课件：频繁咳嗽郭伟素材.ppt

频繁咳嗽为那般？,陕西省人民医院急诊科 郭伟 L.CN.MKT.GM.12.2015.4236,1,患者的基本信息： 女性，33岁，湖南人，长期在广州打工，去年夏天随丈夫回到西安周至县生活至今，平日生活规律，无不良嗜好。 主诉： 频繁咳嗽并伴胸闷、气促8天。,2,现病史： 8天前受凉后出现鼻塞，频繁咳嗽，无痰，伴胸闷、气促，无发热，自服“阿莫西林、川贝枇杷糖浆”5天，咳嗽加重，夜间持续咳嗽，不能仰卧，需前倾位咳嗽、气短方可稍许减轻。于周至县医院住院，予以静滴“头孢呋辛”1.5g，每日两次。 “氨溴索”雾化吸入治疗3天，未见好转，转来我院，患者发病以来精神焦虑、睡眠差（近三天几乎因咳未睡）、厌食纳差、大小便正常。,3,既往史： 去年冬季曾出现频繁咳嗽、气促，于周至县医院、交大一附院反复治疗2月余好转，具体治疗不详。无风心病、糖尿病史，无哮喘病史。无食物及药物过敏史。,4,体格检查,T 36.8 咽部红肿充血。双肺呼吸音粗，在频繁咳嗽时可闻及轻微痰鸣，未闻及湿性啰音。,实验室检查,血常规：WBC 13.36109/L，N 73% 血气分析：PH 7.42 , PCO2 38.1mmhg，PO2 80.9mmhg 降钙素原：0.05ng/ml,影像学检查,胸部CT ：未见异常。 门诊喉镜：慢性咽炎。,6,初步诊断： 1. 咳嗽变异性哮喘？ 2. 慢性咽炎。 3. 焦虑症？,7,1.抗变态反应药物： 异丙嗪片，12.5mg，每日2次。 地氯雷他定，5mg，每日1次。 2.肾上腺糖皮质激素： 甲泼尼龙 40mg，每日2次，静滴。 3.止咳药： 惠菲宁，10ml，每日3次。 可待因桔梗片，2片，每日3次。 苏黄止咳胶囊，3粒，每日3次。 4.平喘化痰药： 多索茶碱，200mg，每日1次静滴。 氨溴索，60mg，每日3次雾化吸入。 5.抗生素： 头孢西丁，2g，每日3次静滴。,诊治经过,8,治疗2天后 患者咳嗽有所减轻，可高枕仰卧间断入睡。 无痰，无发热。双肺未闻及干湿啰音。 请心理科会诊，进行量表评估，诊断患者为轻度焦虑抑郁状态。予以度洛西汀20mg，每晚1次口服。 请呼吸科会诊，亦考虑咳嗽变异性哮喘，加用抗过敏药孟鲁司特10mg，每晚1次口服。考虑患者焦虑，静滴糖皮质激素的中枢兴奋作用明显，停用，改为布地奈德4ml雾化吸入，每日3次。 建议肺功能检测，患者咳嗽频繁、气促无法进行。,9,继续治疗3天后 患者咳嗽明显减轻，为间断阵发性咳嗽，夜间明显，可平卧入睡。 仍无痰，无发热。右肺可闻及少量湿啰音。无哮鸣音。,10,复查血常规：WBC 7.9109/L，N 68% 免疫球蛋白IgE：5.76IU/ml（正常值0-100） 复查降钙素原：0.05ng/ml,11,鼻窦CT：全鼻窦炎,12,复查胸部CT,13,修正诊断： 1.鼻后滴漏综合征 2.鼻窦炎 3.慢性咽炎 4.肺部感染 5.轻度焦虑抑郁状态,14,治疗方案调整 加用莫西沙星400mg 每日1次静滴加强抗炎 咳嗽减轻，予以停用布地奈德雾化 改为噻托溴铵每日1次吸入止咳治疗,15,一周后咳嗽基本停止出院，带莫西沙星片继续口服6天后来复查胸部CT：,16,体会与交流,对于慢性、频繁咳嗽，排除实质性肺部病变后一定要想到： 1.鼻后滴漏综合征（PNDS）（成人慢性咳嗽的第一位病因）； 2.咳嗽变异性哮喘（CVA ）（成人慢性咳嗽的第二位病因）。,17,体会与交流,慢性咳嗽其它常见病因： 1.胃食道反流性咳嗽（GERC）； 2. 嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）； 3. 变异性咳嗽（AC）。,18,鼻后滴漏综合征（PNDS）,定义：鼻炎、鼻窦炎病人鼻腔炎性分泌物倒流，经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部，对咽部黏膜造成刺激，引发咽部不适。,19,鼻后滴漏综合征（PNDS）的临床表现：,1.阵发性或持续性咳嗽，夜间因后仰更明显。 2.多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉，并频繁清喉，即由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感，人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。 3.过敏性鼻炎患者有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。 4.有的患者还会声音嘶哑，甚至讲话也会诱发咳嗽，可继发肺部感染。 5.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,20,2019/8/26,21,可编辑,鼻后滴漏综合征（PNDS）的诊断：,有发作性或持续性咳嗽； 有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史； 鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感， 经常需清喉，可伴鼻塞、流涕及咽痒； 查体见咽后壁滤泡增生，鹅卵石样观； 鼻窦X线片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚，窦腔模糊 不清或有液平面； 7.部分患者可有继发肺部感染灶。,22,鼻后滴漏综合征（PNDS）的治疗,1.抗变态反应药物： 异丙嗪，地氯雷他定，孟鲁司特口服。 2.肾上腺糖皮质激素：以局部吸入为主 布地奈德雾化吸入。 3.止咳药： 惠菲宁， 可待因桔梗片， 苏黄止咳胶囊等。 4.平喘化痰药： 噻托溴铵， 氨溴索，沙丁胺醇等。 5.抗生素： 头孢西丁，头孢呋辛、左氧氟沙星、莫西沙星等。,23,咳嗽变异性哮喘（CVA ）,定义：以慢性咳嗽为主要或惟一临床表现的一种特殊类型哮喘。在支气管哮喘开始发病时，约有5%6%是以持续性咳嗽为主要症状的，多发生在夜间或凌晨，常为刺激性咳嗽，此时往往被误诊为支气管炎。发病年龄较典型哮喘为高，约有13%患者年龄大于50岁，中年女性较多见。而在儿童时期，咳嗽可能是哮喘的惟一症状，甚至是发展为支气管哮喘的一个先兆，医院的患者也呈明显增长。,24,咳嗽变异性哮喘的临床表现,发作大多有一定的季节性，以春秋为多。 临床表现主要为长期顽固性干咳，常常在运动、吸入冷空气、上呼吸道感染后诱发，在夜间或凌晨加剧，体检时无哮鸣音，肺功能损害介于正常人与典型哮喘之间，皮肤过敏原试验可以阳性。 支气管激发试验阳性，当出现阳性反应时，可以出现类似发病时的刺激性咳嗽，提示气道高反应性的存在；气道阻塞的可逆性试验阳性。 一般的止咳化痰药和抗生素治疗无效，而用抗组胺药、2-受体激动剂、茶碱类或肾上腺皮质激素可缓解。,25,咳嗽变异性哮喘的诊断,测定的FEVl或PEFR低于正常值的70%，吸入支气管扩张剂复测，如FEVl和PEFR改善率15%，可确诊本病。 FEV1及PEFR70%正常预计值，可谨慎地进行支气管激发试验。 连续3天测定24h内PEFR昼夜变化，是诊断这类支气管哮喘简单而有效的筛选方法，若PEFR变异率20%，可确诊本病。虽然肺功能指标的测定是早期发现这类哮喘的有效手段，但有人研究发现昼夜咳嗽的频率与肺功能损害的程度并不相关。 试验治疗，对于可疑者，试用支气管扩张剂，包括2受体兴奋剂、茶碱类，如咳嗽明显减轻或消失，则支持支气管哮喘的诊断；如疗效不显著，改用泼尼松，多数咳嗽性哮喘在1周内症状明显缓解，少数患者需治疗2周才见效。,26,咳嗽变异性哮喘的治疗,1.抗变态反应药物：异丙嗪片，地氯雷他定，孟鲁司特，可以视病情联合应用。 2.肾上腺糖皮质激素：甲泼尼龙 ，静滴。好转后改为布地奈德局部雾化。 3.止咳药：惠菲宁，可待因桔梗片， 苏黄止咳胶囊等。 4.平喘化痰药：多索茶碱，噻托溴铵， 2受体兴奋剂，氨溴索等。 5.抗生素：若无感染依据不用。若血象高可短期应用头孢呋辛、阿奇霉素、左氧氟沙星、莫西沙星等。,27,胃食道反流性咳嗽（GERC）,定义:因胃酸和其他胃内容物反流进入食管, 导致以咳嗽为突出的临床表现，属于胃食管反流病（GERD）的一种特殊类型。GERD出现食管外表现的相关机制有两种观点，一种是微吸入，另一种是食管支气管反射引起的气道神经源性炎症，两者均可引起气道高反应。 GERD：1. 非糜烂性反流病（NERD），占5080%；2. 糜烂性食管炎（EE）；3. Barrett食管（BE）,28,胃食道反流性咳嗽（GERC）,临床表现： 典型反流症状表现为烧心（胸骨后烧灼感）、反酸、嗳气等。部分胃食管反流引起的咳嗽伴有典型的反流症状， 但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。,29,胃食道反流性咳嗽（GERC）的诊断标准,1.慢性咳嗽, 以白天咳嗽为主； 2.24h食管pH值监测Demeester积分12.70（国内标准，欧美为14.72）,和(或)反流与咳嗽症状相关概率75%； 3.排除CVA、EB、 PNDS等疾病； 4.抗反流治疗后咳嗽明显减轻或消失。 合并或以非酸反流为主的患者，可通过食管阻抗检测或胆汁反流监测协助诊断。,30,胃食道反流性咳嗽的诊断性治疗,对于没有食管pH值监测的单位或经济条件有限的慢性咳嗽患者,具有以下指征者： 1.患者有明显的进食相关的咳嗽,如餐后咳嗽、进食咳嗽等 2.患者伴有GERC症状,如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等； 3.排除CVA、EB、PNDs等疾病,或按这些疾病治疗效果不佳； 4.抗反流治疗后咳嗽消失或显著缓解,可以临床诊断GERC。,31,胃食道反流性咳嗽（GERC）的治疗,调整生活方式: 减肥,少食多餐,避免过饱和睡前进食；避免进食酸性、油腻食物及饮料；避免饮用咖啡及吸烟；高枕卧位, 升高床头。 制酸药: 时间要求3个月以上,一般需24周方显疗效。质子泵抑制剂(PPI) 首选；H2 受体拮抗剂(雷尼替丁或其他类似药物)。 促胃动力药 胃粘膜保护剂 治疗胃十二指肠基础疾病伴有幽门螺杆菌感染。 手术治疗：内科治疗失败的严重反流患者,可考虑。,32,嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）,定义：一种以气道嗜酸粒细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎。 诊断标准: EB 临床表现缺乏特征性, 部分表现类似CVA。 慢性刺激性咳嗽,多为干咳,无呼吸困难，部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感； X线胸片正常； 肺通气功能正常,气道高反应性检测阴性,PEFR日间变异率正常； 痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例2.5%； 排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病； 口服或吸入糖皮质激素有效。,33,嗜酸粒细胞性支气管炎的治疗,1.对糖皮质激素治疗反应良好,支气管扩张剂治疗无效; 2.通常采用吸入糖皮质激素治疗,丙酸倍氯米松(每次250500g)或等效剂量的其他糖皮质激素,每天2次,持续应用4周以上，推荐使用干粉吸入剂； 3.初始治疗可联合应用泼尼松口服,每天1020mg,持续37d。,34,变异性咳嗽（AC）的诊断,目前尚无公认的标准，以下标准供参考： 1. 慢性咳嗽，多为刺激性干咳； 2. 肺通气功能正常，支气管激发试验阴性； 3. 具有下列指征之一：有过敏性疾病史或过敏 物质接触史；变应原皮试阳性；血清总IgE 或特异性IgE 增高；咳嗽敏感性增高。,变异性咳嗽（AC）的治疗,抗组胺药物治疗有一定效果，必要时加用吸入或短期（37天）口服糖皮质激素。,36,慢性咳嗽病因诊断思路,重视病史，包括服药史，耳鼻咽喉和消化系统检查史； 根据病史选择有关检查，检查由简单到复杂； 先常见病，后少见病； 诊断和治疗应同步或顺序进行； 条件不具备时，根据临床特征和发病比例进行诊断性治疗； 部分有效应考虑咳嗽病因的多元性。,1. 询问病史：职业接触、吸烟、ACEI； 2. X 线胸片检查； 3. 肺功能检查； 4. 通气功能正常、BPT阴性，进行诱导痰检查，以诊断EB。 5. 存在鼻后滴流或频繁清喉时，可先按PNDS 治疗； 治疗12 周症状 无改善者，可摄鼻窦CT 或行鼻咽镜检查。 6. 如上述检查无异常，或患者伴有反流相关症状，可考虑进行24h食管pH值 监测;无条件者可进行经验性治疗。 7. 怀疑变应性咳嗽者，可行变应原皮试、血清IgE 和咳嗽敏感性检测。 8. 通过上述检查仍不能确诊，应考虑做高分辨率CT、纤支镜和心脏检查； 9. 经相应治疗后咳嗽缓解，病因诊断方能确立； 10 . 部分患者可同时存在多种病因。,38,抗焦虑治疗问题,此类患