课件：抗磷脂综合征new神内.ppt

APL抗体,1952年Conley在SLE患者中发现有“血凝抑制物”，它具有抗凝活性称为“狼疮样抗凝物”， 1983年又查出抗心磷脂抗体，这两种抗体是一组有关联的获得性自身抗体称为抗磷脂抗体（APL）。 APL抗体是一组能与多种含有磷脂结构的抗原物质发生反应的抗体，特别是当血管内皮细胞破坏后暴露出含有磷脂部分，使抗磷脂抗体触发，易形成血栓。,APL抗体,APL抗体包括狼疮抗凝物（lupus anti-coagulant,LA）,抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibody,ACL）,抗磷脂酸抗体（anti-phosphatidic acid antibody）和抗磷脂酰丝氨酸抗体(anti-phosphatidyl serine antibody)等。 尽管临床上发现APL与APS密切相关，但目前没有直接的证据证明APL是APS直接发病基础。 APL可见于5正常人群中。,APL抗体,在美国总体阳性率未统计 在SLE患者中，50患者抗磷脂抗体阳性 健康人群中，15患者抗磷脂抗体阳性 抗心磷脂抗体大多出现在老年人群中 最近一项研究提示：系统性红斑狼疮患者中抗磷脂综合症发病率为3442 另一项研究提示：100个患静脉系统血栓患者中（无SLE病史），24可检出抗心磷脂抗体，4可检出狼疮抗凝物 全球发病率大概和美国相同,病理生理,是凝血过程的改变，但血栓形成的机制目前尚不明确。 假说一：当细胞凋亡过程中会暴露出细胞膜磷脂，磷脂可以结合各种各样凝固蛋白质，一旦结合就会形成磷脂蛋白复合物，也就形成新抗原，后者也就成为自体抗体攻击的目标。,病理生理,假说二：凝血机制异常 活化的血小板使内皮细胞黏附加强 活化的血管内皮细胞促进血小板和单核细胞依次结合 抗体产物可以影响凝血因子，包括凝血酶原、蛋白C、蛋白S 影响氧化低密度脂蛋白，促进血管动脉粥样硬化和心肌梗塞,机制,本病血小板减少及导致血栓形成的机理ACLA可促进血小板的活化，活化的血小板构成内膜的负电荷磷脂就翻转至表面，变成可与ACLA反应的状态，血小板与ACLA相互作用，引起血小板破坏，使网状内皮系统对血小板的摄取增加。 抗磷脂抗体可激活血小板，亦使血小板被消耗； 抗磷脂抗体可直接作用于内皮细胞，使其受损，抑制了蛋白C活化及纤维蛋白溶解，干扰了前列环素（Prostacyclin）形成，导致血栓形成并消耗血小板。,病理生理,受累脏器： 肾上腺 心脏 中枢神经系统 皮肤 四肢 胃肠道 血液 眼 肺脏 肾脏及生殖系统,发病率死亡率,APS可以增加脑血管意外的发病率，特别是在青壮年患者中 一般为血栓形成，也可以栓塞，见于利-萨心内膜炎(播散性红斑狼疮合并疣状心内膜炎) APS可以增加心肌梗塞发病率。 合并比较严重心脏瓣膜病，一般需要瓣膜置换术。 合并肺栓塞或血栓形成可以引起致命的肺动脉高压,发病率死亡率,恶性抗磷脂综合症（CAPS）是严重且致命的，特点为多脏器栓塞，病程数天或几周 自然性流产可以发生在妊娠各个阶段，但绝大部分发生在妊娠晚期,种族性别年龄,种族：尽管SLE好发于黑人或西班牙种人但原发性APS无明显种族差异 性别：女性占优势，特别是在继发于SLE或其他结缔组织疾病患者中更明显。 APS常见于青中年成人患者，也可见于儿童和老年人。有人报道一8个月的患儿。,诊断标准（一）,常用的诊断标准1988年Asherson提出的标准 临床表现:(1)静脉血栓(2)动脉血栓(3)习惯性流产(4)血小板减少 实验室指标:(1)IgG-aPL(中/高度水平) (2)IgM aPL(中/高度水平)(3)LA阳性 诊断条件:(1)满足1条临床表现指标加1条实验室指标.(2)aPL阳性二次,间隔3个月.(3)随访5年以上排除SLE或其他自身免疫病.,诊断标准（二）,美国风湿病学会制定的临床分类标准：至少有1个临床证据和一个实验室证据 必需的具备的证据（临床证据及实验室证据） 非必需的其他证据,必须的临床证据,应具有一个或更多个被影像学资料、 Doppler或病理证实的任何组织或器官的动脉、静脉血栓形成 。血栓可以存在于脑血管系统、冠状动脉、肺部（栓子或血栓形成），也可以存在于四肢动脉或静脉、肝静脉、肾静脉、眼静脉或动脉、肾上腺等。 以下情况应充分考虑：青年人或无危险因素人群中发生深静脉血栓、肺栓塞、急性缺血、心肌梗死、急性脑血管病（特别是复发性） 习惯性流产或早产：一次或者多次妊娠10周以上自然流产；因为严重先兆子痫、子痫、严重胎盘功能不全引起的一次或者多次的早产（妊娠34周或不超过34周），且完全健康的新生儿；3次或更多次难以解释的、连续的自然流产（妊娠10周以前）,必需的实验室证据,后面详细论述,非必需的其他证据,以下的临床特征尽管不是诊断的必需的证据，但也属于ASP的临床特征： 非血栓性神经系统的临床特征：如偏头痛、舞蹈症、癫痫、横贯性脊髓炎、格林巴利综合征或痴呆（少见） 心脏杂音或心瓣膜赘生物 血液系统异常如血小板减少或溶血性贫血 网状青斑 不好解释的肾上腺皮质功能不全 无原因的骨骼无血管性坏死 肺动脉高压 溶血性贫血,体格检查,皮肤体征 静脉血栓体征 动脉血栓体征,体格检查皮肤,网状青斑 表面的血栓性静脉炎 下肢溃疡 痛性紫癜 甲下线形出血,体格检查静脉血栓,下肢深静脉血栓形成 腹水 (Budd-Chiari syndrome) 呼吸急促 (肺栓塞) 周围水肿 (肾静脉血栓形成) 眼底检查异常 (视网膜静脉血栓形成),2019/8/26,19,可编辑,体格检查动脉血栓,神经系统体格检查异常 (脑血管意外等) 肢端溃疡 肢体远端坏疽 心肌梗死的体征 心脏杂音、主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 (利-萨心内膜炎(播散性红斑狼疮合并疣状心内膜炎) 眼底检查异常 (视网膜动脉血栓形成),病因,APS 是一种不明原因的自身免疫性疾病。目前发现与LA或ACL抗体有相关性疾病：自身免疫性疾病、风湿病、感染、药物等。这些相关的证据可能提供了一些APS病因学的证据。自身免疫性疾病、风湿病患者中APL抗体阳性者占有很大的比率，以下介绍一下各种疾病中APL抗体阳性者所占的百分比（不是抗磷脂综合征所占的百分比）,免疫系统疾病,SLE, 25-50% 干燥综合征, 42% 类风湿性关节炎, 33% 特发性血小板减少性紫癜 (ITP), 30% 自体免疫性溶血性贫血(AIHA) 银屑病关节炎, 28% 系统性硬化病, 25% 混合性结缔组织病, 22% 风湿性多发性肌痛或巨细胞动脉炎, 20% 白塞综合征, 20%,感染,梅毒 丙型肝炎 HIV Human T-cell lymphotrophic virus type 1 (HTLV-1) 疟疾 细菌性败血病,药物,心脏：普鲁卡因胺,奎尼丁,普萘洛尔,硫酸肼苯哒嗪 神经精神系统：苯妥英,氯丙嗪 其他：干扰素,奎宁,阿莫西林,其他报道,抗心磷脂抗体(ACLA)在一些疾病中的阳性率不同，SLE为42.9%48%，系统性硬化为29.7%，类风湿性关节炎为20%，原发性干燥综合征为15%。 何进等(1996)报道1例一直诊为ITP患者，及另1例ITP因合并Coumbs试验阳性的自身免疫性溶血性贫血患者而诊为Even综合征，最终确诊为原发性APS。,遗传因素,研究表明确诊APS患者中APL抗体阳性率达33 最近研究显示ACL抗体和携带有人类白细胞基因的人群有很好相关性，包括DRw53, DR7（绝大部分为西班牙人种） ，DR4（绝大部分为白人）,实验室检查,怀疑APS的患者应进行以下检查： aCL 抗体 抗-b2糖蛋白 I 抗体 aPTT 狼疮抗凝物实验如稀释印度蝰蛇毒时间(DRVVT) 假阳性梅毒血清试验(STS) 全血细胞计数 (血小板减少, Coombs 实验阳性溶血性贫血),实验室检查,APS患者常常有一个或多个实验室阳性结果,因此应该对可疑患者进行全面评估 aCL 抗体对细胞膜磷脂如心磷脂和磷脂酰丝氨酸产生最主要的作用,目前知道3个ACL同型抗心磷脂抗体（ IgG 、IgM、 IgA） ，其中IgG 和血栓性事件存在最密切的相关性。心磷脂在梅毒血清试验中为优势抗原，因此这部分患者可以出现梅毒假阳性。,实验室检查,由于IgM aCL抗体存在，在APS患者中可以引起溶血性贫血 和LA一样，血小板减少也是血栓形成的反常的危险因素，当血小板计数5000ul时会增加出血的危险性,实验室诊断依据,诊断APS时除了临床证据外，至少有一个以下实验室检查阳性结果： 6周期间至少有2次或更多次血aCL (IgG or IgM) 抗体阳性 6周期间至少有2次或更多次发现LA,实验室检查其他,抗 b2 糖蛋白 I 近来也逐渐被认识到其重要性，但它还不是诊断APS必需的证据。 APS患者中低效价的抗核抗体可以阳性，但它也不是必需的，在SLE患者中也可以阳性,影像学资料,CTMRI可以发现脑部或其他部位异常 多普勒超声检查可以应用于深部静脉血栓形成患者 超声心动图可以发现赘生物、瓣膜功能不全、主动脉和二尖瓣关闭不全,组织学发现,不同于炎症性自身免疫性疾病，APS患者皮肤或其他相关组织表现为非炎症性血栓，而没有血管周围炎症或白细胞分裂性脉管炎的表现。同样，肾脏活检也显示肾小球和小动脉的微血栓。,预防性治疗,避免一些危险因素如口服避孕药、吸烟、服用雌激素（激素替代疗法）、高血压或高脂血症 小剂量阿司匹林：目前小剂量阿司匹林在APS患者中的应用尚无确切的证据，新的抗血小板药物（如噻氯匹定、氯吡格雷）可能是有效的，但也无这方面的研究 对于合并SL