课件：心力衰竭预防策略.ppt

心力衰竭预防策略,中国医科大学第一附属医院 曾定尹,前向泵血功能衰竭,肾脏灌注量,肾素, 血管紧张素 II,神经内分泌因子激活,LV功能,交感激活,慢性心力衰竭 一种复杂的临床综合征,LV后负荷增加, 需氧量增加,血管收缩,凋亡 炎症 心动过速,Na+水潴留,醛固酮,心力衰竭流行病学,美国和西方发达国家 冠 心病 占HF 2/3 其它 高血压 扩心病 发病率 Framingham 女性 0.14% 男性 0.23% 年龄增加10y HF增加1倍 85-94y 3% 中国（南北方各5个省市）总发病率 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5%,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的 42 个中心 Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,更加强调早期干预心肌重构，心衰的治疗应从心衰易患期开始,心衰疾病过程分为4个阶段,临床意义,主要危险因素,次要危险因素,心肌毒性药物接触史,明确心力衰竭危险因素 指导心力衰竭预防,心力衰竭主要危险因素,年龄 呈增龄性新变化 性别 男女 高血压病 罹患率正常2-3倍 心肌梗死 罹患率正常2-3倍 心肌重构 糖尿病 罹患率正常2-5倍 心脏瓣膜病 罹患率上升 肥胖 胰岛素抵抗 氧化应激 慢性肾 脏疾病,心力衰竭次要危险因素,大量饮酒 罹患风险21% 吸烟 胰岛素抵抗 内皮损伤 血管 痉挛 血脂异常 CHD罹患率 HF罹患率 肾功不全 Cr浓度与HF罹患率正相关 植物神经紊乱,心肌毒性药物接触史,阿霉素 环磷酰胺 5-FU 非甾体抗炎药,心力衰竭预测因子,检验指标,检验指标,微蛋白尿（血清白蛋白与肌酐比值2mg/mmol ）HF住院风险 3倍 高半胱氨酸、胰岛素样生长因子、炎症因子和CRP,检验指标,HF(症状性,无症状性) LV dysfunction 诊断价值 敏感性97% 特异性84% 阴性预测值97% 阳性预测值70% 鉴别诊断 心源性和非心源性呼吸困难 HF呼吸困难 BNP400ng/L 不支持心衰 BNP100ng/L BNP上升疾病 肺栓塞 COPD 心衰代偿期 预后判断 BNP上升 严重心血管事件和死亡上升 BNP下降 预后改善,脑纳肽(BNP),NT-pro BNP(N末端前脑纳肽),更能反映BNP活性 正常值300ng/L 排除HF 阴性预测值 99% 50岁以下 450ng/L敏感性 93% 特异性 95% 50岁以上 900ng/L 敏感性 91% 特异性 80%,检查指标,超声心动图 LVEF 核素心室造影 LVEF 室壁运动 核素心肌灌注显像 心肌缺血 心肌梗死 X线 ECG CAG,基因学指标,单基因突变者大约占所有HF患者的1% 对扩心病意义较大 线粒体DNA突变导致的心肌细胞供能不足 RYR2、Nkx2.5突变导致钙超载，最终导致心肌肥厚，收缩功能下降 编码交感神经受体的2cDel322-325、1Arg389有望成为重要的心力衰竭基因学指标,心力衰竭一级预防内容,防止早期心肌损害,心血管病危险因素的综合治理 高危人群 防治并举 以防为主 个体危险度分层 改变生活方式 饮食 肥胖 食盐限制 禁烟 锻炼 控制易患因素(血压 血糖 血脂 ),2019/8/26,21,可编辑,循证医学证据,北欧辛伐他汀生存试验 (4S) 4 444例 有高血脂心肌梗死病史患者调整血脂平均54年 死亡率降低30% SHEP 4 736例 收缩期高血压 年龄60岁 平均治疗45年 抗高血压治疗 中风危险性降低36 心衰危险性降低49 心肌梗死病史的患者降低发生81 HOPE研究 评价雷米普利对心血管病事件发生率的影响 9 541例高危患者,随访4年 心血管病事件危险性减少22 心血管病死亡率减少25 心肌梗死危险性减少20 脑卒中减少32 严重心衰减少 16,防止早期心肌损害,控制A组溶血性链球菌感染、预防风湿热和瓣膜性心脏病、戒除酗酒以及防止酒精中毒性心肌病亦是重要措施,防止心肌进一步损害,针对不同病情患者给予不同干预措施 AMI期间 溶栓治疗/PTCA AMI恢复期 应用ACEI和-blocker AMI尚未发生HF 阿司匹林 AF患者 维持窦律和控制心室率 心动过缓/传导阻滞 安置人工心脏起搏器 AF或有过栓塞事件病史 抗凝治疗(华法林),3.,2.,1.,主要是防止心肌损伤后的恶化,主要针对阶段C的患者,关键在于阻断神经内分泌激素系统的进一步激活和延缓心肌重构,心力衰竭二级预防,心力衰竭二级预防药物治疗,ACEI(I类建议,证据级别A) 不耐受者使用ARB(I类建议,证据级别A） 中度心衰和LVEF降低的患者可以用ARB替代ACEI作为一线用药，特别是因其他适应症用ARB的患者（类建议，证据级别A） 传统治疗症状持续存在的患者加用ARB（类建议，证据级别B）,慢性心力衰竭现代治疗方案,NYHA 分类,I II III IV,利尿剂 ACEI -blocker* Digoxin 醛固酮拮抗剂 活动/他汀类,* In stage IV use -blocker only if patient is stable,Gomberg-Maitland, et al. Arch Intern Med. 2001; 161: 342-352,SOLVD研究证明： ACEI可改善心力衰竭患者的心肌重构,Circulation. 1995;91:2573-2581.,ACEI早期治疗 可改善急性心梗后患者的心肌重构,JACC . 2000:204753,ACEI与无症状心衰患者,SOLVD预防研究，SAVE和TRACE试验： 左室功能不全的无症状患者应用ACEI后较少发展为症状性心衰和因心衰恶化而入院,ACEI与症状性心衰,对于症状性心衰患者，5项大型随机对照临床试验(SAVE/AIRE/TRACE/SOLVD-P/SOLVD-T共12763例)的荟萃分析表明：,Lancet , 2000, 355:1575-1581.,ACEI显著降低死亡率,因心衰住院和再梗死率，且此种有益作用独 立于年龄、性别、左室功能状况，以及基线状态使用利尿剂、阿司 匹林或受体阻滞剂。最严重的心衰患者受益也最大,-受体阻滞剂具有全面心脏保护,心肌缺血 左室功能不全 高血压 SNSRAAS 血管收缩阻抗心率 左室重构 影响心肌功能 心肌耗氧量 神经激素 过渡激活,一,一,一,一,一,-阻滞剂治疗心衰的主要试验,b1 受体,a1 受体,心脏毒性,心室重塑,b2 受体,交感的激活,比索洛尔 美托洛尔,心得安,卡维地洛,-受体阻断剂的抗肾上腺素治疗,Packer, AHA 2000,心力衰患竭者的-blockers药物用量,Drug 起始剂量 目标剂量 比索洛尔* 1.25 mg qd 10 mg qd Carvedilol 3.125 mg bid 6.25 to 25 mg bid Metoprolol CR/XL 12.5 to 25 mg qd 200 mg qd,Adapted from Eur Heart J, 2001: 22: 1527-1560,循证医学指导 有效的药物 足够的剂量,轻、中、重度 HF,心肌梗死后,心肌梗死后 LV 功能不全,心血管疾病演变过程中已公布的有效治疗方案,SOLVD /CONSENSUS (依那普利),AIRE/SAVE (雷米普利/卡托普利),COPERNICUS (卡维地洛),TIBBS (比索洛尔),RALES (安体舒通),EPHESUS (eplerenone),冠心病,HOPE (雷米普利),HOPE (雷米普利),ACEI,Beta-Blocker,醛固酮拮抗剂,CAPRICORN (卡维地洛),BHAT/Norwegian (普奈洛尔/timolol),HOPE=Heart Outcomes Prevention Evaluation; AIRE=AcuteInfarction Ramipril Efficacy; SAVE=Survival and Ventricular Enlargement; SOLVD=Studies of Left Ventricular Dysfunction; CONSENSUS=Cooperative North Scandinavian Enalapril Survival Study; TIBBS=Total Ischemic Burden Bisoprolol Study; BHAT=Beta-Blocker Heart Attack Trial; CAPRICORN=Carvedilol Post-Infarct Survival Control in Left Ventricular Dysfunction; COPERNICUS=Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival; EPHESUS=Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study; RALES=Randomized Aldactone Evaluation Study.,2005 ACC/AHA心衰指南 ：,A期：有冠心病、高血压、糖尿病而无左心室功能受损、心肌肥厚及