课件：急性发热与传染病.ppt

发热与传染病,首都医科大学宣武医院 王晶,发热的定义,发 热 Fever,是机体在内、外致热源的作用下或由各种病因导致体温调节中枢功能障碍，体温超出正常范围，叫发热。 一般认为，口腔温度37.3、直肠温度37.6、腋温37.5 .,人体体温的正常范围,19世纪, Carlein hoid等曾对25000人进行了近100万次的腋温测量 确定正常人的平均体温为37.0，波动于36.2 37.5 。 早晨6点体温最低 午后46点体温最高。,正常人体温生理变异,略高于正常 波动范围1,发热的作用,发热可作为临床许多类疾病的共同表现 发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。,发热的病理生理机制,发 热,内源性致热原 （endogenous pyrogen）,什么是致热源？,人体的大部分发热均可能与致热原 （pyrogene）作用于体温调节中枢有关 外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等 内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-、IFN-、TNF等,发热的机制,产热,产热器官 内脏 骨骼肌 脑 其它,几种组织器官的产热百分比,散热,散热器官,皮肤： 是主要散热器官 呼吸道 泌尿道 消化道,散热方式：,辐射 (radiation) 传导 (conduction) 对流 (convection) 蒸发 (evaporation),皮肤血液循环的特点,皮肤温度主要取决于皮肤血流量: 1. 动脉穿透隔热组织在皮肤下层形成动脉网 2. 皮下Cap异常弯曲并进而形成丰富的静脉网 3. 皮下有大量的 A-V吻合支 炎热交感神经紧张性 皮肤小血管舒张，动-静脉吻合支开放皮肤血流量增加，皮肤温度升高 寒冷交感神经紧张性 皮肤温度降低,外源性致热源性发热,外源性致热源：微生物病原体及其产物、炎性渗出物及无菌性坏死组织、抗原抗体复合物、某些类固醇物质、多糖体成分及多核苷酸、淋巴细胞激活因子等 发热机制：外源性致热源多为大分子物质，不能通过血脑屏障直接作用于体温调节中枢，而是通过激活血液中的中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统，使其产生并释放内源性致热源,内源性致热源性发热,内源性致热源：白细胞致热源（leukocytic pyrogen),如白介素-1（IL-1)、肿瘤坏死因子（TNF)和干扰素等 发热机制：通过血-脑脊液屏障直接作用于体温调节中枢的体温调定点(setpoint)，使调定点(温阈)上升,非致热源性发热,体温调节中枢直接受损 如外伤、出血、炎症 引起产热过多的疾病 如甲亢、癫痫 引起散热减少的疾病 如心衰、皮肤病,发热的时相及热代谢特点,临床表现-热度,低 热 37.338,中等度热 38.139,超高热 41以上,高 热 39.141,临床表现-热程,指体温升高持续23周以上，包括病因明确的慢性发热与长期不明原因发热（fever of undetermined origin,FUO）,临床表现-热型,稽留热,体温持续于3940，达数日或数周之久，24小时内体温波动不超过l 常见于严重感染(如伤寒、粟粒结核、乙型脑炎等) 和中枢型发热(如中暑、脑血管病等) 。,弛张热,体温在24小时内波动达2或更多，且均在正常水平以上 常见于败血症、化脓性炎症、恶性疟疾等。,波状热,体温在数日内逐渐上升至高峰，后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发，呈波浪式起伏 常见于布氏杆菌病、回归热、脂膜炎、淋巴瘤、恶性肿瘤等。,回归热,高热期与无热期各持续数日，周期性互相交替,不规则热,发热持续时间不定，变动无规律，视为不规则热,发热的病因,感染(细菌、病毒、真菌、寄生虫等) 约占40 % ； 肿瘤(恶性肿瘤、血液病、恶性组织细胞病等) 约占20 % ； 自身免疫疾病(风湿病、类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、Sweet综合征、血管炎、进行性系统性硬化症、多发性肌炎、皮肌炎、脂膜炎等) 约占25 % ； 其他(药物热、组织无菌性坏死、脑血管病、中暑、FUO 等) 约占15 %。,发热的分类,感 染 性,发 热,非感染性,非传染性,传染性,病史,发热常见的伴随症状,发热伴呼吸道症状 发热伴皮疹 发热伴腹痛 发热伴淋巴结肿大 发热伴肝、脾肿大 发热伴头痛、恶心、呕吐 发热伴意识障碍 发热伴尿频、尿急、尿痛、腰痛 发热伴黄疸 发热伴贫血 ,体格检查,1,体温 心率 呼吸频率,2,头、颈部 心、肺 望触叩听,3,腹部查体望触叩听,4,皮肤软组织、关节 神经系统,从头到脚；从外到内,辅助检查,急诊发热的病情评估,生命体征 局部受损的程度 脏器功能受损的程度 脓毒症、脓毒性休克 衰竭的表现 急诊先抢救生命、对症治疗 再查病因、目标治疗,发热待查,定义 Petersdorf和Beeson根据对100例患者进行的前瞻性研究分析结果，于1961年提出FUO定义，至今仍被视作临床标准1： 多次测量体温均超过38.3 发热至少持续3周 在医院接受1周的详细检查后仍不能明确诊断 1.PETERSDORF RG, BEESON PB. Fever of unexplained origin: report on 100 cases. Medicine (Baltimore) 1961; 40:1.,发热待查的分类,发热待查病因学,引起大部分“经典”FUO的疾病大体分为三类，且历经数十年仍无改变。这些疾病种类是： 感染性疾病 恶性肿瘤 结缔组织病(如脉管炎、类风湿关节炎),发热待查的流行病学,由20世纪30年代未确诊的FUOs所占比例超过75% 50年代的不足10%； 肺外结核、实体肿瘤、腹腔脓肿进行较早期诊断，所以现在这些疾病不是FUO的常见病因 随着微生物分离技术的进步，曾经是FUO常见病因的感染性心内膜炎已不常见。,病因分布,真正的FUOs并不多见。一项荷兰研究说明了这一点，该研究结果显示：在2003年12月至2005年7月间，在一家有950张床位的大学中心医院和共有2800张床位的5家社区医院中仅确诊了73例FUO患者5。研究者排除了免疫功能受损的患者，如AIDS、低丙球蛋白血症、粒细胞减少症患者以及接受糖皮质激素治疗者。发现病因分布如下： 非感染性炎性疾病(如脉管炎、系统性红斑狼疮、风湿性多肌痛)22% 感染16% 恶性肿瘤7% 其他原因4% 未确诊51% 5.Bleeker-Rovers CP, Vos FJ, de Kleijn EM, et al. A prospective multicenter study on fever of unknown origin: the yield of a structured diagnostic protocol. Medicine (Baltimore) 2007; 86:26.,病因-5类,1.感染感染性疾病 ： 最重要的原因 , 约占4 5 % 5 5 %。 国内疾病谱常见于结核病 、伤寒、副伤寒 、感染性心内膜炎(IE) 、肝脓肿 、胆道感染及其他部位感染 , 病毒感染以E B病毒和巨细胞病毒多见。HIV 感染也日益增多。 国外文献报道疾病谱为结核感染( 尤其肺外 结核感染) , 腹腔脓肿 , 盆腔脓肿 , 牙脓肿 , I E , 骨髓炎 , 鼻窦炎 , EB病毒和巨细胞病毒 , HIV , 莱姆病 , 前列腺炎； 2.自身免疫疾病，约占 20 % 2 5 %。 国内文献统计常见的疾病有 :成人 S t i l l 病 , 系统性红斑狼疮( SLE) , 类风湿性关节炎 , 多发性肌炎及皮肌炎 , Wegener 肉芽肿 , 结节性多动脉炎等血管炎等。 国外文献统计常见的疾病有 : 成人 S t i l l 病 , 风湿性多肌炎 , 颞动脉炎 , 风湿性关节 炎 , 风湿热 , 炎性肠病 , 莱特尔综合征 , 系统性红斑狼疮( SLE) , 血管炎等,感染,结核病 肺外结核、粟粒性结核或发生在之前已患免疫缺陷。 PPD阳性的患者不足50% -干扰素释放试验在诊断活动性结核时敏感性也较低 仅有1/4的病例的痰标本检测呈阳性 由于存在这些困难，明确诊断通常需对受累的淋巴结、骨髓或肝脏进行活检 脓肿 隐匿性脓肿通常位于腹部或盆腔。 易出现在肝硬化、应用类固醇类或免疫抑制药物、近期进行过手术和糖尿病。 骨髓炎 骨髓炎应被考虑为FUO的病因之一，因为一些部位的局部症状可能并不明显，如脊椎骨骨髓炎和颌骨骨髓炎。 细菌性心内膜炎 2%-5%的感染性心内膜炎患者，即使在非常严格地实施适合次数和采血量的血培养时，其培养结果依然为阴性。已经接受抗生素治疗的患者培养结果阴性出现的频率更高。 布鲁氏菌、支原体、衣原体、组织胞浆菌、军团菌、巴通体只有使用特殊培养基或微生物学方法才能生长。 静脉吸毒者出现的心内膜炎通常在右侧，无杂音，自行使用抗生素可能会使菌血症难以被发现 在表现为FUO的感染性心内膜炎病例中，90%以上经食管超声心动图为阳性,结缔组织病,中、青年的成人Still病和老年人的巨细胞动脉炎(giant cell arteritis, GCA），是表现为FUO的最常见的风湿性疾病。 成人Still病 成人Still病是一种以每日发热、关节炎、一过性皮疹为特征表现的炎症性疾病。 成人Still病患者与全身型幼年特发性关节炎患儿有类似特征表现。 巨细胞动脉炎 占15%，50岁以上患者。 如主诉头痛、视力突然丧失、风湿性多肌痛症状(可不伴血管炎体征)，并且检查发现有原因不明的发热或贫血以及红细胞沉降率较高时，应考虑GCA的诊断。 然而GCA的表现变化较大，并且可能为一过性的。如存在颌跛行对于怀疑GCA的诊断是有帮助的。 对所有怀疑为GCA的病例都建议进行颞动脉活检。 其他风湿性疾病也可能表现为FUO，包括结节性多动脉炎、大动脉炎、肉芽肿性多血管炎(韦格纳肉芽肿)和混合型冷球蛋白血症,恶性肿瘤,淋巴瘤，尤其是非霍奇金淋巴瘤 引起发热的最常见的隐匿性恶性肿瘤是网状内皮组织来源的(例如，淋巴瘤和白血病)。在晚期淋巴瘤或组织学表现为侵袭性的患者中，发热最为明显。胸、腹、盆腔的CT或MRI检查及骨髓活检通常能识别受累部位。 血液系统疾病 骨髓增生异常综合征偶尔有发热表现，以及血涂片显示单个或多个血细胞系成熟障碍或发育不良改变的细微证据。非白血性白血病通常为髓系。诊断要依靠骨髓活检做出。多发性骨髓瘤也已被报道为FUO病因。 肾细胞癌 约20%的肾细胞癌患者出现发热，可能出现镜下血尿和红细胞增多，但尿沉渣检查常无异常，红细胞比容亦正常。 肝细胞癌或其他转移至肝脏的肿瘤 其他腺癌也可引起发热，这种情况常常(但不总是)出现在存在肝转移癌时。,神经阻滞剂恶性综合征,神经阻滞剂恶性综合征(neuroleptic malignant syndrome, NMS)是一种与使用神经阻滞剂相关的危及生命的神经病学急症，以精神状态改变、肌强直、发热和自主神经功能障碍组成的独特临床综合征为特点。 该病的自主神经功能障碍和全身性并发症可造成患者死亡 死亡率已从60年代的76%下降至10%-20%。 神经阻滞剂 ：氟哌啶醇、氟奋乃静、氯丙嗪、氯氮平、利培酮、奥氮平、异丙嗪等 帕金森综合征治疗患者停用左旋多巴或多巴胺受体激动剂治疗、降低药物剂量和更换药物种类时，亦可发生NMS。 感染和手术也可能是促发因素,NMS的发病机制,多巴胺受体阻滞学说中处于中心地位。中枢性多巴胺受体阻滞剂作用于下丘脑可能导致过热和其他自主神经功能障碍征象 肌强直和肌肉损伤学说 交感神经系统调节紊乱学说：表现为肌张力增高、代谢加强及汗液分泌和血管舒缩活动失调，从而导致无效散热及血压和心率不稳定,典型症状 NMS四联症,1.精神改变为首发症状-82%，为激越性谵妄伴意识模糊 2.全身性肌强直，四肢肌张力增加，为“铅管样强直”，可伴有震颤，亦可出现明显的多涎、构音障碍和吞咽困难 3.高热：高于38(87%)，高于40也常见(40%)。 4.自主神经不稳：心动过速(发生率88%)、血压不稳定或高血压(发生率61%-77%)和呼吸过速(发生率73%)，可能发生心律失常，患者常常多汗。 在1-3日内逐渐发生，每个特征的发生率为97%-100% CK明显增高，严重可出现横纹肌溶解。 乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶和肝脏氨基转移酶轻度升高，电解质紊乱通常,药物热,1/3的住院患者会出现药物不良反应，其中包括“药物热”。 药物通过引起变态反应或特异质反应或通过影响体温调节而导致患者发热。 仅有25%的药物热病例会伴发嗜酸性粒细胞增多和皮疹，因此，即便没有上述伴随症状也应该寻找可能的致热药物。 最常引起发热的药物包括： 抗生素(磺胺类、青霉素类、呋喃妥因、万古霉素、抗疟药) H1和H2受体阻断类抗组胺药 抗癫痫药(巴比妥类和苯妥英) 非甾体类抗炎药(包括水杨酸盐) 抗高血压药(肼屈嗪、甲基多巴) 抗心律失常药物(奎尼丁、普鲁卡因胺) 抗甲状腺药物,药物热的特点,药物热通常是一种排除性诊断。 大多数临床医生的第一假设是发热是由感染造成的，因此在住院患者中，未诊断的药物热可能延长住院时间，并导致进行大量而昂贵的检查。在一项大型研究中，每次药物热发作将住院时间平均延长8.7日，平均导致5次血培养和2.85次放射性检查。 皮疹 出现皮疹可能是存在药物热的有价值线索，但无皮疹不能排除药物热。在一项纳入51次药物热发作的病例系列研究中，仅18%的病例出现皮疹，且荨麻疹罕见。 热型 发热时间与开始用药的关系和热型，对做出诊断并无帮助。 发病的中位时间约为8日，24小时-数月不等。 热型可为从无其他伴随症状的低热-至伴畏寒和寒颤的“消耗”热 一项报告称观察到约40%的住院患者为后一种发热模式。这类患者的峰型发热可由应用解热剂常规治疗而加重。,伪热,伪热通常为潜在精神疾病的一种表现 伪热患者装病以期得到某些继发性获益。此类患者也可能有自残的表现，并且可能已多次入院、接受侵入性诊断试验(如心导管术检查)和手术。精神干预的效果不理想 通过操控体温计可制造体温升高的假象。 人为操纵的体温升高可出现极端值，有时甚至超过41，并且体温周期变化可能不伴有预期的患者行为和体征，如寒颤、加盖毛毯、四肢发冷、出汗、四肢发热和心动过速 广泛使用的电子体温计减少了操纵或更换温度计的机会。,发热的一般处理,一般治疗 卧床休息，补充水分营养；脱水者静脉补液治疗； 解热镇痛药物 口服或肌注； 物理降温 湿毛巾/冰袋置于额部、大血管处，50%酒精擦浴等； 高热惊厥、谵语者酌情给予镇静剂。,常用的降温手段,药物降温 非甾体抗炎药 糖皮质激素 物理降温 温水擦浴；酒精擦浴；冰袋、冰毯、冰帽、冰枕等；静脉输入低温液体；,诊断,血培养（ 2015-1-22 外院）：星座链球菌，对万古霉素，青霉素G，左氧氟沙星敏感 血培养（ 2015-1-24 我院）：星座链球菌，对万古霉素敏感 超声引导下甲状腺脓肿穿刺术，穿刺脓性液体共10ml 穿刺液涂片偶见革兰阴性杆菌，细菌培养无菌生长。 诊断 甲状腺及周围脓肿 星座链球菌菌血症 严重脓毒血症 细菌性肺炎 双侧胸腔积液 低蛋白血症 血小板减少 颈内静脉血栓形成待除外,病因-5类,3.肿瘤 , 约占15 %20 %。 常见恶性肿瘤均可引起 F U O , 目前已知共有4 6种 。 通常不引起 发热 的 : 慢性淋巴细胞白血病 、结肠 、卵巢、 前列腺 、乳腺 、直肠 、胰腺( 无转移)和大脑恶性肿瘤等 。 罕见引起发热的恶性肿瘤为嗜铬细胞瘤 。 心房黏液瘤和胃 、小肠平滑肌瘤等是引起 F UO 的良性肿瘤 。 4.其他 : 组织细胞坏死性淋巴结炎 , Crohn 病 , 结节病 , 慢性肝炎 , 药物热等、药物热 , 人工热 , 肝炎（酒精性 、肉芽肿性或狼疮性) , 深静脉血栓 , 伯氏肉瘤等。 5 .诊断不明的疾病大约占8 % 10 %, 但预后较好 , 发热常于 4 5 周后消退 , 而不留后遗 症 。随访 5 年以上未确诊病例与 F U O 相关的病死率仅占3.2 %,什么是传染病？,感染性疾病：由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的疾病，称为感染性疾病。 传染病：感染性疾病中有传染性的，可在人群中传播或造成流行的这部分疾病，称为传染病。 .,,LOGO,法定传染病,,LOGO,2019/8/26,55,可编辑,世界传染病的现状,1999年世界因病致死 5200万人 死于传染病 1700万人 肺炎及呼吸道感染引起 440万人死亡 霍乱、伤寒、痢疾造成 310万人死亡 乙型肝炎和丙型肝炎感染者分别3.5亿，死亡110多万 麻疹死亡 100多万儿童 百日咳 35.6万儿童 破伤风死亡 46万儿童 艾滋病1981-1996，2180万感染，发病 770万死亡550万 至2001年 HIV6400万人，AIDS死亡242万人 全球每天15000例新HIV感染，8000人死亡,,LOGO,传染病防治的成就,急性传染病 2万/10万-230/10万 丝虫病县 884-49 麻风病 50万-2万 麻疹、脊灰、白喉、百日咳 1183万-10万 血吸虫病人 1000万-20万 黑热病 53万-基本消灭 婴儿死亡率 20%-0.3% 人均寿命 35岁-69岁,,LOGO,引起传染病的病原体,,LOGO,真菌,病原体细菌,多形性、 300-3000nm 有细胞壁、 细胞质、 细胞核 以二分裂法增殖,细菌的致病方式,侵袭力（侵入机体并扩 散的能力） 黏附、菌毛、定植因子。 毒力：内毒素、外毒素 数量 变异性：宿主间-强； 逃避免疫,肺结核,肉毒杆菌感染,肉杆菌,厌氧菌，芽孢在沸水中 生存5-22小时 通过食物传播密封罐头、香肠 肌肉麻痹,病原体病毒,最小的微生物（10-300nm)， 细胞内生存。 核酸+蛋白质； 核酸（DNA、RNA），含有 病毒的基因组，是病毒复制、 致病、变异的基础。 病毒在细胞内复制， 组装成完整的病毒后释放体外。 多种传播方式。,天花,烈性传染病，死亡率20-30% 1967年开始全球接种牛痘 1979年全球消灭,水痘,1、病人是唯一传染源 2、飞沫和接触传播,脊髓灰质炎,乙肝病毒颗粒、HBV结构,2019/8/26,2019/8/26,E.M of SARS virus,冠状病毒变异株 冠状病毒属核糖核酸（RNA）病毒，原已知2种侵袭人，10多 种侵袭动物（牛、猫、猪、鸟、鼠、火鸡等）。本次是一种 新的冠状病毒，推测可能是病毒间结合重组导致新型的出现。 外环境存活时间 对消毒剂敏感,立克次体 斑疹伤寒,通过哺乳动物和昆虫媒介维持其繁殖周期的介于细菌和病毒之间的病原微生物。,白色念珠菌感染,疟原虫,2019/8/26,血吸虫病,致病微生物的感染途径- 空气、飞沫、尘埃,见于呼吸道 感染性疾病 （流感、麻疹、 风疹、水痘、 结核病等）,致病微生物的感染途径- 水、食物、苍蝇,见于消化道 感染性疾病 （痢疾、 甲型肝炎、 霍乱）,致病微生物的感染途径 -日常生活接触,既可传播消化道感染性疾病(如痢疾)，也可传播呼吸道感染性疾病（白喉） 天花也可通过接触传播,致病微生物的感染途径- 吸血节肢动物,又称虫媒传播， 见于吸血节肢动物 蚊子、跳蚤） 为中间宿主 的感染性疾病。 如疟疾、 斑疹伤寒等,感染途径-血液、体液、血制品,乙型肝炎 艾滋病,致病微生物的感染途径-土壤,当病原体的芽孢 (如破伤风、炭疽) 污染土壤时， 则土壤成为 这些感染性 疾病的传播 途径。,致病微生物的感染途径-土壤,当病原体的 幼虫(如钩虫)、 虫卵(如蛔虫) 污染土壤时， 则土壤成为 这些感染性 疾病的传播 途径。,蛔虫病,传染病的流行,,LOGO,流行过程：传染病在人群中发生、传播和终止的过程。,传染病常见症状与体征,1. 发热：稽留热、弛张热、间歇热、回归热（波状热）、马鞍热。 2. 皮疹：内、外疹、顺序、分布、形态（斑丘疹、出血疹、泡疹、荨麻疹）。 3. 毒血症状：全身症状及多器官系统损伤 4. 单核-巨噬细胞系统反应：肝脾、淋巴结肿大。,2019/8/26,发热并不一定都是传染病！,传染病常见的局灶性感染,头颅：脑炎、脑膜炎。 颈部：淋巴结炎、腮腺炎。 胸部：肺结核 腹部：肠炎、细菌性痢疾 皮肤、伤口感染：气性坏疽,常见传染病出疹大致时间顺序,第一天：水痘、风疹、手-足-口病。 第二天：猩红热。 第四天：麻疹。 第六天：伤寒。 传染性单核细胞增多症常在发病1-2周出疹，持续时间长短不一。 幼儿急诊在高热3-5天后热退疹出。 水红花麻斑伤。,急性发热与传染病筛查（1）,急诊医护人员应有传染病筛查的意识，警惕传染病 对于急性发热、病程短（2-3周）的患者，除非病史、体查、初步实验室检查明显提示非感染性疾病，绝大部分是感染性疾病。 应详细询问发热的患者流行病史，如是否来自疫区，是否有聚集性发热，结合是否为传染病流行季节作出定性诊断,急性发热与传染病筛查（2）,发热无定位症状和体征首先考虑传染病，传染病也可表现为发热伴一个或多个系统的症状和体征。 注重伴随症状，如皮疹、浅表淋巴结肿大、中枢神经系统症状、呼吸道症状、胃肠道症状、肝脾肿大等可大大缩小鉴别诊断的范围。（体检时重点检查） 注重常规辅助检查对鉴别诊断具有极为重要的意义。,急性发热与传染病筛查（3）,特异性检查是确诊的依据，是积累可靠临床资料的源泉。努力开展特异性检查提高诊断水平。 熟悉常见的以发热为主要临床表现的传染病是诊断的前提。,麻疹,临床特点:发热、上呼吸道炎、结膜炎、口腔粘膜斑及全身丘疹； 传染性极强，在人群密集的小学及幼儿园容易发生流行。 病原菌:麻疹病毒 易感性:普