课件：疾病分类.ppt

第十八章 症状、体征和临床与实验室异常所见，不可归类在他处者（R00-R99）,首都医科大学宣武医院 张丽,本章的症状及体征如果指出他们的原因，则要选择这个原因作为主要编码。这时，症状及体征可以作为选择性的编码，某些不重要的症状和体征甚至可以不予编码。 由于新设备仪器越来越多地应用于临床诊断及治疗中，致使不少医师常选择实验室异常所见作为临床诊断。实际上，还是应当做出临床诊断，只有当确实不能做出临床诊断或者需要强调实验室异常所见时，这种非临床诊断才能替代或作为补充诊断。,一、编码规则,当症状、体征和实验室异常所见的病因明确时，此章的编码只作为附加编码。只有当病因不明确时，此章的编码才能作为主要编码。,一、编码规则,1、作为主要编码的规则 （1）当研究了全部资料后仍找不到所能说明诊断的原因时。 例如：尿潴留 R33 若能在病案中找到尿潴留的原因时，则应对其原因进行编码。 例如：肾性尿毒症（N19）；前列腺肥大（ N40），此时尿潴留（R33）只可作为附加编码。,一、编码规则,1、作为主要编码的规则 （2）由于起初的症状和体征很短暂而不能确定病因时。 例如：短暂性肢体麻痹 R29.8 （3）诊断做出之前病人已转院、出院或死亡时。 例如：患者表现为：急腹症 R10.0 昏迷 R40.2 休克 R57.9,一、编码规则,1、作为主要编码的规则 （4）当晚期效应的一些临床表现作为入院治疗的理由时。 例如：失语，脑损伤一年以后 R47.0 （5）理化检查结果一般不能作为临床诊断，遇到此种情况应要求医师尽可能改为临床诊断，实在有困难时可根据具体情况分类。 例如：心电图（EKG）（ECG）T波倒置 应按心电图异常编码于R94.3,一、编码规则,1、作为主要编码的规则 （6）当某种症状、体征只限于是某一种疾病的表现，应相应的分类到其它章节中。 如：妊娠体重过增，这一体征是妊娠特指的情况，因而分类于O26.0，只有未说明是在妊娠状态下的才可分类于本章的编码R63.5。,一、编码规则,2、作为附加编码的规则,当某些症状、体征属于医疗上的重要问题时，除了对已治疾病编码外，还要对其症状、体征进行编码。 如：颅内闭合性损伤，失语 S06.90（主要编码） R47.0（附加编码） 支气管扩张，咯血 J47（主要编码） R04.2（附加编码）,二、有关类目的说明,1、R00心脏搏动异常 本编码是指无任何病因的心动异常，若有特指的病因应分类于I47-I49，起源于围生期的异常则分类于P29.1。（注意本类目的不包括） 2、R22皮肤和皮下组织的局部肿胀、肿物和肿块 应用肿胀、肿物和肿块做主导词，当找不到所需要的编码时，可采用“病”作主导词查找编码，有些被分类到系统的类目中，要注意核对不包括的指示。,二、有关类目的说明,3、R68.3杵状指 注意：不包括先天性杵状指Q68.1。 4、R95-R99原因不明确和原因不知的死亡 注意其不包括：原因不明的胎儿死亡（P95），产 科死亡（O95）,第十九章 损伤、中毒和外因的某些其它后果（S00-T98）,一、编码规则,本章的编码涉及S、T两个字母 S编码是对单一部位损伤的编码 T编码是（1）用于对多部位损伤和损伤部位未特指所给予的编码。 （2）是对中毒和外因的某些其它后果的编码。,（一）不包括 新生儿的产伤（P10-P15） 产科的创伤（O70-O71） （二）分类轴心 1、损伤部分： 损伤所涉及的解剖部位及损伤的类型 *ICD-9是在各类损伤下再按解剖部位分类。 2、中毒部分： 导致中毒的医源性及非医源性物质。,三、各类损伤的含义,1、浅表损伤 包括： 擦伤 水疱（非热伤性） 挫伤，包括青肿和血肿 浅表异物（裂片）所致的损伤，不伴有大的开放性伤口,三、各类损伤的含义,2、开放性伤口 包括： 动物咬伤 切割伤 撕裂伤 穿刺伤NOS 穿刺伤伴有（穿透性）异物,粉碎型 压缩型 掀起型 裂缝型 青枝型 嵌入型 线型 行军型 单纯型 骨(骨骺hou)滑脱型 螺旋型,三、各类损伤的含义,3、骨折 包括： 骨折： 闭合性 脱位的 移位的 开放性,哆开型 感染型 枪弹型 穿刺型 伴有异物,为伴有或不伴有延迟愈合,三、各类损伤的含义,不包括：骨折： 病理性（M84.4） 伴有骨质疏松症（M80.-） 压力性（M84.3） 骨折连接不正（M84.0） 骨折不连接假关节（M84.1）,三、各类损伤的含义,4、脱位、扭伤和劳损 包括： 撕脱 撕裂伤 扭伤 劳损 创伤性,关节积血 破裂 不全脱位 撕裂,关节（囊）的韧带的,三、各类损伤的含义,5、神经和脊髓损伤 包括： 脊髓完全性或不完全性损害 神经和脊髓连续性（连接）损害 创伤性： 神经切断 脊髓出血 麻痹（短暂性） 截瘫 四肢瘫,三、各类损伤的含义,6、血管损伤 包括： 撕脱 切割伤 撕裂伤 创伤性,动脉瘤或瘘（动静脉的） 动脉性血肿 破裂,血管的,三、各类损伤的含义,7、肌肉和肌腱损伤 包括： 撕脱 切割伤 撕裂伤 创伤性破裂,肌肉和肌腱,三、各类损伤的含义,8、挤压伤 9、创伤性切断,三、各类损伤的含义,10、内部器官损伤 包括： 冲击性损伤 青肿 震荡性损伤 挤压伤 撕裂伤 创伤性,血肿 穿刺 破裂 撕裂,内部器官的,四、关于损伤的分类,1、编码规则 （1）颅骨和面骨骨折伴有颅内损伤时，要分开书写诊断，并选择颅内损伤作为主要编码（*此规则与ICD-9相反，其是以颅骨和面骨骨折为主要编码）。 如：顶骨骨折伴有硬膜外出血，要分别写为：硬膜外出血，编码为S06.4；顶骨骨折，编码为S02.0。,四、关于损伤的分类,1、编码规则 （2）多处损伤尽可能采用多数编码的原则。 例：小腿腘动脉、胫前动脉损伤，编码S85.0和S85.1。 （3）未特指开放性损伤者，按闭合性损伤处理编码。,四、关于损伤的分类,1、编码规则 （4）多处损伤的综合编码规则： 同一身体区域的同种类型损伤，其编码通常为S00-S99类目的第四位数.7 。 例：跟骨骨折（S92.00）和楔骨骨折（S92.20），应编码于S92.70（同一类目的第四位数的.7）,四、关于损伤的分类,（4）多处损伤的综合编码规则： 同一身体区域的不同种类型的损伤，通常为每一节最后类目的第四位数.7，即 S09、S19、S29、S39等等共10个类目。 例：髌骨骨折（S82.00）和膝挤压伤（S87.0），应编码于该节的S89.7。,四、关于损伤的分类,（4）多处损伤的综合编码规则： 不同身体区域的同种类型损伤，编码为T00-T05。 例：左肩和上臂挫伤（S40.0）及腕和手擦伤（S60.8），应编码于T00.2。,四、关于损伤的分类,（4）多处损伤的综合编码规则： 多处损伤未特指损伤部位和类型的编码于T07。 多处损伤要以综合编码为主，损伤的具体情况可作为附加编码。 例如：膀胱和尿道的损伤 S37.7多个盆腔器官的损伤（主要编码）S37.2和S37.3（附加编码）。,四、关于损伤的分类,（5）本章中广泛使用的“和”是指“和/或”的意思， 例如：T14.3 身体未特指部位的脱位、扭伤和劳损，此亚目标题可以是三种损伤并存，也可以是仅有一种损伤情况。 但是，在个别的地方“和”也有是指“两者”而没有“或”的概念， 例如：S52.4 尺骨和桡骨两者下端的骨折。,四、关于损伤的分类,（6）本章的部分类目中含有选择性使用的第5位数，它是用以表明伤口的闭合性或开放性。本章的第五位数在我国要求使用，也就是说它不再是选择性细目，而是必须使用的细目，例如：额骨开放性骨折 S02.01，这是必须使用的细目编码，如果需要也可以采用四位数编码S01.8头部其它部位开放性伤口，附加说明损伤的性质。,四、关于损伤的分类,需要编码至细目的类目有： S02，S06，S12，S22，S26-S27，S36-S37，S42 ，S52，S62，S72，S82，S92，T02，T08，T10，T12，T14.2。 对于T14类目，仅有T14.2（身体未特指部位的骨折）这个亚目可以有5位数细目，其它亚目没有细目，因为他们都明确指明损伤的情况是“浅表”或是“开放”或是“脱位”。,四、关于损伤的分类,（7）当内部损伤伴有浅表性损伤或开放性伤口时，以内部损伤作为主要编码。 例如：肾挫伤，腹部、背部擦伤 S37.00（主要编码） S30.7（附加编码）。,四、关于损伤的分类,2、有关类目的说明 （1）S83膝的关节和韧带的脱位、扭伤和劳损 不包括： 紊乱 膝：内（M22.-） 髌骨（M22.0-M22.3） 膝关节脱位： 陈旧性（M24.3） 病理性（M24.3） 复发性（M24.4） 先天性脱位（Q68.2）。,四、关于损伤的分类,（2）T20-T32 烧伤和腐蚀伤 “烧伤”这个词在本章中包括所有热性损伤，如：电流、火焰、磨擦、闪电和非腐蚀性液体及蒸气。 “腐蚀伤”是指由腐蚀性物质引起的化学性烧伤，如酸、碱等物质。 本节按体表特指部位、内部器官和眼及多处和未特指部位分为三小节。烧伤和腐蚀伤在分类中一般都同等对待，但根据体表面积分类的烧伤（T31）和腐蚀伤（T32）是分别编码的。,四、关于损伤的分类,第一小节：T20-T25 身体体表特指部位的烧伤和腐蚀伤，第四位数表明烧伤的程度，分类轴心有三个：损伤的类型（烧伤和腐蚀伤）、及损伤的部位和程度。 第二小节：T26-T28 眼和内部器官的烧伤和腐蚀伤，第四位数表明烧伤的部位。 第三小节：T29-T32 多部位和未特指的烧伤和腐蚀伤。T29和T30两个类目无法区分具体的损伤部位，因而分类轴心围绕着损伤的类型和程度进行分类。T31和T32两个编码是对烧伤和腐蚀伤的体表面积的分类。,2019/8/26,37,可编辑,编码的使用：,T30：不包括指出体表累计范围的烧伤和腐蚀伤。 例如：三度烧伤 T30.3 没有描述具体的烧伤部位。 T31和T32：这两个编码只有当没有指出烧伤或腐蚀伤的部位时才可以做主要编码，否则只能作为附加编码，用于补充说明T20-T29某部位烧伤或腐蚀伤的面积。 例如：左前臂30%的II烫伤（被开水烫伤） T22.2（主要编码） T31.3（附加编码） 又如：左足10%的II烧伤，因装硫酸的瓶子掉地摔破溅于足面T25.6（主）T32.1（附）,编码的使用：,（3）冻疮与冻伤 冻疮chilblain： 是指气温在零上10度至冰点0度所造成的损伤。 因接触寒冷和潮湿所致复发性局限性红斑及面团样皮下肿胀，伴搔痒和烧灼感，常累及儿童手、足、耳、面和妇女的小腿、足趾，男子的手及手指。,编码的使用：,（3）冻疮与冻伤 冻伤brostbite： 是冰点以下的温度，暴露于低温下由寒冷引起的以皮肤为主的损伤。 全身性冻伤由于血管收缩、出现寒战、发凉、发白或紫绀等，严重者可出现心律失常，休克甚至死亡。局部冻伤依损害程度分为三度，I度损伤在表皮层，II度达真皮，III度达全皮层，严重者可至皮下组织、肌肉、骨骼等，对全身性损伤应给予全身性支持疗法。,编码的使用：,（3）冻疮与冻伤 两者在一些辞典中译成的中文是相同的，但实际上有差别，前者编码于T69.-；后者编码是T33-T35。分类时应注意区分冻伤于冻疮的两种不同情况，分析医师诊断的“冻疮”的实际情况，才能正确编码。,四、关于损伤的分类,3、损伤主导词的选择 通常以损伤的类型作为主导词。,例1：左尺骨喙突线形骨折 查：骨折 - 尺骨 - - 喙突 S52.0 （索引第307页） 核对卷一，编码为S52.00。,例2：脑挫伤 查：挫伤 - 脑 S06.2 （索引第158页） 核对卷一，编码为S06.20。,例3：脾破裂 查：破裂 - 脾（创伤性） S36.0 （索引第633页） 核对卷一，编码为S36.00。,例4：开放性腕部损伤 查：伤口 - 腕 S61.9 （索引第722页） 核对卷一，编码为S61.9。,例5：头皮撕脱伤 查：撕脱 - 头皮 S08.0 （索引第781页） 核对卷一，编码为S08.0。,例6：左肩关节脱位，由于拉拽 查：脱位 - 肩 S43.0 （索引第841页） 核对卷一，编码为S43.0。,例7：右肩胛区磨破 查：损伤 - 浅表 - - 肩胛区 S40.9 （索引第800页） 核对卷一，编码为S40.8。,例8：耳道异物 查：异物 - 经腔口进入 - - 耳道 T16 （索引第986页） 核对卷一，编码为T16。,例9：左小腿III烫伤 查：烧伤 - 肢 - - 下 T24.- （索引第728页） 核对卷一，编码为T24.3。,例10：肝动脉破裂,由于匕首刺伤 查：破裂 - 动脉 - - 创伤性 T14.5 - 肝 S36.1 查：损伤 - 血管 - - 肝 - 动脉 S35.2 核对卷一，编码为S35.2。,四、关于损伤的分类,结论： 内部组织、器官的破裂，常以“损伤”作为主导词；外部组织的破裂以“伤口”作为主导词。,五、关于中毒和有害效应的分类,1、概念： 中毒： 是指给错物品或用错方法，或过量服用药物引起机体的有害反应。 有害效应： 表示机体在合理使用正确物质的情况下产生的“过敏”或“反应”。,五、关于中毒和有害效应的分类,2、编码方法： 在编码之前应分析疾病诊断确定其是中毒还是有害效应。对于有害效应可用A00-R99对其临床表现编码，并用第二十章的Y编码说明引起有害效应的物质。 房室传导阻滞，由于服用洋地黄,五、关于中毒和有害效应的分类,有害效应在第三个索引中查找，它是一个药物和化学制剂表，其最后一栏是有害效应的编码。中毒可在索引的第一部分或第三部分查找。 例如：变应性荨麻疹，按医嘱使用青霉素，编码为L50.0，Y40.0 例如：氰化物中毒 查：氰化物 T65.0（中毒） X49.9（意外） （索引第1321页）,五、关于中毒和有害效应的分类,3、编码规则： （1）对有害效应的编码 有害效应如果可明确“过敏”或“反应”的具体表现，则应有两个编码，一个是对其临床表现进行编码，另一个是引起有害效应（临床表现）的外因编码，即Y编码。 例如：药物性皮炎 L27.0，Y45.1,它不能采用S、X编码，而应是Y编码。,五、关于中毒和有害效应的分类,若只描述为是一种有害效应的状态，如：“药物过敏”则编码于T88.7:不可归类于他处的有害效应。 例如：青霉素过敏 T88.7。 对于药物和药剂未特指其临床表现的有害效应编码于T88.7，对于不明原因的有害效应编码于T78.-,五、关于中毒和有害效应的分类,（2）对于中毒的编码 中毒的物质分为两大类：药物、药剂和生物制品的中毒分类于T36-T50；主要为非药用物质的毒性效应分类于T51-T65。对于中毒不但要对诊断中的临床表现给予编码，还要对中毒本身这一情况编码，若同时指明了中毒的外部原因，还应采用X、Y编码加以说明。因此中毒通常有三个编码。 例如：急性呼吸衰竭，由于误服两倍药量的吗啡 编码为：J96.0 （临床表现），T40.2 （中毒），X42.9（外部原因）。,五、关于中毒和有害效应的分类,引起中毒的外因是按其性质分类的，如：意外、自害、他杀、意图不确定等。对其外因编码时，若病历中未说明引起中毒的性质，则按“意外”中毒编码；若病历中未说明是否是给错药或服错药物，则按正确使用药物的有害效应编码；对于非医源性物质引起的毒性效应，按中毒进行编码。,六、关于T79.6创伤性肌肉缺血,不包括：胫前综合征，其分类于第十三章编码M76.8。 胫前综合征虽多为创伤性的，但也有原因尚不明确者，*ICD-10不按损伤分类（已在第十三章陈述过），与ICD-9的分类不同。,七、医疗并发症的分类,1、医疗并发症按如下三个方面分类： 一些医疗并发症不被认为是操作的特有情况，如：手术后食管炎K20 。此时要按临床表现归类，归入身体系统章中的某一个疾病编码。这些医疗并发症通常是迟发性并发症、有明确的临床表现且可归入某一个疾病编码者。为了表示此情况与医疗操作相关，可以用Y83-Y84作为附加编码。,七、医疗并发症的分类,一些医疗并发症归入身体系统章中专设的手术操作后类目，这种情况通常是一些不能归入某一个具体的疾病编码的迟发性并发症。 如：手术后甲状腺机能减退 E89.0。,七、医疗并发症的分类,全书具有专设的手术操作后并发症的类目如下： E89 操作后内分泌和代谢紊乱，不可归类在他处者 G97 神经系统的操作后疾患，不可归类在他处者 H59 眼和附器的操作后疾患, 不可归类在他处者 H95 耳和乳突的操作后疾患，不可归类在他处者 I97 循环系统的操作后疾患，不可归类在他处者 J95 操作后的呼吸性疾患，不可归类在他处者 K91 消化系统的操作后疾患，不可归类在他处者 M96 操作后肌肉骨骼疾患，不可归类在他处者 N99 泌尿生殖系统的操作后疾患, 不可归类在他处者,七、医疗并发症的分类,一些医疗并发症归类于T80T88 手术和医疗的并发症。这一节编码主要是分类一些早期的医疗并发症和不能归类到系统章的并发症，其中许多是属于医疗事故。因此本节的内容也应当是管理中需要加倍重视的内容。 例如：心脏起搏器的断裂、移位元等，编码于T82.-。 T82 是用于心脏和血管假体装