课件：慢性咳嗽的常见病因与临床特点邓力.ppt

慢性咳嗽的常见病因及临床特点,广州市儿童医院 邓力,目录,慢性咳嗽概述 儿童慢性咳嗽的简介 儿童慢性咳嗽的流行病学特点 儿童慢性咳嗽的危害 儿童慢性咳嗽的常见病因及其临床特点分析 咳嗽变异性哮喘 鼻后滴漏综合症 食管反流症 儿童慢性咳嗽的治疗,慢性咳嗽概述,慢性咳嗽是小儿常见的症状之一 它是由呼吸道炎症，异物，或其他理化因素刺激呼吸道粘膜，引起的保护性反射动作，以将呼吸道异物排出体外或防止支气管分泌物积聚 通常慢性咳嗽一般指1-3月以上的持续性或反复发作性咳嗽,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,为什么要重视儿科慢性咳嗽的诊治,背景 儿科医师清楚地认识到：从成人获得资料数据推演至儿童身上的做法是不妥甚至可能是有害的 在咳嗽方面，儿童与成人之间有类似之处，但也存在明显的临床和生理上的差异 但是，因为儿科研究的相对薄弱，刻意拘泥于源自儿科数据对儿童治疗也可能并无好处 一般诊所对慢性咳嗽正确诊断率和治疗成功率低于呼吸专科医生,陆权.中华儿科杂志.2004;19(12):708-10.,目前，小儿慢性咳嗽的及时正确诊断率并不高， 这一方面是由于咳嗽仅仅是一种症状，许多家长 不以为然，凭经验给患儿服用从药房自购的非处 方化痰药物，尽管效果不理想，仍习惯在； 另一方面许多儿科医生也经常疏忽咳嗽症状或仅仅停留在对症治疗上,陆权.中华儿科杂志.2004;19(12):708-10.,咳嗽为儿科门诊最常见的症状,咳嗽为小儿呼吸科就诊者中最常见的主诉之一1 以咳嗽为唯一或主要症状并持续难愈的慢性咳嗽往往为家长和医生关注的焦点1,1.陆权. 中国实用儿科杂志.2004;19(12):708-10. .,儿童慢性咳嗽的流行病学特点,慢性咳嗽发病率（）,6.4%,3%,Chow PY Singapore Med J 2004;45(10):462-468,慢性咳嗽诊断时限尚不完全统一,急性气管炎一般咳嗽多在天消失，如咳嗽天则多伴有其他因素存在急性气管炎为自限性疾病，如咳嗽周即应考虑慢性或反复性支气管炎，所以，Bremont将其定义为咳嗽持续至少3周4,有学者统计呼吸道急性病毒感染患儿，有其咳嗽时间长达天 Thomson等认为慢性咳嗽的时限为4周以上1 Marguet将其定义为连续观察的几个月中，每次咳嗽均持续至少1周3 Pretter等的建议将咳嗽时限分为三种，周为急性，周为亚急性，周为慢性,1.Thomson F, et al. J Paediatr Child Health. 2002;38:578-81. 2.Chang AB, et al. Eur Respir J.1998;11:462-6. 3.Marguet C, et al. Arch Pediatr. 2001;8:623-8. 4.Bremont F, et al. Arch Pediatr.2001;8:597-9.,美国指南关于儿科咳嗽的定义,慢性咳嗽：咳嗽持续4周 非特异性咳嗽：干咳而缺乏明确的呼吸系统病因 尽管在美国18岁以下仍属儿科范畴，但基于部分研究，青春期人群的咳嗽特征更接近成人，因此指南推荐一个相对缩小的范围：14岁划入儿科研究范畴,咳嗽的危害,咳嗽,并发症,家长焦虑,儿童缺课,Velissarou I, Kafetzis D. Expert Rev. Anti-infect. Ther.2004;2(1):111-7,咳嗽的治疗费用高昂,发展中国家和发达国家用于咳嗽治疗的费用相当 1985年全球非处方（OTC）的咳嗽感冒药品消耗额为30亿美元 1987年菲律宾咳嗽感冒糖浆消耗额为4700万美元，而美国消耗量超过20亿美元,Cough and cold remedies for the treatment of acute respiratory infections in young children,WHO/FCH/CAH/01.02,慢性咳嗽的病理生理基础, 各类刺激物,咳嗽,相应肌群 呼吸肌、膈肌、 气管平滑肌,感受器,咳嗽中枢 （延髓）,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,儿童慢性咳嗽的危害,频繁而严重的咳嗽会引起身心不适：容易疲倦，影响睡眠及进食，并可诱发呕吐，呼吸困难、胸痛及上腹部疼痛，声音嘶哑 儿童机体抵抗力弱，呼吸道发育不成熟，咳嗽会导致呼吸道感染扩散，若不及时治疗，可导致呼吸道出血,刘恩涌,张瑞杰,周慧玲.主编.儿科体格检查及症状诊断.中国科学技术出版社.2004.515 唐从发.临床荟萃.1998;13(11):492-493 魏克伦,孙梅主编.儿科疾病鉴别诊断学.军事医学科学出版社.2004.102103 陆慰萱主编.呼吸系疾病诊断与诊断评析.2004.17,慢性咳嗽的病因,慢性咳嗽常涉及多种病因 儿童不同年龄，导致长期慢性咳嗽的病因常不同 最常见病因为鼻后滴流综合征（PNDS）、哮喘、胃食管反流（GER）及支气管扩张 尚需考虑到：气道异物、先天性畸形、感染性疾病（病毒、细菌、非典型微生物等）,慢性咳嗽的病因,单一病因引起的慢性咳嗽占73-82% 多种病因引起的慢性咳嗽占1862 PNDS、哮喘和胃食管反流占90以上,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,慢性咳嗽的不同年龄段,婴幼儿期 学龄前期和学龄期 较少见的疾病,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,年龄为儿科咳嗽诊断的重要线索,PY Chow, et al. Singapore Med J, 2004,45(10)462-8.,儿童慢性咳嗽诊断程序探讨,年龄是诊断的重要线索,婴幼儿期,感染性疾病 气道异物 消化道疾病 先天性畸形,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,感染性疾病,常见的病原有细菌和病毒，通常经有效药物治疗可以痊愈 但金黄色葡萄球菌肺炎，腺病毒肺炎等起病急，中毒症状重，病程长，咳嗽持续时间也较长 由于婴幼儿呼吸道防御能力差，反复呼吸道感染也是引起慢性咳嗽的病因,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,儿童原发性肺结核,婴幼儿原发性肺结核，以肺门纵膈肿大淋巴结为主的临床和胸片为突出表现，支气管被肿大的淋巴结压迫或穿入引起的突出症状有阵咳，顽固性犬吠样咳嗽、发绀伴咳嗽困难。 支气管内膜结核也是要特别注意的。,例,例结核,例结核,气道异物,表现为慢性咳嗽的比较少见，但学龄前儿童不知情的支气管异物是引起慢性咳嗽的常见原因之一 如反复发作的肺炎，肺脓肿，哮喘，抗生素治疗效果不佳，应高度警惕气道异物 应做胸部影像学检查，包括胸片，CT等,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,患儿，男，1岁 咳喘20余天入院。无异物吸入史 外院抗炎平 喘效果不佳。,例,胸片：左下肺气肿。,患儿，女，2岁 咳喘0余天入院。 既往有喘息发作史。 胸片+胸透：支气管炎。 抗炎平喘效果不好。,例,消化道疾病,较常见的有胃食管反流，少见的有食管气管瘘，先天性膈疝等 胃食管反流pH监测是诊断方法之一 先天性膈疝胸片或CT可确诊，,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,先天性畸形,先天性支气管或肺发育不良，单侧肺不发育，肺隔离症等均是引起慢性咳嗽的病因 胸片，CT，纤维支气管镜均有助于诊断,任慈芳 中国实用儿科杂志 2004；19（12）：717719,先天性肺发育不良,学龄前期和学龄期儿童慢性咳嗽的主要病因,鼻后滴流综合症 胃食管反流疾病 感染后咳嗽 咳嗽变异性哮喘 某些药物引起的慢性咳嗽 心理性咳嗽,鼻后滴流综合症,定义 鼻后滴漏综合征（PNDs）是指由于鼻咽喉部的疾病引起鼻后和喉咽部有较多分泌物粘附,甚至反流入声门或气管导致咳嗽,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,PNDS,主要与五官科相关的疾病 慢性鼻窦炎 变应性鼻炎 香港6-7岁和13-14岁儿童发病率分别为33%和52% 腺样体炎,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462. 盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,2019/8/26,49,可编辑,鼻后滴流综合症,临床表现 慢性咳嗽、咳痰 咽喉部滴流感、口咽黏液附着、频繁清喉、咽痒不适 鼻痒、鼻塞、流涕、打喷嚏等。,万莉雅 临床儿科杂志 2005；23（6）：411413,PNDS的发病机理,Irwin RS.Pulm Pharmacol Ther.2002;15:261-6. 马洪明. 国外医学呼吸系统分册.2001;21(2):85-8. Palombini BC, et al. Chest.1999;116(2):279-84.,PNDS的诊断,详细询问病史和体格检查 影像学检查：X线胸片作为常规检查，必要时作CT检查 肺功能检查和支气管激发试验，帮助鉴别哮喘、CVA或PNDS 鼻窦平片或CT和变应性试验 食管钡餐和（或）24h pH值监测 诱导痰、纤支镜等检查 观察针对病因的治疗反应,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,PNDS的治疗,PNDS首要病因慢性鼻窦炎治疗 主要疗法 避免过敏物质接触 白三稀受体拮抗剂 抗组胺药物 鼻腔盐水冲洗 鼻吸入糖皮质激素 免疫治疗 抗生素应用存在争议？ 抗生素周 新型大环内酯类（氮甲红霉素 ）天,PY Chow, et al. Chronic cough in children, Singapore Med J, 2004,45(10)462.,PNDS的治疗,变应性鼻炎的治疗药物评价,盛锦云,鼻后滴注综合征,中国实用儿科杂志,2004,19(12):705-707.,胃食管反流疾病,定义 胃食管返流性疾病（GERD）定义为胃酸和其它胃内容物返流进入食管导致机体症状或出现并发症。 如果以咳嗽为突出症状则称为胃食管反流性咳嗽。 胃食管反流性咳嗽是慢性咳嗽的常见原因,殷祖华 中华医学研究与实践 2004；2（7）：5255,胃食管反流疾病,临床表现 慢性咳嗽，干咳或咳少量白色粘痰，饭后、日间和直立位咳嗽而少有夜间症状。 典型反流症状为烧心、反酸、暧气、胸闷等症状。 喉部症状如发音困难、声嘶、喉痛,胃食管反流疾病,诊断方法 食管pH值24h监测 是目前诊断GER性咳嗽最为有效的方法 Demeester总积分大于14.72作为诊断胃食管返流的标准。 返流与咳嗽症状的相关概率（Symptom Association Probability，SAP）。 钡餐检查和胃镜检查 对胃食管反流性咳嗽的诊断价值有限， 但能明确有无局部解剖结构异常 诊断性治疗,胃食管反流疾病,诊断性治疗 患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等。 患者伴有胃食管反流症状，如返酸、喛气、胸骨后烧灼感等。 排除CVA、EB、过敏性鼻炎/鼻窦炎等疾病，或按这些疾病治疗效果不佳,胃食管反流疾病,诊断标准 慢性咳嗽； 24小时食道pH监测Demeester积分14.72（国人12.70）； 返流与咳嗽症状相关概率SAP75%； 排除CVA、EB、鼻炎/鼻窦炎等疾病； 抗返流治疗后症状减轻,胃食管反流疾病,治疗 生活方式调整：减肥、高蛋白低脂饮食，避免进食酸性、油腻食物及饮料，避免饮用咖啡及吸烟。高枕卧位，升高床头。 制酸药：常选用H2拮抗剂或质子泵抑制剂，一般需治疗2-4周方显疗效。 促胃动力药：与制酸药一起已广泛用于胃食管反流性咳嗽，治疗时间3-6个月。 少数内科治疗失败的患者，考虑抗返流手术，常用胃底折叠术,感染后咳嗽,定义： 当普通感冒本身症状消失后，但患者咳嗽仍然迁延不愈而胸片正常，称这种咳嗽为感冒后咳嗽。 这种感冒后咳嗽最多见于病毒引起的普通感冒，但亦可因其它呼吸道感染引起，有些作者又称为感染后咳嗽（cough post infection）或病毒后咳嗽（post-viral cough）。 感染后咳嗽的发病机制尚不清楚，可能是由于气道炎症所致。,殷祖华 中华医学研究与实践 2004；2（7）：5255 欧维琳 医学综述 2001；7（12）：746747,感染后咳嗽,为临床排除性诊断，常被误诊为哮喘 儿童每年平均发生6-8次感染后咳嗽 呼吸道感染 呼吸道合胞病毒 副流感病毒 肺炎支原体 肺炎衣原体 百日咳杆菌 咳嗽由感染后持续炎症及短暂的气道高反应引起 痰液中缺乏嗜酸性粒细胞可与哮喘相鉴别,感染后咳嗽,临床表现 开始时，表现为干性咳嗽，但可逐渐变为痰性 胸部听诊可正常或部分有捻发音 在恢复期，症状逐渐消退 咳嗽可持续310周不等，部分患者可持续6周,感染后咳嗽,诊断标准 感冒相关症状消失后持续性咳嗽； 胸部X线检查未见异常，通气功能正常； 既往无慢性呼吸系统疾病史； 排除咳嗽变异型哮喘、鼻后滴漏综合症、胃食管反流性咳嗽等。 必要时血清学检查,感染后咳嗽治疗,常为自限性 白三稀受体拮抗剂 异丙托品可以应用 糖皮质激素 吸入糖皮质激素还未得到临床验证 部分迁延性感染后咳嗽可短期口服糖皮质激素,感染后咳嗽治疗,百日咳的治疗 抗生素 感染8天内给予红霉素（不能应用大环内酯类抗生素时，使用三甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑 ）可以有效控制病情，及减少传染 免疫球蛋白对严重病例有较好疗效 肾上腺皮质激素 在儿童，尤其婴儿中加用可显著减少咳嗽发作和呕吐 6个月以下婴儿限用 百日咳疫苗 无细胞免疫 全细胞免疫,咳嗽变异性哮喘,定义 咳嗽是其惟一临床表现，无明显喘息、气促等症状，但气道高反应性阳性。,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,咳嗽变异型哮喘的特点,支气管因平滑肌痉挛而收缩 水肿 粘液分泌亢进 炎性细胞浸润 气道高反应,LTD4,CysLT1,CysLT1 = 半胱氨酰白三烯1型受体,气道炎症,症状,气道炎症是导致症状的根本原因,常见哮喘症状: 喘息 呼吸困难 咳嗽 夜间觉醒,普通感冒,运动,过敏原,触发,触发,触发,CVA和典型哮喘诱导痰嗜酸细胞和ECP水平比较,Allergy 2004: 59: 10551062,咳嗽变异性哮喘的气道炎症,Niimi,et A,et al. Eur Respir J 1998; 11: 10641069,CVA和典型哮喘嗜酸细胞和ECP水平比较,咳嗽变异性哮喘和气道炎症,白三烯在CVA中的作用,CVA组和EB组和健康对照组LTC4有显著差异 CVA组与EB组LTC4水平也有显著性差异,罗炜、赖克方等，中华结核呼吸杂志，2005；28（9）：626-629,咳嗽变异型哮喘患者白三烯水平明显增加,Niimi A，Eur Respir J 1998; 11: 1064,CVA的严重度评分和炎症关系,Nakajima T, Allergol Int. 2006;55(2):149-55,CVA的气道反应性和咳嗽敏感性,咳嗽感受器敏感性及气道反应性,咳嗽敏感性,气道反应性,Fujimura M et al. Eur Respir J. 1992;5(3):291-5,C.K. Kim et al, “sputum eosinphilia in CVA as a predictor of the subsequent development of classic asthma” Clin Exp Allergy 2003; 33:1409-1414.,咳嗽变异型哮喘可发展为典型的哮喘,在一项对于62名咳嗽变异型哮喘儿童跟踪4年的研究显示，有47.1%会发展为典型哮喘 发展为典型哮喘者与其嗜酸细胞数量密切相关,咳嗽变异性哮喘,临床表现 主要表现为刺激性干咳，通常咳嗽比较剧烈，夜间咳嗽为一个重要特征。感冒冷空气、灰尘、油烟等刺激性气味容易诱发或加重咳嗽,咳嗽变异性哮喘,诊断 慢性咳嗽，尤其是夜间刺激性咳嗽明显者。 支气管激发试验阳性。 如支气管激发试验阴性，支气管舒张试验阳性或PEF日间变异率15%。 支气管舒张药物、糖皮质激素治疗有效。,咳嗽变异性哮喘,治疗 糖皮质激素联用2受体激动剂是最为有效的治疗方法。 很少需要大剂量口服激素治疗。 治疗时间为68周,某些药物诱导的咳嗽,如血管紧张素转换酶抑制剂，临床表现为： 主要表现为刺激性干咳。ACEIs首次治疗后出现典型咳嗽的时间差异很大，多数患者首次服药后数小时出现咳嗽症状，但可能在数周甚至数月内并无明显增加。 实际发生率约在10%-20% ，占慢性咳嗽病因的0-3%。 停用ACEI后咳嗽缓解可以确诊,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,某些药物诱导的咳嗽,治疗 停用药物。通常停药4周后咳嗽消失或明显减轻。 有些患者使用舒林酸、硝苯地平、吲哚美辛及吸入色甘酸钠可能减轻咳嗽。 血管紧张素受体拮抗剂可以替代ACEIs,心理性咳嗽,定义 心理性咳嗽是由于患者严重心理问题或有意清喉引起。又有作者称为习惯性咳嗽,张晓燕 中国儿童保健杂志 2005；13（1）：4748,心理性咳嗽,临床表现： 日间咳嗽，夜间无咳嗽，且咳嗽伴有犬吠或雁鸣的特点,心理性咳嗽,诊断 心理性咳嗽的诊断系排他性诊断。由于没有可以鉴别诊断的临床特征或诊断实验，只有其它可能的诊断排除后才能考虑心理性咳嗽。,心理性咳嗽,治疗 暗示疗法。 短期应用止咳药物辅助治疗咳嗽。 心理咨询或精神干预治疗,慢性咳嗽的诊断过程,慢性咳嗽解剖学诊断程序 详细询问病史， 仔细体检 胸片 进一步作肺功能支气管激发试验，若显示PNDS，作鼻窦片 24 h食管pH值测定或钡餐 最后可作纤维支气管镜，肺CT，鼻窦CT 根据针对病因的治疗反应，确定病因,殷祖华 中华医学研究与实践 2004；2（7）：5255,儿童慢性咳嗽的病因诊断很重要，其病因与年龄密切相关，年龄越小，先天性器官发育异常可能性越大。 起病时特点也有助于病因诊断如： 吃奶呛咳、呕吐（气管食管瘘、胃食道反流） 夜咳或晨起咳咯大量痰（支气管扩张） 白天干咳、夜不咳，（为神经性咳嗽的标记性特点） 阵咳伴流涕、鼻