课件：三精神分裂症.ppt

精神分裂症（schizophrenia）,内容提要,概述 临床症状 主要类型 病因 治疗,3,结合视频，请谈谈你对精神分裂症的理解。,概述,精神分裂症是一组病因未明的常见精神疾病，多起病于青壮年，常有感知、思维、情感、行为等方面的障碍和精神活动的不协调，通常意识清晰，智能尚好，有的病人在疾病过程中可出现认知功能损害,自然病程多迁延。,基本特点： 是以其人格的渐进性改变、精神渐进性衰退导致社会、生活、学习的能力降低；但无智能缺损(精神活动和周围环境分裂、精神活动自身分裂) 精神分裂症无论在病因、症状、诊断、早期干预和药物治疗、预防复发和康复等，仍然是研究的重点。,精神分裂症的命名历史,1857年，法国More：早发痴呆 1874年，德国Kahlbaum：紧张症 1896年，Hecker：青春痴呆 1896年，克雷佩林：早发性痴呆 1911年，布鲁勒：精神分裂症 1890年，Tcrow：I型和II型,概念起源发展,现代精神病学的奠基人，Emil Kraepelin（1896）第一次对精神疾病进行了分类。 躁狂抑郁症 将慢性精神病中的青春型，紧张型和偏执型这三种慢性精神病合其来称为“早发性痴呆”。,1911年，Eugen Bleuler 他认为许多病例并未出现逐渐衰退的现象，中年期发病的病例也不支持这种说法，本病的特点是人格（精神）分裂 因此，将这一疾病命名为“精神分裂症”,描述了许多 四A“基本症状” Apathy；情感淡漠 Associative Loseness；联想障碍 Abulia；意志缺乏 Autism；内向性,流行病学 在不同国家的终身患病率是不同的，范围从0.1%-2.0%，大多数国家介于0.5%-1%之间 在成年人口中的终生患病率为1左右 中国（不含港、澳、台）的流行病学发病率为6.55 ，其中发病率最高的地区是上海和四川，最低的是山东崂山 精神分裂症的发病高峰：男性为1525岁，女性稍晚 国内约780万患者,城市高于农村（7.11 ：4.26） 女性高于男性（7.07 ：4.33） 穷人高于富人（10.16 ：4.75）,12,精神分裂症患者的个人体验（1）,描述一：激光袭击我，他们瞄准了我的头部。我知道它们什么时候射击，因为每当这时，我就会感到很痛。他们忽隐忽现，并不总向我开火。我不知道我做错了什么，以致招惹它们要这样对我，但这种情况已经持续了多年。它们经常袭击我的头部，所以，当它们袭击时，我就穿上防护服，把金属薄片裹在我的头部，这样就会把激光反射开激光就攻击不到我了我想它们可能是外星人上一次它们袭击我是在星期天的早晨，它们激光把我弄醒了，确实伤着了我的头部。疼痛使我无法起床。由于疼痛，我不得不穿上保护肤等待时间快点过去那样是很糟糕的。通常我可以用金属服来阻挡激光，但有时激光也会穿透它。,13,精神分裂症患者的个人体验（2）,描述二：我是弥赛亚！我是戴维，拯救者，救世主我要把你们从罪孽中拯救出来，因为这些罪孽会使你们落入地狱的祸害而不是升入（上帝的）天堂。你不能抓住我上帝会生你的气，整个世界都会生气的恶魔将会抓住你，因为你犯下了罪恶把我困在这里我是来拯救世界的你不能把我关起来我是奉玛士撒拉、先知者、上帝和耶稣的旨意才来到这里的。上帝与我说话！而不是与你说话！因为人类世界及人类工作的邪恶、以及人类所作的这些罪恶事情，上帝要发怒了！天使会来这里把我带走的！,精神分裂症的临床特征,慢性化和社会职业功能受损： 工作 人际关系 自我料理,同时发生的物质滥用,阳性症状： 妄想 幻觉 言语紊乱 紧张症,阴性症状： 情感平淡 少语 意志缺乏 兴趣缺乏 社交退缩,认知缺损： 注意 记忆 执行功能 (如抽象),情感症状： 抑郁 焦虑 无望感 消沉 耻辱感 自杀意念,敌对、攻击,临床症状,特征性症状 阳性症状：指精神功能的异常或亢进，包括幻觉、妄想、明显的思维形式障碍、反复的行为紊乱和失控。 阴性症状：指精神功能的减退或缺失，包括情感平淡、言语贫乏、意志缺乏、无快感体验、注意障碍。 自知力障碍、社会功能受损 病期： CCMD-3 ：1个月 DSM - ：6个月,临床症状,思维障碍 感知觉障碍 情感障碍 紧张症 自知力障碍,思维障碍,妄想：关系(牵联观念)、被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想等 联想障碍：思维散漫、思维破裂等 逻辑障碍：象征性思维、语词新作等,感知觉障碍,幻觉： 幻听(肯定的、否定的、命令性的) 幻视 幻嗅 幻触,情感障碍,情感平淡 情感倒错 表情倒错,紧张症,木僵 违拗症 刻板症,诊断,（一）精神分裂症诊断中必须考虑的因素 起病 前驱期症状：神经衰弱 Schneider一级症状有： 争论性幻听； 评论性幻听； 思维鸣响或思维回响；思维被扩散； 思维被撤走； 思维阻塞； 思维插入； 躯体被动体验； 情感被动体验； 冲动被动体验及妄想知觉。,DSM-精神分裂症的诊断标准,1、特征性症状：至少具备下列症状中的两个（或更多），每个症状必须在一个月中的大部分时间内出现（如果成功地治疗了，所需时间可以减少）：（1）妄想；（2）幻觉；（3）言语混乱（例如，频繁的脱离谈话的主题或思维松散）；（4）严重的行为混乱或者木僵状态；（5）阴性症状，例如，情感淡漠，不言不语，或者意志减退。 2、社会、职业功能受到影响：在起病后的相当一段时间内，一个或多个主要功能，例如工作、人际关系、或者自理能力，显著低于比发病前的水平（如果起病在儿童或少年期，则表现为未能 达到预期应该达到的人际、学业和职业成就水平）。 3、病程：病情持续至少6个月以上。这6个月必须包括至少有1个月的时间（如果成功治疗，则可以更短）符合标准A（也就是活动期症状），可以包括起病期或残余症状期。在起病期或残余症状期，病情可以只表现为阴性症状，或者是两个或者多个症状的弱形式（例如，荒诞的信念，不寻常的知觉体验）。,4、排除情感性精神分裂障碍和情感障碍：排除情感性精神分裂障碍和情感障碍，因为在症状活动期，没有同时发生的重性抑郁、燥狂、或者混合情节；或如果有情绪情节发生在活动期，它们的总持续时间，与活动期和残余期相比相对较短。 5、排除药物的作用、躯体原因：病情不是由于药物的直接生理作用（例如，药物滥用，服用某种药物），或者是躯体原因。只有在明显的幻觉和妄想症状持续1个月以上的情况下（如果治疗成功，则时间可以减少），才作出精神分裂症的诊断。 6、与广泛性发育障碍的关系：如有婴幼儿孤独症或其他广泛性发育障碍的病史，除非出现至少一个月（如经有效的治疗，限期可较短）的明显妄想或幻觉，否则不作精神分裂症附加诊断。,CCMD-3中精神分裂症诊断标准：,【症状标准】至少有下列2项，并非继发于意识障碍、智能障碍、情感高涨或低落，单纯型分裂症另规定： 反复出现的言语性幻听； 明显的思维松弛、思维破裂、言语不连贯，或思维贫乏或思维内容贫乏； 思想被插入、被撤走、被播散、思维中断，或强制性思维；,被动、被控制，或被洞悉体验； 原发性妄想（包括妄想知觉，妄想心境）或其他荒谬的妄想； 思维逻辑倒错、病理性象征性思维，或语词新作； 情感倒错，或明显的情感淡漠； 紧张综合征、怪异行为，或愚蠢行为； 明显的意志减退或缺乏。 【严重标准】自知力障碍，并有社会功能严重受损或无法进行有效交谈。,【病程标准】 (1)符合症状标准和严重标准至少已持续1个月，单纯型另有规定。 (2)若同时符合分裂症和情感性精神障碍的症状标准，当情感症状减轻到不能满足情感性精神障碍症状标准时，分裂症状需继续满足分裂症的症状标准至少2周以上，方可诊断为分裂症。,鉴别诊断,躁狂症，躁狂发作 急性起病并表现兴奋躁动的精神分裂症病人，外观上可以与躁狂病人很相似，两者的情感反应以及与周围的接触明显不同。躁狂病人情感活跃、生动、有感染力，不论喜怒哀乐均与思维内容一致，与周围环境协调配合 此外，躁狂病人具有心境愉快的体验，思维奔逸，反应敏捷也是其重要特点 精神分裂症病人虽然活动增多，但不伴有情感高涨，情感变化与周围环境也不配合，接触比较困难，行为具有杂乱无章和冲动性。,强迫性神经症,某些精神分裂症的早期阶段以强迫症状为主，需要与强迫性神经症相鉴别 精神分裂症强迫状态具有内容离奇、荒谬和不可理解的特点。自知力一般不完善，病人摆脱强迫症状的愿望不强烈，为强迫症状纠缠的痛苦体验也不深刻，这些都与强迫性神经官能症不同 随着病程的进展，缺乏痛苦体验和求治的愿望逐渐出现明显的精神分裂症特征性症状,主要类型,单纯型,青春型,紧张型,偏执型,懒,乱,呆,疑,1. 偏执型(妄想型)： 此型最常见。 以妄想为主要表现，常伴有幻觉，思维过程和情绪常相对完好，在妄想未被暴露时，患者常被认为“正常”。,案例： 患者男性，34岁，已婚，工程师，因怀疑被毒害半年入院。病前个性：孤僻、多疑、沉默、敏感。平素健康，无重病史。母患精神病已20年。 半年前患者在工作中与人发生过学术争论，以后出现失眠、少食，怀疑单位领导存心与他作对，每次在单位进餐后均有头昏、手胀、喉塞。疑是领导布置在食物中放毒加害于他。为寻找“解毒剂”，翻阅很多医学书籍，买了“海藻精”，食后自觉很有效，近一月来，怀疑领导串通医务室医生用“中子射线”控制其思想和行为，有时听到“中子射线”与他对话，评论他“老实，知识丰富”，命令他“不许反抗”。走在街上发觉“处处有人跟踪”。疑毒剂失效，买了两只馒头送防疫站化验。在家一提及单位事即很激动，指责家人“你们都不知道，当心上他们的当！”。吸烟加多，满面愁容，同事劝慰则更反感。到处求医，查肝功、心电图、拍胸片，认为身体已被搞垮。近日连续写控告信，并去公安局要求保护。 身体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查，仪态端正，意识清楚，智力正常，言答切题，表情紧张，所谈多为上述内容，但进一步追问却说不出道理，否认有病。,偏执型的主要症状表现,幻觉：幻听、幻视 妄想：被害、影响、嫉妒、钟情、夸大妄想 其他思维障碍：联想障碍、逻辑障碍 自知力障碍等,2. 紧张型： 此型较以往少见 以运动障碍为主要特征，表现为紧张性兴奋和紧张性抑制（木僵、肌肉强劲、奇怪的姿势） 可交替出现紧张性木僵与紧张性兴奋，或自动性顺从与违拗。,案例： 女，30岁，已婚，工人。病前性格：温和、胆怯、寡言。体健，无重病史。无精神病家族史。家庭和睦。入院前三个月，无明显精神刺激因素，突然失眠，变得特别沉默，一天讲不到三句话，整日呆坐，保持一个姿势，饮食被动，生活需人照料。晚上夜深人静时则起身把橱中饭菜吞吃一空，自语，痴笑。近周来变得不言不动，不哭不笑，推她不动，喂她不食，口腔内积着大量唾液不肯吐出，膀胱胀满不肯排泄。躯体检查与神经系统检查无特殊发现。精神检查：表情刻板，缄默不语，僵卧不动，对被动运动有抗拒，有蜡样屈曲及空气枕头，间或出现模枋言语及模枋动作。诊断：精神分裂症，紧张型木僵,紧张型的主要症状表现,紧张性木僵 情感淡漠 言语动作减少 严重时出现蜡样屈曲 紧张性兴奋 兴奋激动 行动暴烈 自知力障碍等,3. 青春型（紊乱型）： 约11%的病人可诊断此型 多在青春期起病，以思维联想障碍、情感不协调、缺乏系统性的妄想为特征 常伴有一些幼稚愚蠢行为、意向亢进或倒错病情常呈波动性,案例： 女，17岁高中生。平素身体健康。病前性格：喜沉思，寡交友，胆怯腼碘，不苟言笑。无恋爱史。其母曾因“精神分裂症”住院，父患“神经衰弱”常就诊于精神科门诊。患者学习成绩良好，系班中优秀生。三个月前无明显原因出现失眠、上课时注意不集中，主动要家长给介绍男朋友，二个月前发展到不去读书，在街上闲游，住院前一月常半夜高歌、自言自语、扮丑脸、做怪动作、照镜子、痴笑，有时头插鲜花，甚至赤身裸体、将家中玻璃窗打碎、喝痰盂中小便、自打耳光、哭笑无常、讲话前言不对后语，无故咒骂老母，言语粗鲁。躯体检查和神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清，定向好，蓬头垢面，不断傻笑，有时又歌又舞，然歌曲内容支离破碎，舞步杂乱无章。言语散乱如“今天的甜密，我要传给下一代，也就是喜欢熊猫的人，吃巧克力就是猪虼，黄岩密橘就是炎皇子孙，未代皇帝走的时候，把我当熊猫一样抬到日本。”无自知力。,青春型的主要症状表现,幻觉、妄想 作态 自知力障碍等,4. 单纯型：,约2%的病人可诊断为此型 其临床特点为：隐袭性起病，逐步出现一些奇怪的行为、回避社交、社会功能减退等。逐步出现“三基”症状（即思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏）突出，趋向精神衰退 常缺乏明确的精神病性症状 病程至少 2 年 此型常难于确诊,41,案例： 男，21岁。未婚，军人。因生活逐渐疏懒，不遵守纪律一年而住院。患者自幼胆怯，沉默少言，不合群。据称：既往学习成绩一直名列茅台，高中毕业后在当地工厂做工，入厂第一年被评为车间先进工作者，第二年则表现一般，不久入伍。入伍当天即发现其注意涣散，出操时心不在焉，学一个动作，别人一学就会，他要学几遍才行。晨懒于起床，出操常姗姗来迟，对领导批评也若无其事。平时很少和战友接触，总是孤单一人，往来踱步，大家议论他是个“怪人”。半年后，更加懒，入晚即睡，对文娱活动不感兴趣，双亲来信懒得过目也不复信，理发、沐浴、更衣等均需战友一再催促，洗衣服也仅往水中一浸了事。站岗时席地而坐，闭目养神。一次，外出巡逻，经过瓜摊，他擅自取西瓜一片，咬一口放下就走，说是“不甜”他不是团员却坚持缴纳团费，说“缴与不缴一个样。”常照镜子，认为自己“鼻子变高，眼晴变大。”经常独自发笑。家族中无精神病患者。 躯体检查与神经系统检查未发现异常。精神检查：意识清楚，定向良好、仪态不整、衣脏发长、接触被动、多痴笑。对住院表示“没意见，住长一点也不要紧”。对双亲及个前途均无考虑，并说：“人懒一点，纪律差一些不要紧”。情感淡漠，无主动要求，思维贫乏，但坚信自己“眼睛变大，鼻子变高。”一般记忆、计算、判断及常识等尚好，自知力缺失。,单纯型的主要症状表现,精神活动逐渐减退、情感逐渐淡漠 行为变得孤僻、懒散、被动 一般无幻觉和妄想,2019/8/26,43,可编辑,偏执型 青春型 紧张型 单纯型,发病年龄 起病快慢 主要表现 进展及 预后,中年期 较为缓慢 被害妄想 常伴有幻 觉和怪异 行为 病程进展 较为缓慢 预后较好,1525岁 较快 情感改变 和联想障 碍 病程快 预后较差,青壮年 急性起病 表现为紧张 性兴奋或木 僵突然爆发 的行为异常 进展快 自发缓解 预后好,青少年 缓慢 以懒散、漫不 经心、情感淡 漠和意志缺乏 为主要征象 随病程的进展 精神衰退日益 明显,其他临床分型未分化型,此型第二常见 妄想和幻觉都突出，常伴有思维联想障碍和行为紊乱 不符合以上各型的诊断,其他临床类分型衰退型,病期在3年以上 最近1年以阴性症状为主 社会功能严重受损 成为精神残疾,其他临床分型分裂症残留期,患精神分裂症至少 2 年未彻底缓解 精神症状明显改进，但仍表现至少以下 1 项： 个别阳性症状 个别阴性症状 人格改变 社会功能和自知力损害，但不严重 症状相对稳定至少 1 年,其他临床分型其他型,符合精神分裂症的症状标准 临床特征不符合以上各型，如儿童和晚发性精神分裂症,其他临床分型分裂症后抑郁,在过去 1 年诊断为精神分裂症，抑郁症状发生在精神症状部分缓解后 明显的抑郁症状持续至少 2 周，且伴随有残留的精神症状 排除抑郁症和分裂情感障碍,其他临床分型分裂症缓解期,过去诊断为精神分裂症 阳性症状消失且自知力和社会功能恢复至少 3 个月,其他临床分型分裂样精神病,除病程外，符合精神分裂症的诊断标准 持续病程不到 1 个月 如为多次发作，每次病程不到 1 个月即完全缓解，则始终维持诊断不变。只要其中一次病程超过 1 个月，即可确诊为精神分裂症。,临床分型 I/II型分类,1980年由英国学者Crow提出 型精神分裂症的特点 急性起病 阳性症状 缓解后社会功能良好 对药物治疗反应良好 多巴胺功能亢进,型精神分裂症的特点 阴性症状为主 预后不良 对药物治疗反应不佳 无多巴胺功能亢进的证据 病前适应不良，起病年龄较早 有脑结构异常 大多数病人为一种混合类型,临床分型 I/II型分类,病因及发病机制,病因是多基因和多因素，素质因素和环境因素共同作用结果 目前，尚不完全清楚 主要是从以下几个角度进行解释： 生物学因素 社会心理学因素 社会学习理论 心理动力学理论,生物学因素,遗传 多巴胺活动过量,1. 遗传因素,（1）家族调查 血缘关系越近患病的机率越高， 如父母一方为精神分裂症患者，则子女的患病率为16.4%左右，高于父母亲双方均无精神分裂症的子女50%左右。 而父母亲双方均为精神分裂症患者，则子女的患病机率可高达35-68%之间。,（2）双生子研究 单卵双生子的同病率约为双卵双生子的4-6倍，为普通人群的3560倍；单卵双生子约有一半不发病，表明其基因型有不全外显。 同病率：单卵双生46；双卵双生14 （3）寄养子的研究 是将两组出生后的孩子送到与父母亲隔离的另一个环境养育对照，到发病的危险期年龄进行随机抽样调查，提示能有较高的患病率。,2. 神经病理学及大脑结构的异常,1970年以来，CT、MRI、PET等技术用于精神分裂症的研究，发现精神分裂症患者并非“功能性”精神病，脑部存在异常 CT发现有部分病人有脑室（尤其是侧脑室和第三脑室）扩大和脑皮质萎缩 MRI研究除肯定CT的发现外还发现脑皮质、额部和小脑结构较小，且发现脑容积的减少主要发生在灰质 PET研究发现精神分裂症患者出现幻听时，丘脑投射区有激活现象，表明病人丘脑的感觉滤过作用受到损害 正常人在进行心理测试时，前额叶、丘脑、小脑均被激活，而精神分裂症患者无激活现象,3. 神经生化方面的异常,大脑神经元是以特殊的化学物质（神经递质）为媒介，传递神经冲动-Ach, NE, DA, 5HT, GABA 这为临床研究某些神经精神疾病的生化基础、临床诊治和新药开发提供了新的思路 由于中枢神经系统（CNS）递质变化和精神药理学的迅速发展，发现单胺类递质在保持和调节正常精神活动中起到重要作用CNS内递质发生紊乱，可能导致精神分裂症的发病,（1）多巴胺（DA）假说： 苯丙胺 临床应用多种抗精神药物都具有DA受体阻断作用，并能有效地控制精神病的临床症状，正是基于这一作用机理。 氯丙嗪偶尔被发现具有抗精神病的作用，其主要作用于DA。 （2）氨基酸类神经递质假说： 中枢谷氨酸功能不足,幻觉、妄想,D A,（3）5-羟色胺（5-HT）假说,精神分裂症患者在急性期血液、脑脊液中的5-HT含量偏低，随着精神症状的改善和病情好转，5-HT的含量逐渐恢复正常。 近年来随着新型抗精神病药物如氯氮平、维思通、奥兰扎平、思瑞康等精神药理特性的深入研究，意识到5-HT2A受体可能与精神分裂症的幻觉妄想有关。,4. 子宫内感染与产伤 5. 神经发育病因学假说 新皮质形成期神经细胞从大脑深部向皮层迁移过程中出现了紊乱，导致心理整合功能异常。,社会心理学的解释,早期创伤 家庭问题 严重的应激事件等,社会学习理论的观点,学习与强化,心理动力学的观点,Frued 认为精神分裂症是病人倒退至早期的（幼年的）自我状态： 表现出受压抑的潜意识内容的泛滥 退行至幼年阶段。表现为说话口齿不清，不讲卫生等 现实性与非现实性的混淆，由此引起概念、抽象及整合性思维障碍,心理动力学的看法,新心理分析学派: 强调人与人之间的相互关系及焦虑的作用。 精神分裂症起源于人的焦虑并以混乱的方式对待他人。,治疗,药物治疗 心理干预,治疗,原则： 精神分裂症的治疗应采取综合治疗的原则，根据疾病的不同临床症状和处于不同阶段选择相应的治疗方法。 当精神症状减轻或进入缓解阶段时，除了药物治疗外，要应用各种心理治疗方法使病人主动认识和分析既往的精神症状，促进自知力恢复 当疾病已表现为以缺损症状（即精神衰退）为主的慢性阶段，则需要加强患者与社会接触，活跃病人的精神生活，采取多种手段防止精神衰退是治疗的中心环节。,治疗目标,急性期： 消除主要症状，争取临床缓解； 预防自杀和冲动行为的发生； 将药物不良反应降到最低，防止严重不良反应的发生； 为恢复社会功能、回归社会作准备。,巩固稳定期： 防止症状复燃； 控制精神分裂症后抑郁或强迫症状； 预防自杀； 控制和预防长期药物不良反应； 促进回归社会。 预防复发的维持期： 预防病情复发和恶化； 提高患者对治疗的依从性； 恢复社会功能； 增强应对躯体疾病、心理应激的能力。,药物治疗,以药物治疗为主，结合心理治疗和社会干预 药物治疗目前均是对症治疗，而不是根治性的，但治疗有效 因精神分裂症的病程是反复发作的过程，有人提出精神分裂症在头5年波动约占75% 15年内波动约占15% 维持治疗时间应长于5年，甚至终身服药,（一）急性期治疗,1、口服药选择 要根据疾病的首发和复发、不同临床症状、对药物敏感性考虑用药。 原则是在一周内渐进加至治疗量，但在加量过程中，遇有明显的药物副反应出现需立即停用，下面列出在临床常用的几种药品每日最高用量：,疗程68周,传统抗精神药物的应用,氯丙嗪（冬眠灵）400-600mg/天 氟哌啶醇： 20-30mg/天 奋乃静： 40mg-50mg/天 三氟拉嗪： 30mg-40mg/天 氯氮平： 400mg-600mg/天 甲硫达嗪 （利达新） 400mg-500mg/ 天 舒必利： 800mg-1400mg/天 五氟利多： 40mg-80mg/周(长效口服剂),非传统药物的应用,选择性5-羟色胺，多巴胺受体拮抗剂（二代一线） 维思通（利培酮）： 1mg/片；2mg/片。推荐剂量 4mg-6mg/天；(8mg-12mg/ 天) 多受体拮抗剂（二代二线） 奥氮平（奥兰扎平）：5mg/片。推荐剂量10mg-20mg 奎硫平（思瑞康）：25mg/片；100mg/片。推荐剂量300mg-700mg 齐哌西酮 80-160mg,2、注射药的选择,酚噻嗪类 氟葵酯（FD）：25毫克/支/1-2周 氟庚酯（FE）：25毫克/支/1-2周 哌普嗪棕榈酸酯（19552-R-P）：100毫克/支（进口）；50毫克/支/2-4周（国产）