课件：发热指南汪运鹏讲诉.ppt

儿童发热的诊断及合理用药,汪运鹏 信阳市中心医院儿科,目录,发热概述 儿童发热的临床评估 儿童发热的处理 儿童发热的合理用药 指南关于儿童发热的处理建议,发热概述,发热,儿科临床最常见的症状之一 机体的一种保护性防御机能 疾病的重要信号 高热可引起机体代谢障碍和各系统功能紊乱,发热的定义,发热是指体温(通常采用腋下测温法)升高超出1天中 正常体温波动的上限，儿童腋下测温37.5。 分类： 腋温38.5以下为低热 腋温超过39为高热 腋温超过40为超高热 持续发热2周以上为长期发热,体温的测量,可根据儿童的年龄和病情选用测温的方法： 腋下测温法：最常用，最安全、方便，但测量的时间偏长。 将消毒的体温表水银头放在儿童腋窝中，上臂紧压腋窝，保持510分钟，3637.5为正常。 肛门内测温法：测温时间短、准确。 儿童取侧卧位，下肢屈曲，将已涂满润滑油的肛表水银头轻轻插入肛门内34cm，测温35分钟，36.537.5为正常。 1岁以内小儿、不合作的儿童以及昏迷、休克患儿可采用此方法 口腔测温法：准确、方便，保持3分钟，37为正常。 可用于神志清楚且配合的6岁以上儿童，一般不用该法。,儿童体温调节的特点,中枢神经系统调节功能不成熟 （尤其新生儿）,体表面积相对大，皮肤汗腺发育不全 皮下脂肪较薄，容易散热,寒冷时无寒战反应而是靠棕色脂肪的代谢产热,体温调节功能不稳定,产热散热不平衡,体温易波动,发热的病因,感染性疾病 非感染性疾病,发热的病因,感染性疾病： 是发热的首要原因 包括常见的各种病原体引起的传染病、全身性或局灶性 感染。 以细菌和病毒引起的感染性发热最常见。,发热的病因,非感染性疾病： 自身免疫性疾病：So-JIA、系统性红斑狼疮、血管炎 肿瘤：白血病、淋巴瘤 代谢紊乱：甲状腺功能亢进、重度脱水 中枢性发热：某些致热因素使体温调定点上移后发出调节冲动，造成产热大于散热，体温升高，称为中枢性发热。高热、无汗是这类发热的特点。 物理性：中暑 化学性：重度安眠药中毒 机械性：脑出血、脑震荡、颅骨骨折,儿童发热的临床评估,临床表现,发热是儿童的常见病症，许多儿科疾病在开始发作时均可表现为发热。 发热最常见为上呼吸道感染，患者可伴有头痛、鼻塞、流涕、咳嗽等。 发热也可能是一系列潜在严重疾病的先兆，可伴随多种多样的临床表现。,临床表现,分级评估：皮肤颜色 活动情况 呼吸状态 脱水程度 预警征兆： 心率 血压 毛细血管充盈时间,急性发热的早期临床评估,早期评估和预警： 急性发热+病史+体格检查+辅助检查 发热患儿的常规评估指标： 体温、心率、呼吸频率和毛细血管充盈时间 当出现不能用发热解释的心率增快、毛细血管充盈时间3 s时，提示存在严重疾病的可能，并需监测血压 发热时出现心率减慢或不齐，建议作为严重疾病的预警因素之一。,急性发热的早期临床评估,呼吸频率增快,嗜睡,吸气性凹陷,鼻翼扇动,前囟饱满,面色苍白,肿块2 cm,湿啰音,痰鸣音,严重细菌感染 临床症状和体征,急性发热的早期临床评估,面色苍白,嗜睡,活动减少,胆汁样呕吐,尿量减少,喂养困难, 6个月患儿 与严重疾病相关症状,急性发热的早期临床评估,眼眶凹陷,皮肤弹性改变,呼吸异常,皮肤黏膜干燥,四肢发冷,精神萎靡,囟门凹陷,心率增快,无泪,脱水情况下 临床表现,毛细血管充盈时间延长,临床评估预警分级与诊断建议,临床评估预警分级与诊断建议,建议对不同等级采取相应的实验室检查和重复评估： 黄色警戒：再次评估时间3 h 橙色警戒：再次评估时间1 h 不存在黄色和橙色预警因素情况下，再次观测体温时间为4 h,提示严重疾病的相应症状和体征,实验室检查项目及价值,血常规检查：血红蛋白、血小板和白细胞 WBC计数和分类对鉴别病毒和细菌感染及评估预后有一定意义 尿常规 ： 对发热原因的确定有重要意义 无症状的泌尿系感染是婴幼儿发热的重要原因之一 C-反应蛋白（CRP）： 在细菌感染时升高,实验室检查项目及价值,血培养： 有助于败血症的诊断 X胸片： 对肺炎的诊断和病情严重程度的判定有一定的意义 脑脊液检查： 有神经系统症状时应及时行脑脊液检查 尽量争取在抗生素使用之前行腰椎穿刺检查 适用于新生儿、13个月婴幼儿一般情况不佳者 13个月婴幼儿WBC5 109/L 或15 109/L,3个月发热患儿临床评估建议,观察和记录体温、心率、呼吸频率 进行血常规、血培养、CRP检查 尿常规:泌尿系感染 X线胸片:对有呼吸道症状和体征者 粪常规及粪培养:腹泻,实验室检查结果的判定,白细胞(WBC)总数及中性粒细胞百分比明显增高,化脓性感染,白细胞总数不高或偏低,病毒感染 伤寒病,白细胞分类(DC)检查中发现幼稚细胞,白血病可能 严重感染,实验室检查结果的判定,血沉增快,急性感染、结核病、肿瘤、结缔组织病,红细胞(RBC)、血红蛋白(Hb)、 血小板(PT)均降低,严重感染 恶性肿瘤,尿常规镜检红细胞(RBC)、白细胞(WBC)较多，尿蛋白增加,泌尿系感染 肾炎 肾结核 肿瘤,实验室检查结果的判定,肝功检查,肝脏损害,谷丙转氨酶(ALT) 麝香草酚浊度试验值增高,胆红素值升高,胆道感染 肝脏损害,血肥达反应（+）,伤寒病,外斐反应阳性,斑疹伤寒,儿童发热的处理,儿童发热的处理原则,发热不要立刻进行退热处理： 发热是机体的适应性反应，是机体抗感染的机制之一 抗体合成增加 吞噬细胞活性增强 肝脏的解毒功能增强 有助于诊断和预后判断 退热处理不当：可能会挫伤机体的自然防御能力 可能掩盖症状，延误诊断和治疗,2019/8/26,29,可编辑,儿童发热的处理原则,以下情况可以考虑应用解热药： 有严重的肺或心血管疾病 5岁以下有高热惊厥史 高热（腋温38.5以上）持续不退 高热伴明显不适、极度烦躁,急性发热处理,一般处理 病因治疗 对症处理 物理降温 药物降温,一般处理,热量供给、水和电解质平衡，纠正负氮平衡和酸中毒 能进食者，可给予容易消化的食物 不能进食或进食不足者，给与鼻饲或静脉补充 按生理需要量补充热量（每日55kcal/kg 或 230kJ/kg） 及液体量（每日6080ml/kg） 体温每升高1，补液量应增加每小时0.5ml/kg 对有呼吸增快、活动增加、惊厥、腹泻等情况者，应适当增 加补液量。,病因治疗,详细的病史收集,正确的体格检查,有计划的辅助及特殊检查,综合分析 病因诊断,病因治疗,对症处理物理降温,降低环境温度：是一种简易实用的物理降温方法。 将患儿置于室温 2122 的环境中，尽量少穿衣服， 使其皮肤与外界接触 借空气的传导、对流、辐射等散热，达到降温的目的,对症处理物理降温,酒精擦浴（刺激皮肤，可能引起过敏反应，已较少使用） 方法： 脱去衣服，盖上浴巾或较大的毛巾 用3050%的酒精交替擦上、下肢两侧及背部各24分钟，边擦边按摩，腋下及腹股沟处重点擦揉，擦毕后将患儿裹在毛巾被或棉被中，不要立即穿衣 操作时需观察患儿皮肤颜色、呼吸及脉搏等生命体征 30分钟后再监测一次体温,对症处理物理降温,温水擦浴（目前较为常用的方法） 方法： 脸盆内盛半盆温水，向清醒、能理解的患儿做简单的解释，取得其合作，协助患儿脱衣，露出擦拭部位 患儿身下垫大毛巾，稍浸湿的小毛巾缠于手上，交替擦上、下肢两侧及背部各3分钟，边擦边按摩 一般擦浴1520分钟 2030分钟后再监测一次体温,对症处理物理降温,擦浴的注意事项： 操作过程中密切观察患儿的全身情况，如有异常，停止擦浴，采取相应措施 擦拭浅表大血管时稍停留，如腋下、腹股沟、腋窝等 禁止擦拭胸、腹及后颈部，以免引起发射性心率减慢、腹泻等不良反应 操作时注意保暖，避免受凉 对于一般情况差、衰弱的患儿不宜用擦浴法,儿童发热的合理用药,几种常见的解热药,阿司匹林 对乙酰氨基酚 布洛芬 安乃近 复方氨基比林 尼美舒利,阿司匹林,即乙酰水杨酸，解热镇痛作用强而迅速，同时还有抗炎、抗风湿、抗血栓的作用。 副作用： 增加胃溃疡和胃出血的危险 影响血小板功能 诱发哮喘 增加瑞氏综合征的风险（特别是患流行性感冒和水痘的儿童） 在儿童仅限应用于风湿病、川崎病 目前临床上不推荐用于儿童退热治疗 (WHO),对乙酰氨基酚,又名扑热息痛，属苯胺类衍生物 尤其适用于哮喘、流感或水痘的发热患儿 解热镇痛作用与阿司匹林相似 作用开始慢，但较持久 不良反应较小，但可能有皮疹，药物热和粘膜损害， 偶尔可引起肝肾损害,对乙酰氨基酚,儿童用药剂量： 1015mg/kg.次，46小时一次，一日不超过4次 用药不超过3天 2岁以下用10%滴剂，23岁以上儿童口服5%糖浆 不良反应与超剂量有关 超剂量： 6岁儿童单次剂量超过200mg/kg 150mg/kg/d超过2d 100mg/kg/d 超过3d 超剂量、脱水和营养不良等情况下肝、肾损害风险增加,布洛芬,非甾体抗炎药，为环氧化酶抑制剂 抑制前列腺 E2合成，抑制肿瘤坏死因子等细胞因子的释 放，从而发挥降低高热的作用 可防治急性肺损伤，降低机体代谢率 可用于急性感染的治疗 解热镇痛作用明显，常规剂量副作用少，安全有效 比较对乙酰氨基酚：布洛芬起效快，作用明显， 维持时间更长,布洛芬,不良反应小 消化不良、胃烧灼感、恶心、呕吐等 注意：患儿低血容量时使用其退热，可增加肾功能损害的风险 儿童用药剂量： 510mg/kg（400mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次 布洛芬混悬液 (2%) ： WHO和美国FDA唯一共同推荐应用于临床儿童退烧首选药,其他,安乃近 可引起外周血中性粒细胞减少和过敏性休克等严重的不良反应 不推荐用于儿童退热治疗 复方氨基比林 又叫安痛定，可致外周血中白细胞减少，短期内反复使用易致急性粒细胞缺乏症。 对某些患儿，可能诱发急性溶血性贫血、皮疹等。 注射本品剂量过大会使患儿出汗过多，体温骤降，引起虚脱。 婴幼儿禁用，年长儿慎用。 尼美舒利 短期的不良反应有低体温、胃肠出血和无症状肝酶升高。 全球已有多起与应用该药有关的重度肝脏损害的报道。,注意事项,对于生理性发热： 可采用环境降温、通风、减少衣着、松解包被 必要时可用温热毛巾擦身，禁用解热药 捂热综合征： 多由于婴儿保暖过度或包裹太多闷热所致 应对症治疗及处理并发症，不用解热药 体弱、失水、虚脱患儿不宜给予解热发汗药，避免加重病情,注意事项,使用解热药物时： 按需按量给药，必要时每隔46小时服用1次，但不要超过3天 不能随意增加剂量或缩短给药时间 每次用药约1小时后监测体温 应鼓励患儿多饮水 药物剂量不宜过大，以防出汗过多造成水和电解质紊乱 反复使用解热药时，要勤查血象，及时发现粒细胞减少,注意事项,病因不明时，不要滥用抗菌素 不得将肾上腺皮质激素作为解热药物使用 体温39以上，对于神经系统发育尚未成熟的患儿，易引起高热惊厥，解热药常与镇静药合用 注意镇静药对呼吸的抑制作用 静脉注射镇静药时速度要缓慢，剂量应个体化 应备有心肺复苏的设备,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南 关于儿童发热处理的建议,指南关于发热处理的建议,3个月的婴幼儿建议采用物理降温方法退热。 对乙酰氨基酚与布洛芬为儿童常用退热剂，3个月以上儿童体温38.5和（或）出现明显不适时，建议采用退热剂治疗。 高热时推荐应用退热剂与温水擦身物理降温法联合。,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,3个月以上儿童常用退热剂剂量为： 对乙酰氨基酚1015mg/kg（每次600mg），口服，间隔时间4h，每天最多4次（最大剂量为2.4g/d）。 用药不超过3天。 布洛芬510mg/kg（400 mg/d），口服，每6小时1次，每天最多4次。,指南关于发热处理的建议,中国0至5岁儿童病因不明的急性发热诊断处理指南,严重持续性高热建议采用退热剂交替使用 先用布洛芬 10mg/kg，4h后对乙酰氨基酚 l5mg/kg 先用对乙酰氨基酚 l2.5mg/kg，4h后布洛芬