课件：创伤急救学教研室课件.ppt

郴州市*医院 创伤急救学教研室课件,创伤的诊断(Diagnosis of trauma),郴州市*医院创伤急救学教研室,目的要求：,掌握创伤的临床表现与实验室检查；掌握创伤的诊断；熟悉创伤的院前评分；了解创伤的院内评分。,第一节 创伤的临床表现,（一）局部表现,1.疼痛 ：由组织内压增高、缓激肽等引起。 与受伤部位的神经分布、创伤轻重、炎症反应强弱等因素相关。,2.肿胀 ：为局部出血和（或）炎性渗出所致。 受伤部位较浅者，肿胀处可伴有触痛、发红、青紫或波动感（血肿表现）。 肢体节段的严重肿胀，因其组织内张力增高阻碍静脉血回流，可致远侧肢体也发生肿胀，甚至可影响动脉血流而致远端苍白、皮温降低等。,3.功能障碍 组织结构破坏可直接造成功能障碍，局部炎症也可引起功能障碍。此外，局部疼痛常使病人活动受限。,4.伤口或创面 ：为开放性创伤所共有。 其形状、大小和深度不一 有出血或血块出血情况由受伤的毛细血管、静脉或动脉及其口径、是否已部分自然止血所决定。 伤口或创面还可能有泥砂、木刺、弹片等异物存留。,（二）全身表现,1.体温增高：为损伤区血液成分及其他组织成分的分解产物吸收所引起 一般在38左右；体温过高，除了可由脑损伤引起（中枢性高热），一般为并发感染所致，应予重视。,2.脉搏、血压和呼吸的改变快 一般伤后心率和脉搏加快，收缩压可接近正常或稍高，脉压缩小。 较重的创伤常使呼吸加快，其原因可能是换气不足使机体缺氧、失血多或休克等，有时可能与精神紧张、疼痛等有关。,3.其他 如口渴、尿少、疲惫、失眠、食欲不振等，妇女可发生月经失调。,第二节 创伤的诊断,诊断创伤主要是明确损伤的部位、性质、全身性变化及并发症，特别是原发损伤部位相邻或远处内脏器官是否损伤及其程度。,(一)受伤史,详细的受伤史对了解损伤机制和估计伤情发展有重要价值（主要应了解受伤的经过、症状及既往疾病情况等。） 若伤员因昏迷等原因不能自述，应在救治的同时向现场目击者、护送人员及 / 或家属了解，并详细记录。,1. 受伤情况 首先是了解致伤原因，可明确创伤类型、性质和程度。 对暴力作用致伤，还应了解暴力的大小、着力部位、作用方式 ( 直接或间接 ) 及作用持续时间等。 受伤时的体位对诊断也有帮助，如坠落时的首先着地部位； 应了解受伤的时间和地点。,2. 伤后表现及其演变过程 不同部位创伤，伤后表现不同 疼痛部位有指示受伤部位或继发损伤的诊断意义 对开放性损伤失血较多者，应询问大致的失血量、失血速度及口渴情况 此外，还应了解伤后的处理情况，包括现场急救所用药物及采取的措施等,3. 伤前情况 注意伤员是否饮酒，这对判断意识情况有重要意义 了解有无其他相关疾病，（如有高血压史, 糖尿病、肝硬化、慢性尿毒症、血液病等，或长期使用皮质激素类、细胞毒性类药物等,应作为诊治时的参考） 对药物过敏史也应了解,(二)体格检查,首先应从整体上观察伤员状态，判断伤员的一般情况，区分伤情轻重。生命体征平稳者，可做进一步仔细检查；伤情较重者，可先着手急救，在抢救中逐步检查。,1. 全身情况的检查,可采取临床的一般检查步骤. 应注意伤员的精神 ( 心理 ) 状态，适当劝慰以缓解其紧张情绪，取得医患间的合作。 注意生命体征:呼吸、脉搏、血压、体温 注意意识状态、面容、体位姿势。 如发现下列任何一项或多项表现，必须进一步深入检查：体温过低、意识失常、呼吸急促或困难、脉搏微弱、脉率过快或失律、收缩压或脉压过低、面色苍白或口唇、肢端发绀等。,2.局部检查：根据受伤史或某处突出的体征，详细检查。,附：详尽之理学检查,头部： 上颌颜面：,胸部：关键确定是否存在开放性气胸及连枷胸。 触摸整个胸廓，包含锁骨、肋骨及胸骨。胸壁的挫伤或血肿可能有隐藏的伤害。,腹部 疼痛、反跳痛、开放性伤口、脏器外露、出血、皮下血肿、瘀血、肠鸣音 不能排除重要腹腔内脏器受伤时，需密切观察 后腹腔器官受伤可能难确认，如胰腺 应高度怀疑，某些不能一开始就能诊断出的伤害（如无法解释的低血压，模棱两可的腹部发现） 避免对伤后骨盆过度的检查移动,会阴、直肠、阴道 挫伤、血肿、撕裂伤、及尿道出血。 检查肠道管腔内有无血液、骨盆骨折、直肠壁之完整性、及肛门括约肌的张力 女性病患尤为注意检查阴道穹窿有无血液，察看有无阴道撕裂伤,肌肉骨骼系统 检视挫伤或变形、有无压痛，反常活动 耻骨、阴唇、或阴囊出现的瘀血要怀疑有骨盆骨折,神经系统 完整的神经学检查：肢体运动及感觉评估，再次评估病患意识程度、瞳孔大小及反应 任何丧失感觉、麻痹、或无力应怀疑脊柱或周围神经系统的伤害 早期会诊神经外科医师,3.创口的检查,开放性损伤，必须仔细观察伤口或创面情况：伤口性状、形状、大小、边缘、深度及污染情况、出血的性状、外露组织、异物存留及伤道位置等。 当伤情较重者，伤口的详细检查应在手术室进行，以保障伤员安全。 对投射物 ( 如枪弹、弹片 ) 所致的损伤，应注意寻找入口和出口。如有时伤道复杂，入口和出口不在一条线上，甚至偏离入口甚远，或无出口时，应注意内脏多处损伤的可能。,(三)辅助检查,有一定的意义，对某些部位创伤也有重要的诊断价值，但应根据伤员的全身情况选择必需的项目，以免增加伤员的痛苦和浪费时间、人力和物力。,实验室检查,1.常规检查,血常规和血细胞比容可判断失血或感染情况 尿常规可提示泌尿系统损伤和糖尿病。 电解质检查可分析水、电解质和酸碱平衡紊乱的情况。 对疑有肾脏损伤者，可进行肾功能检查； 疑有胰腺损伤时，应作血或尿淀粉酶测定等。,2. 穿刺和导管检查,诊断性穿刺是一种简单、安全的辅助方法，可在急诊室内进行。 胸腔穿刺可证实血胸和气胸。 腹腔穿刺或置管灌流，可证实内脏破裂、出血。 导尿管插入或灌注试验，可辅助诊断尿道或膀胱的损伤；留置导尿管可计算每小时尿量。 测中心静脉压可辅助血容量或心功能。 心包穿刺可证实心包积血（但必须在B超监控下操作区）。,3. 影像学检查 ：,X 线平片检查对骨折伤员可明确骨折类型和损伤情况；怀疑胸部和腹腔脏器损伤者，可明确是否有气胸、血气胸、肺病变或腹腔积气等；还可确定伤处某些异物的大小、形状和位置等。对重症伤员可进行床旁 X 线平片检查。 CT 可以诊断颅脑损伤和某些腹部实质器官及腹膜后的损伤。 超声检查可发现胸、腹腔的积血和肝、脾的包膜内破裂等。 选择性血管造影可帮助确定血管损伤和某些隐蔽的器官损伤。,2019/8/26,34,可编辑,4. 腔镜检查,主要指腹腔镜探查 虽然腹腔镜用于腹部创伤探查，在技术上有一定的难度，但其诊断性探查结果是肯定的。 在有些情况下还可直接于镜下处理伤情，从而在一定程度上避免了不必要的开腹手术，不失为一种微创且有效的治疗方式。,5.剖腹探查,1.有腹膜刺激征或范围扩大 2.肠蠕动减弱或消失 3.全身情况有恶化趋势 4.RBC进行性下降 5.胃肠道出血 6.血压不稳定或经积极抗休克后不缓解,对严重创伤、尤其是并发休克的病人，可用各种电子仪器、动脉导管、Swan-Ganz导管、血气分析和其他化验，监测心、肺、脑、肾等重要器官的功能，利于及时采取治疗措施，以降低死亡率。,值得指出的是，虽然各种辅助检查技术水平不断提高，但手术探查仍是诊断闭合性创伤的重要方法之一，不仅是为了明确诊断，更重要的是为了抢救和进一步治疗，但必须严格掌握手术探查指征。,注 意 点Attentions,发现危重情况如窒息、大出血等，必须立即抢救，不应单纯为了检查而耽误抢救时机。 检查步骤应尽量简捷，询问病史和体格检查可以同时进行。检查动作必须谨慎轻巧，切勿在检查中加重损伤。,重视症状明显的部位，同时应仔细寻找比较隐蔽的损伤。,不出声的病人尤应关注。 一时难以诊断清楚的损伤，应在对症处理过程中密切观察，争取及早诊断。,第三节 创伤评分,一、创伤评分系统的产生背景,近几十年，创伤在世界范围内的发生率越来越高。 据统计，创伤成为我国城市人口中继肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第4位死因，和我国农村人口中继心脏病、肺部疾病、肿瘤、脑血管病之后的第5位死因。而40岁以下人群中，外伤为第四位死因。 为适应创伤数量大、病情重的特点，近年国外已经形成了创伤学(Traumology)这一新学科，国内医院也相继设立了创伤急救中心、创伤外科和创伤ICU。,在创伤的现场急救和临床治疗中， 准确地评估重伤员特别是多发伤员的生理紊乱、解剖损害的程度，尤其是结合年龄、伤前疾病等因素。 综合地评判损伤的程度和生存可能性，对于治疗决策、疗效评价和科学研究，具有重要作用。 解决这些问题的理论和方法，就是创伤评分学和创伤评分系统。,创伤评分是定量诊断在创伤医学中的应用，至今已形成较完整的评分体系。各种评分方法的共同原则是“多参数量化”描述伤势并预测伤员结局。 在国外已成为临床工作和医学论文的常规指标。,二、院前创伤评分,指在现场对伤员伤情的严重程度作出简明的评价和分类，以便为正确、及时运送伤员创造条件。 院前创伤评分常用的方法有创伤指数（TI）评分、现场指数（PHI）和CRAMS评分等。,(一)创伤指数 ( Trauma Index,TI) 1971年由Kirkpatrick等提出。选择受伤部位、损伤类型、循环、呼吸、意识五个参数，按照它们的异常程度各评1,3,4或 6分(见表 1)，相加求得积分(024) 即为TI值。 TI值0-7分为轻伤， 8-18分为中到重度伤； 18分为极重伤，预计约有50%的死亡率。 TI的Triage标准为10，现场急救人员可将 TI10的伤员送往创伤中心或大医院。,创伤指数(Trauma Index,TI),（二）院前指数 ( Prehospital Index , PHI ) 1986年由Koehler经过前瞻性研究而提出。以循环、呼吸、脉搏和意识状态为评分参数，并结合伤类构成，见表。 各参数的评分值相加的总分为PHI，总分0-20分 。 PHI0-3分为轻伤，死亡率0%，手术率2%； 4-20分为重伤，死亡率16.4%，手术率49.1%。伴胸腹穿通伤则另加4分(总分0-24) 。 此法使用方便，至今仍在使用。对其敏感性褒贬不一，有的学者认为其敏感性差，国外则有资料认为其敏感性达到94.4%，特异性94.6%，优于其他院前评分指标。,院前指数(prehospital index,PHI),（三）CRAMS评分 包括循环Circulation、 呼吸Respiration、胸腹部Abdmenthorax 、运动Movement 、语言Speech五个参数，按照各参数表现评定为0-2分共3级(见表)。 相加之积分为CRAMS值。 据报告CRAMS7分者，死亡率0.15%， 6 者死亡率62%。 CRAMS分值9-10分为轻伤； 8-7分为重伤； CRAMS6分为极重伤。,CRAMS评分法,举例,120救护车到达某事故现场后发现：某患者，男，36岁，自3m高处坠落，神志淡漠，只对疼痛刺激有反应，言语对答错乱，血压85/50mmHg，脉搏110次/分，呼吸频率18次/分；枕部头皮有长约5cm裂口，胸部有皮肤擦伤，呼吸幅度正常。腹部查体无异常，胸部有压痛，骨盆挤压征及分离征（+），脊柱查体无异常，四肢多处挫擦伤，活动正常，毛细血管充盈迟缓。 请应用PHI和CRAMS评分法分别对其进行评分。,PHI=2（收缩压）+0（脉搏）+0（呼吸）+5（意识）=7分，可初步判断为重伤。 CRAMS评分=1（毛细血管充盈迟缓，收缩压80mmHg）+2（呼吸正常）+1（胸部压痛）+1（指对疼痛刺激有反应）+1（言语错乱）=6分，为极重伤。,三、院内创伤评分,院内创伤评分又称简明创伤分级标准(Abbreviated Injury Scale,AIS) 是建立在解剖学、生理学基础上，根据其创伤类型以及创伤部位的严重程度将其分为轻、中、重、严重、危重、致死6度创伤级别。,简明损伤分级(Abbreviated injury scale，AIS)由美国机动车医学协会1969年制定，以后不断修订，目前所用版本为1990年版。 AIS90收录2000多条损伤，适用于所有钝性伤和穿透伤，同时适用于成人和儿童，对每一损伤给出一个编码。 AIS90将人体分为9个解剖区域： 颅脑， 颌面， 颈， 胸， 腹， 上肢， 下肢， 脊柱，和 体表。,AIS90将损伤自轻至重分为6种： 轻度/中度/较严重/严重/危及生命/危重/最严重，如严重度不详则记为9。(见表) AIS-90由诊断编码和损伤评分两部分组成：记为小数形式:XXXXXX .X。 小数点前的6位数为损伤的诊断编码，小数点后的1位数为伤情评分(有效值16分)。,AIS-90的编码,首起左位数表示身体区域:19代表头、面、颈、胸、腹部和盆腔、脊柱、上肢、下肢、体表 第二位代表解剖类型:用16分别代表:全区域、血管、神经、器官(包括肌肉/韧带)、骨骼、LOS(头伤者意识丧失 Loss of consciousness)。例如:前两位为41表示胸部皮肤损伤，42表示胸部血管损伤。 第三四位数:具体受伤器官代码。各个器官按照英文名词的第一个字母排序，序号为0299。如肝脏排为第18位故编码为“5418XX”,AIS-90的编码,第五六位数:表示具体的损伤类型、性质或程度。从02开始，用二位数字