI = 急性心肌梗死,三个途径,1 在整个社区人群中识别尚无TIA和脑卒中发作但具有卒中危险因数的特定人群，开展综合预防措施（健康教育以及控制危险因素），降低其脑卒中发病率，即卒中的一级预防。 2 对已发生TIA和卒中病人控制其危险因素并给予相应的抗血栓药物、介入或外科手术治疗，降低卒中发生或再发的风险，即卒中的二级预防。 3 提高脑卒中的诊断和治疗水平，加强首次脑卒中发作及脑卒中复发后治疗，降低脑卒中死亡率和病残率，提高脑卒中病人生活质量,研究数据显示既往有缺血性卒中或TIA病史的患者再发卒中的风险显著增高。其中TIA患者1年内再发卒中的风险为10，此后每年风险为5。首次卒中后30天内的复发率为2-3，6个月内为9，1年内为1016，其风险是普通人群的15倍。随后4年中，卒中复发率为5，是普通人群的9倍。5年内卒中再发危险为1540。,再次发生卒中后，后遗症及肢体残疾往往要比第一次严重得多，其中约有25的患者因发生二次卒中而导致死亡！,再次发生卒中后，后遗症及肢体残疾往往要比第一次严重得多，其中约有25的患者因发生二次卒中而导致死亡！,关键：对卒中病因的诊断及危险因素的认识！,缺血性卒中的病因分型,（1）美国国立卒中与神经疾病研究所卒中分型（National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke, NINCDS）； （2）洛桑卒中登记分型 (Lausanne Stroke Registry, LSR)； （3）TOAST分型 (The Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment, TOAST),TOAST分型,临床表现 神经影像（CT或MRI） 其他辅助检查 ：心脏超声、脑血管造影、颈部双功超声(duplex)及血液学检查等,（1）大动脉粥样硬化型 (Large-artery atherosclerosis，LAA) （2）心源性栓塞型 (Cardioembolism，CE) （3）小动脉闭塞型(Small-artery occlusion，SAO) ：腔隙性梗死 （4）其他明确病因型(Stroke of other determined cause，OC) （5）不明原因型(Stroke of undetermined cause，UND),（1）大动脉粥样硬化型 (Large-artery atherosclerosis，LAA),具有颅内、外大动脉或其皮层分支因粥样硬化所致的明显狭窄(50%)或堵塞的临床或影像学表现。临床表现包括：皮层损害（如失语、忽视、意识改变、运动障碍等）或脑干或小脑损害体征。有间歇性跛行，同一血管支配区域的TIA，颈部血管杂音或搏动减弱等病史支持该亚型诊断。影像学（CT或MRI）表现：大脑皮层，脑干，小脑或半球皮层下梗塞灶直径1.5cm。辅助检查：颈部血管彩超或脑血管造影（DSA）显示颅内或颅外大动脉狭窄50%。应排除心源性栓塞的可能。若颈部血管彩超、血管造影正常或改变轻微则该型诊断不能成立,（2）心源性栓塞型 (Cardioembolism，CE),临床和影像学表现同大动脉粥样硬化型。如果病前有不止一个血管支配区域的TIA、脑卒中或系统性栓塞支持该型的临床诊断。至少应有一种心脏来源的栓子能被确定。应排除大动脉粥样硬化所致的栓塞或血栓形成。存在心源性栓塞中度危险因素且无其他病因的患者应定为可能的（possible）心源性栓塞。,（3） 小动脉闭塞型(Small-artery occlusion，SAO),此亚型在其他分型法中被称为腔隙性梗死。临床表现为腔隙综合征，包括纯运动性卒中、纯感觉性卒中、感觉运动性卒中、共济失调轻偏瘫综合征、构音不良手笨拙综合征等，无大脑皮层受累的表现。如有高血压、糖尿病病史者支持该诊断。CT/MRI表现正常或脑干/皮层下梗死灶直径50%，可排除该亚型。,（4）其他明确病因型(Stroke of other determined cause，OC),指除以上三种明确病因的亚型外，其他少见病因所致的卒中。如：凝血障碍性疾病、血液成分改变（红细胞增多症）、各种原因的血管炎（结核，钩体病，梅毒等）、血管畸形（动静脉畸形，烟雾病等）等。临床和CT/MRI为急性缺血性脑卒中表现，辅助检查可提示有关病因。应排除心源性栓塞型和大动脉粥样硬化型。,（5）不明原因型(Stroke of undetermined cause，UND),进行了全面的辅助检查仍未找到病因。 辅助检查不充分。 存在两种或多种病因，不能最后确诊。,危险因素,不可控制的危险因素包括年龄、性别、种族、出生时体重、脑卒中史及家族史。 可控制的危险因素包括： 1）已被研究证据充分证实的危险因素如心血管疾患（冠心病、心功能不全、心脏瓣膜病变、心房纤颤、周围动脉疾病）、高血压、糖尿病、高脂血症、颈动脉狭窄、肥胖、长期口服避孕药、吸烟和镰刀细胞性贫血 2）目前研究证据尚不充分的危险因素如代谢综合症、过量饮酒、高同型半胱氨酸血症、偏头痛、睡眠呼吸疾病、急性感染、炎症病变和吸毒等。,科学的危险分层,如：ABCD2评分法 Essen脑卒中危险评分,少数基于缺血性卒中人群判断卒中复发风险的工具之一 简便易于临床操作的9分量表 已在欧美人群中进行过效度研究，显示能很合理得预测卒中及复合心血管事件的发生，无论相对稳定的门诊患者还是住院治疗的急性期患者均证实其有效、可行的预测价值,02分：低危 36分：高危（年卒中复发率为79） 79分：极高危（年卒中复发率达11）,如果Essen卒中复发风险评分3分，应采取更积极的二级预防治疗策略：有效控制血压、血脂、血糖水平，选用更强的抗血小板药物（如氯吡格雷75mg/d加强抗血小板治疗）,根据病因及危险因素预防卒中再发,（一）危险因素的控制,针对吸烟、酗酒、肥胖、体力活动少等进行生活方式的改变 危险因素的药物控制,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,高血压 糖尿病 脂代谢异常,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,高血压脑卒中和TIA的主要危险因素,血压与卒中的发病危险呈对数线性关系： 收缩压每增加10mmHg，卒中发病相对危险增加49 舒张压每增加5mmHg，卒中发病相对危险增加46,中国高血压防治指南（2005年修订版）,评价不同降压药物在卒中二级预防中的疗效的研究,PROGRESS（Perindopril Protection Against Recurrent Stroke Study,PROGRESS）研究提示血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）利尿剂可使TIA或卒中患者5年内卒中复发的风险下降43（95CI,3054） ALLHAT（the Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial）试验显示ACEI、利尿剂和钙离子通道拮抗剂(CCB)在预防卒中发作的疗效方面存在差异，利尿剂更有优势 VALUE（the Vslsatran Antihypertensive Long-Term Use Evaluation,VALUE）研究显示氨氯地平(CCB)与代文的作用相似 MOSES (Morbidity and Mortality after Stroke, Eprosartan Compared with Nitrendipine for Secondary Prevention,MOSES)研究发现，血管紧张素受体阻滞剂（ARB）依普罗沙坦与尼群地平（CCB）降压幅度相当，但ARB组总脑血管事件比CCB组减少了25 。,指南推荐意见：,对于缺血性卒中和TIA患者建议进行抗高血压治疗（级推荐，A级证据） 降压治疗预防卒中和TIA复发的益处主要来自降压本身（级推荐，A级证据）；具体药物选择及联合方案应个体化 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性等情况下，降压目标一般应达到140/90mmHg，理想应达到 130/80mmHg（a级推荐，B级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,美国心脏病学会（AHA）推荐高血压患者钠盐摄入4.0g/d，钠1.5g/d。对那些无法减少钠盐的人而言，增加钾盐的摄入也可有效降压。,血糖控制不良与卒中复发有关（级推荐，A级证据）,研究表明约9 的卒中再发与糖尿病有关。 在卒中亚型方面，糖尿病与多发性腔隙性脑梗死呈强相关。,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,指南推荐意见：,糖尿病血糖控制的靶目标为HbA1C6.5%，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害（增加病死率，级推荐，A级证据） 糖尿病合并高血压的患者应严格控制血压在130/80mmHg一下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以ACEI、ARB在降低心血管事件方面获益明显（级推荐，A级证据） 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低卒中风险（级推荐，A级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,吡格列酮（Pioglitazone）,Pioglitazone reduced the risk of recurrent stroke significantly in high-risk patients with type 2 diabetes,Robert Wilcox, Marie-Germaine Bousser, John Betteridge，et al. Effects of Pioglitazone in Patients With Type 2 Diabetes With or Without Previous Stroke:Results From PROactive (PROspective pioglitAzone Clinical Trial In macrovascular Events 04. Stroke. 2007;38:865-873,脂代谢异常,一个包括多种降脂治疗（如他汀类药物、氯贝特、烟酸、胆汁酸多价螯合剂、饮食）的大型meta分析现实只有他汀类药物可以降低卒中危险，他汀类药物可以预防全身动脉粥样硬化性病变的进展，降低卒中的复发风险,2019/8/26,34,可编辑,SPARCL研究（the Stroke Prevention with Aggressive Reduction in Cholesterol Levels, SPARCL）则进一步评价了阿托伐他汀（80mg/d）是否可降低近期有卒中或TIA史、无已知冠心病患者的再发卒中危险。结果显示阿托伐他汀80 mg/d显著降低近期发生过卒中或TIA、无冠心病患者的再发卒中危险(RR 0.84)。尽管他汀类药物治疗组患者出血性卒中有所增加，但致死性出血性卒中则没有明显增加，总体获益明显。,指南推荐意见：,胆固醇水平升高的缺血性卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDLC水平降至2.59mmol/L以下或使LDLC下降幅度达到3040（级推荐，A级证据） 伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，应将 LDLC水平降至2.07mmol/L以下或使LDLC下降幅度40（级推荐，A级证据） 对于有颅内外大动脉粥样硬化易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀类药物治疗，建议目标LDLC水平降至2.07mmol/L以下或使LDLC下降幅度40（级推荐，C级证据） 他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测肌痛等临床症状及肝酶（ALT和AST）、肌酶（CK）变化，如出现监测指标持续异常并排除其它影响因素，应减量或停药观察（供参考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限时停药观察（级推荐，A级证据） 对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险和获益，建议谨慎使用他汀类药物（a级推荐，B级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,（二）基于不同病因分型的二级预防策略,大动脉粥样硬化性脑卒中患者的非药物治疗颈动脉内膜剥脱术（CEA）或颈动脉血管成形或支架植入术（CAS） 心源性栓塞的抗栓治疗 非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗 其它特殊情况下脑卒中患者的治疗,心源性栓塞的抗栓治疗因各种心脏疾患导致的心源性脑栓塞占缺血性卒中的20%左右,心房颤动（非瓣膜性房颤）：50 瓣膜性心脏病：25 急性心肌梗死和左心室血栓 心肌病与心力衰竭,心房颤动,大量研究表明，华法林减少房颤患者卒中复发率和所有血管事件约50，同时增加出血的机会 2002年发表的抗栓临床试验协作组（ATC）荟萃分析显示房颤患者应用阿司匹林或氯吡格雷抗栓治疗预防卒中有效，抗血小板治疗使卒中风险下降了1/4 EAFT（Eruopean Atrial Fibrillation Trial, EAFT）研究证实，对合并房颤的近期缺血性卒中或TIA患者，华法林预防卒中再发优于阿司匹林。该类患者应长期进行抗凝治疗。目前无确切证据显示抗凝加抗血小板联合治疗优于单纯抗凝治疗 2005年公布的ACTIVEW研究结果显示华法林组比阿司匹林氯吡格雷双重抗血小板组的主要终点（卒中、心肌梗死、栓塞、血管性死亡）年发生率显著低，两组大出血发生率相似 2009年3月公布的ACTIVEA研究结果表明对于不能或不愿接受华法林的房颤患者，氯吡格雷联合阿司匹林治疗比单用阿司匹林组显著减少主要血管事件，大出血发生率和颅内出血发生率显著升高，但致命性出血和出血性卒中则没有显著升高,目前华法林治疗存在的问题,治疗窗口小，药物起效和失效缓慢，疗效受食物和药物的影响，需要频繁调整药物剂量，医师主观上不愿意给患者使用华法林治疗，患者依从性不好等,指南推荐意见：,对于心房颤动（包括阵发性房颤）的缺血性卒中和TIA患者，推荐使用适当的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量是维持INR在2.03.0 （级推荐，A级证据） 对于不能接受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗（级推荐，A级证据）。氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林（级推荐，A级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,时机,对合并房颤的卒中或TIA患者何时开始进行抗凝治疗尚未明确，过早的抗凝治疗可能增加缺血性卒中的出血转化。一般而言，建议在缺血性卒中或TIA发生2周内开始。但如果患者梗死面积大或有难以控制的高血压，抗凝治疗应当延缓进行。,瓣膜性心脏病,风湿性二尖瓣病变 非风湿性二尖瓣病变（与卒中相关的有二尖瓣脱垂和二尖瓣钙化） 主动脉瓣病变 心脏瓣膜修补术或人工心脏瓣膜,指南推荐意见：,对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，无论是否合并房颤，推荐使用华法林抗凝治疗，目标为控制INR在2.03.0 （级推荐，C级证据），不建议在抗凝的基础上加用抗血小板药物以避免增加出血性并发症的风险（级推荐，C级证据）。对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议加用抗血小板治疗（级推荐，C级证据） 对于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）；对有缺血性卒中和TIA病史伴有二尖瓣关闭不全、房颤、左心房血栓者建议使用华法林治疗（级推荐，C级证据） 对于有缺血性卒中和TIA病史的二尖瓣钙化患者，科考虑抗血小板治疗或华法林治疗（级推荐，D级证据） 对于有主动脉瓣病变的缺血性卒中和TIA患者，推荐进行抗血小板治疗（级推荐，C级证据） 对于有人工机械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，采用抗凝治疗，目标INR控制在2.53.5 （级推荐，B级证据）；对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性卒中和TIA患者，抗凝治疗的目标INR控制在2.03.0（级推荐，B级证据） 对于已使用抗凝药物INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性卒中或TIA发作，可加用抗血小板药物（级推荐，C级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,急性心肌梗死和左心室血栓,指南推荐意见： 急性心肌梗死并发缺血性卒中和TIA的患者应使用阿司匹林，剂量推荐为75325mg/d （级推荐，A级证据） 对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性卒中或TIA的患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR在2.03.0 （级推荐，B级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,心肌病与心力衰竭,指南推荐意见： 对于有扩张型心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝治疗（控制INR在2.03.0)或抗血小板治疗预防卒中复发（级推荐，C级证据） 对于伴有心里衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板治疗（级推荐，C级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,非心源性缺血性卒中和TIA的抗栓治疗,非心源性？,抗血小板药物,阿司匹林：50mg1300mg/d的阿司匹林能一定程度上降低脑卒中的再发，但大剂量与小剂量阿司匹林在预防血管性事件方面效果相似，并且大剂量的阿司匹林使胃肠道出血的风险增高 氯吡格雷：与阿司匹林相比，氯吡格雷在预防血管性事件方面优于阿司匹林。对高危患者，其效果可能更加明显,MATCH(the Management of Atherombosis With Clopidogrel in High-Risk Patients With TIA of Stroke, MATCH)研究表明：近期有缺血性卒中或TIA的高危患者用阿司匹林加氯吡格雷与氯吡格雷的对照研究表明，与单用氯吡格雷相比，联合治疗在减少缺血性卒中、心肌梗死、血管性死亡或因缺血性事件再次入院组成的联合终点或者任何次要转归指标方面没有显著益处，联合治疗组发生严重出血风险显著高于单用氯吡格雷组。12个月内曾发生急性冠脉事件或行冠脉支架植入术的患者，联合应用氯吡格雷和阿司匹林能够降低新发血管事件的风险。,其他抗血小板药物,双嘧达莫/双嘧达莫+阿司匹林 与安慰剂组相比，双嘧达莫不管何种剂型均不能显著减少血管性死亡事件的发生率，但可以减少血管性时间的发生率，尤其对于脑血管病组。没有证据表明单用双嘧达莫比阿司匹林更有效。 欧洲卒中预防试验-1(the European Stroke Prevention Study,ESPS-1）纳入6，602例既往有卒中或TIA的患者，分别予阿司匹林50mg/天双嘧达莫缓释剂400mg/天、阿司匹林、双嘧达莫缓释剂、安慰剂等四种不同的治疗方法。结果显示双嘧达莫与阿司匹林联用可使卒中危险降低37，优于单独使用阿司匹林或双嘧达莫。ESPRIT(the European/Australasian Stroke Prevention in Reversible Ischemia Trial,ESPRIT)研究结果再次证实阿司匹林双嘧达莫预防卒中疗效优于单独使用阿司匹林。 PRoFESS研究显示，阿司匹林双嘧达莫复方制剂与氯吡格雷预防卒中及血管性事件疗效相当；但阿司匹林与缓释双嘧达莫复方制剂的主要出血事件（包括颅内出血）风险显著高于氯吡格雷。 头痛是双嘧达莫缓释剂最常见的副作用，可降低患者的依从性。,新型抗血小板药物,三氟柳 研究表明三氟柳与阿司匹林组严重血管事件发生率差异无统计学意义，但三氟柳组出血事件的发生率显著低于阿司匹林组 西洛他唑 西洛他唑与阿司匹林在缺血性卒中二级预防中的应用研究（Cilostazol vs Aspirin for Secondary Ischemic Stroke Prevention, CASISP)发现西洛他唑在中国的缺血性卒中患者中进行二级预防可能有效和安全，从而可能代替阿司匹林在二级预防中的应用，但这一结论尚需更大规模的3期临床试验进一步验证,指南推荐意见：,对于非心源性栓塞性缺血性卒中或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板治疗预防缺血性卒中和TIA复发，不推荐首选口服抗凝药物（级推荐，A级证据） 以下特殊情况可考虑给予抗凝治疗：主动脉弓粥样硬化斑块、基底动脉梭形动脉瘤、颈动脉夹层、卵圆孔未闭伴深静脉血栓形成或房间隔瘤等（级推荐，D级证据） 抗血小板药物的选择以单药为主，氯吡格雷（75mg/d）、阿司匹林（50325mg/d)都可以作为首选（级推荐，A级证据）；有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著（级推荐，A级证据） 不推荐常规应用双重抗血小板药物（级推荐，A级证据），但对于有急性冠脉综合征（ACS）或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用阿司匹林和氯吡格雷（级推荐，A级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,其它特殊情况下脑卒中患者的治疗,动脉夹层 卵圆孔未闭 高同型半胱氨酸血症,动脉夹层,指南推荐意见： 无抗凝禁忌症的动脉夹层患者发生缺血性脑卒中或者TIA后，首先选择静脉肝素，维持活化部分凝血酶原时间5070S或低分子肝素治疗；随后改为口服华法林抗凝治疗（INR2.03.0），通常使用36月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要更换为抗血小板药物长期治疗（级推荐，C级证据） 存在抗凝禁忌症的患者需要抗血小板治疗36月；随访6个月如果仍然存在动脉夹层，需要长期抗血小板药物治疗（级推荐，C级证据） 药物治疗失败的动脉夹层患者可以考虑血管内治疗或者外科手术治疗。外科治疗方法包括颈动脉或椎动脉结扎联合动脉搭桥手术（级推荐，C级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,卵圆孔未闭,指南推荐意见： 55岁以下不明原因的缺血性卒中和TIA患者应该进行卵圆孔未闭筛查（级推荐，C级证据） 不明原因的缺血性卒中和TIA合并卵圆孔未闭的患者，使用抗血小板治疗；如果存在深部静脉血栓形成、房间隔瘤或者存在抗凝治疗的其他指征如房颤、高凝状态，建议华法林治疗（目标INR2.03.0，级推荐，C级证据）；仍发生缺血性卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术（级推荐，C级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,高同型半胱氨酸血症,叶酸、VitB6与B12摄入量是血浆同型半胱氨酸水平的决定因素，其中叶酸起了最重要的作用 研究证据显示高酮型半胱氨酸者发生卒中的风险会增加两倍。尽管VISP(the Vitamin Intervention for Stroke Prevention,VISP)试验并未证实服用维生素降低半胱氨酸水平可以降低卒中再发的危险，但鉴于维生素治疗的低风险和低投入，我们仍建议对合并高同型半胱氨酸(16umol/L)的缺血性卒中或TIA患者，给予每日标准的多种维他命制剂,指南推荐意见：,缺血性卒中或者TIA患者，如果伴有高同型半胱氨酸血症（空腹血浆水平 16umol/L），每日给予VitB6、VitB12和叶酸口服可以降低同型半胱氨酸水平（级推荐，B级证据）,中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2010 中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性卒中撰写组,其他,抗磷脂抗体 抗磷脂（antiphospholipid ,APL）抗体的患病率约1 6.5，在老年和狼疮患者中比例更高。抗磷脂抗体综合征包括多个器官的动、静脉闭塞性疾病、流产和网状青斑,青年卒中（50岁）与此密切相关。有大量研究证实青年卒中再发与抗磷脂抗体有关。 AHA推荐对于抗磷脂抗体阳性的不明原因的缺血性卒中或TIA患者，应给予抗血小板治疗（a级推荐，B级证据）。达到抗磷脂抗体综合征诊断标准的缺血性卒中或TIA患者，如果有多器官静脉和动脉闭塞性疾病，流产或网状青斑者，给予抗凝治疗，目标INR2.0-3.0（a级推荐，B级证据）。,女性卒中,与男性相比，女性一生中发生卒中的风险明显增高，原因： 女性卒中患者更多的伴有心房纤颤、瓣膜性心脏病、糖尿病等重要危险因素 代谢综合征给女性带来的影响大于男性，腹型肥胖与代谢综合征存在一定关系，因此中年女性体重增加，特别是腹部 脂肪过多，也会增加卒中发生的风险 口服避孕药及围绝经期体内雌激素水平变化这些女性特有的生理特点也不同程度地增加了女性发生卒中的风险,妊娠 对于发生卒中或TIA以及有高度血栓栓塞危险（如已知的凝血功能紊乱或机械心脏瓣膜等）的孕妇，可给予以下措施：在整个怀孕期间使用调整剂量的肝素