课件：肾炎信息OIN.ppt

泌尿系统疾病 旷寿金,1、解剖特点: 肾脏位置低; 输尿管长而弯曲; 膀胱位置高, 女婴尿道短,易发生上行感染,且临床表现不 典型。尿垢 2、生理特点： GFR低于成年人； 浓缩和稀释功能较差； 排酸保碱能力差。,3排尿及尿液特点 1）尿量和排尿次数 尿量：新生儿13ml/Kg.h 1ml/Kg.h 少尿 0.5ml/Kg.h 无尿 正常尿量=(年龄-1)100+400,2）排尿控制 3岁左右完成 5岁 遗尿 心因性尿频 3） 尿色：白色尿原因 4） 尿蛋白：定性阴性，定量100mg/m2 2/3为白蛋白余为球蛋白、本周蛋白。 随机尿蛋白（mg/dl）/肌酐（mg/dl） 0.2 尿C和管型：addis计数 Rbc50万 WBC100万 管型5000个.,4.实验室检查 1） 肾功能检查：BuN Cr.不敏感 GFR下降60%才异常 Ccr 反映肾小球滤过功能的比较敏感 2M：肾小球滤过，99%肾小管重吸收 血2M增高：肾小球滤过功能下降 尿2M增高： 近端肾小管功能下降 血、尿都增高，但血中5mg/L,肾小球肾小管功能均受损 尿酶：溶菌酶 肾小球滤过，肾小管重吸收 尿中增高 肾小管损害,Ccr= 尿肌酐浓度x每分钟尿量(ml/min) 血肌酐浓度,分肾功能检查: IVP 同位素肾图; 肾显像; 肾动脉造影 内分泌功能检查:肾素,血管紧张素,促红素,2） 影像学检查：B超、X线、IVP、核素 3）肾穿刺活检： 明确临床上难诊断的疾病 明确病理类型指导治疗、判断预后 指征 1）难治性肾病、先天性肾病 2）非典型或重症肾炎或病史大于1年者 3）急进性肾炎 4）隐匿性肾炎、迁延性肾炎、慢性肾炎,5）无症状性持续性非直立性蛋白尿 24h尿蛋白大于1克 6）不明原因的急慢性肾功能不全 7）肾小管间质性肾炎 8）继发性肾炎 9）溶血尿毒综合症 10）肾移植后排斥反应,禁忌症: 肾脏畸形 肾结核或周围脓肿 肾肿瘤 出血性疾病 严重高血压,肾小球疾病分类 临床分类 病理分类 一、临床分类 （一）Primary Glomerular disease 1.Glomerulonephritis (1) acute glomerulonephritis,AGN acute post streptococcal glomerulonephritis ,APSGN non-post streptococcal acute glomerulonephritis (2) rapidly progressive glomerulonephritis,RPGN (3) persistent glomerulonephritis (4) chronic glomerulonephritis,2.nephritic syndrome ,NS 根据临床表现分为：Simple Type NS Nephritic Type NS 依激素反应分为：Steroid-responsive NS Steroid-resistant NS Steroid-dependent NS 3. Isolated hematuria or proteinuria (1) Isolated hematuria: persistent; recurrent (2) Isolated proteinuria: thostatic, non-thostatic,（二）secondary glomerular disease 1. purpura nephritis 2. Lupus nephritis 3. HBV-associated glomerulonephritis 4. Other 药物、毒物 (三）hereditary glomerular disease 1. Congenital nephrotic syndrome 2. Hereditary progressive nephritis (Alport syndrome) 3. Familial recurrent hematuria 4. Other,二.病理分类 1. 微小病变和轻微病变 2. 局灶和节段性肾小球病变 局灶-节段性增生性肾炎 局灶-节段性坏死性肾炎 局灶-节段性肾小球硬化,3.弥漫性病变 非增生性病变 膜性肾病 增生性病变 系膜增生性肾炎 毛细血管内增生性肾炎 系膜毛细血管增生性肾炎 致密物沉积性肾炎 毛细血管外（新月体）肾炎 硬化性肾小球肾炎 4. I gA肾病 5.未分类的其它肾小球肾炎,临床与病理的关系: APSGN毛细血管内增生性肾炎 RPGN毛细血管外（新月体）肾炎 HBVN膜性肾病 Familial recurrent hematuria薄基底膜病 无肯定关系：Simple Type NS 多为微小病变 Nephritic Type NS 多种病变,急性肾炎 毛细血管内增生性肾炎 急进性肾炎 新月体性肾小球肾炎 迁延性肾炎 系膜毛细血管性肾小球肾炎 慢性肾炎 膜性肾病 肾病综合征 微小病变 （H完全效应） 肾病综合征 轻微病变 （H无效应） 无症状性蛋白尿 局灶性肾小球硬化 无症状性血尿 系膜增生性肾小球肾炎 一种病可以有多种病理改变，一种病理变化可能是几种病,急性肾小球肾炎 (Acute glomerulonephritis) 浮肿 少尿 血尿/蛋白尿 高血压 不同程度的肾损害,1病因 细菌 A组溶血性链球菌 病毒 真菌、钩体、立克次体 疟原虫、支原体,链球菌抗原或变性IgG与抗体结合,CIC沉积于基底膜,激活补体,炎症反应,发病机理,基底膜断裂 血液漏出毛细血管,尿中pro、Rbc、 Wbc、管型,GFR降低,水肿,高血压,循环充血,3病理 弥漫性、渗出性和增生性肾小球肾炎 又叫毛细血管内增生性肾小球肾炎 电镜下：基底膜上皮侧“驼峰状”沉积,急性肾炎,慢性肾炎,4临床表现 一般病例 好发 510岁 成人慢性肾炎多 前驱感染：呼吸道感染12W后 皮肤感染23W后 水肿 下行性 非凹陷性 血尿 30%50%肉眼血尿 高血压 30%70%,还有哪些病会引起血尿?水肿?,镜下血尿: 离心尿RBC3个/HP 尿沉渣RBC计数8000个/ML,严重病例 严重循环充血 常发生在病后第一周，水钠潴留，血容量增加。 表现为：呼吸困难、端坐呼吸、颈静脉怒张、频咳、吐粉红色泡沫、两肺湿罗音、心脏大、肝大、水肿加剧。,与左心衰有什么区别?,高血压脑病（hypertensive encephalopathy) 脑血管痉挛脑缺血、缺氧、 P 脑水肿 急性肾功能不全 尿少、无尿、氮质血症 一般3-5天 不超过10天。持续不恢复、预后不好。,ARF: 1.尿量显著减少: 每日尿量250ml/m2或无尿(50ml/m2); 2.氮质血症: Cr176umol/L, Bun 15mmol/L, 或 血Cr每日增加4448umol/L, 或血 Bun每日增加3.577.5mmol/L 3.有酸中毒、水电解质紊乱。,非典型病例 1).无症状性急性肾炎 仅有镜下血尿 2).肾外症状性急性肾炎 水肿、高血压、甚至 高血压脑病、严重循环充血、尿改变轻微 或无改变 3).具有肾病表现的急性肾炎。,如何诊断非典型病例?,实验室检查：尿R 血R ESR、ASO 、 肾功能 C3,CH50 6 诊断：典型表现+实验室检查 肾穿刺指征：(1) 持续肉眼血尿3月 (2) 持续蛋白尿和血尿6月 (3) 发展为肾病综合症者 (4) 肾功能持续减退者,鉴别诊断： A. 其它病原体感染的肾小球肾炎 B. IgA肾病 反复发作肉眼血尿,多在 上感后2448小时出现，无水肿、 高血压、补体正常. 多样化表现 C. 慢性肾炎急性发作 D. 肾病综合症 E. 继发性肾炎 F. 急进性肾炎 传染性单核细胞增多症,1417例IgA肾病临床表现: 血尿和蛋白尿: 37% 肾病综合征:30.6% 孤立性血尿:15.8% 急性肾炎:12.7% 慢性肾炎:1.8% 急进性肾炎:1.3% 孤立性蛋白尿:0.8%,2019/8/30,45,可编辑,慢性肾小球肾炎,8. 治疗： 无特异治疗 1） 休息 1-2W 标准 上学、剧烈运动 2）饮食 什么情况下低盐?低蛋白饮食? 3）抗菌素 4） 对症治疗 利尿 降压 硝苯地平、卡托普利、利血平、 肼苯达嗪,5） 严重病例的治疗 严重循环充血：强力利尿 扩血管 硝普钠1-8ug/kg.min 透析 高血压脑病 降压 首选硝普钠 止惊 安定、鲁米那,急性肾衰 控制水钠摄入 入量=尿量+显性失水+不显性失水-内生水 纠酸 纠正电解质紊乱 利尿 透析治疗 指证： A 严重脑水肿、肺水肿 B . K+大于6.5mmol/L C. Bun 28.6mmol/L ,Cr707.2umol/L D. 严重酸中毒 E. 药物或毒物中毒,肾病综合征 . Nephrotic Syndrome, NS,Massive proteinuria Generalized edema Hypoalbuminemia Hyperlipidema,二、病理 微小病变（MCD） 局灶节段性硬化 （FSGS） 系膜增生性肾炎（MsPGN） 膜性肾病（MGN） MPGN 三、病因与发病机理 病因未明,肾小球滤过屏障:内皮细胞、肾小球基底膜 和肾小球脏层上皮细胞（足突细胞）3者组成。 肾小球毛细血管壁结构或电化学改变; 免疫球蛋白和C沉积,损伤滤过膜; T细胞功能紊乱有关; 与遗传有关（NPHS1基因变异）; 与足细胞间裂孔隔膜完整性破坏。,MCD 电镜下上皮细胞肿胀,足突融合变平,假绒毛变性,大量蛋白尿,低 蛋 白 血 症,高 脂 血 症,水 肿,四、病理生理,大量蛋白尿： 40mg/m2.h or 50mg/kg.d 随机一次尿 尿蛋白/尿肌酐2 （正常0.2) 长期大量蛋白尿会引起肾小管间质病变,低蛋白血症 (hypoproteinemia) A 5.7mmol/L 引起 A硬化、肾小球硬化、肾间质纤 维化 水肿 (edema) A低于25 G/L 水肿,其它: IgG 、 C降低 感染 抗凝血酶丢失 高凝状态 钙、25（OH）2 D 3 、 T3 、T 4 丢失,五、临床表现 起病隐匿,无明显诱因; 水肿最常见,严重者可有胸腹水; 短时镜下血尿,水肿,腹水,高度水肿,并发症： 1. 感染 使病情加重复发 与IgG等从尿中排出过多有关 注意使用H可动员白细胞入血 2. 电解质紊乱和低血容量 与禁盐,利尿有关,感染：带状疱疹,3. 血栓形成 可引起肾、肺、脑、下肢血管血栓形成 与肝脏合成凝血因子增多、尿中丢失抗凝酶过多、血小板增多、高脂血症、血容量减少、使用H促凝有关。 4. 急性肾衰 与药物损害、肾间质水肿、蛋白堵塞肾小管、血容量减少、肾V血栓有关。,下肢静脉血栓形成,5、肾小管功能障碍 出现低血磷性佝偻病，肾性糖尿，AA尿，酸中毒。 6、生长延迟 蛋白质营养不良； H对生长轴抑制； H致GH抵抗； 胰岛素水平下降； 促性腺H减少。,六、实验室检查 尿检查：尿R、尿蛋白定量 血液检验：A，G，A/G；IG；Bun,Cr; C;Ch；肝炎、SLE检查 B超 肾穿指征：H耐药或频繁复发； 肾炎型肾综、继发性NS,七、诊断与鉴别诊断 单纯性肾病 肾炎性肾病 继发性肾病：SLE；紫癜性肾炎； 乙肝肾；药物性肾病 具肾病表现的急性肾炎,八、治疗 1、一般治疗 休息 饮食 适量优质蛋白质 防治感染 利尿,2、糖皮质激素治疗 不同病理类型的NS对H的效应 病理类型 效应 微小病变 93.1% 局灶性硬化 75.0% 弥漫系膜增生 55.6% 局灶节段硬化 29.7% 膜增生肾炎 6.9% 其它 24% 合计 78.1%,强的松2mg/kg.d 最大量60mg/d 分次口服4w， 不管效果如何改为1.5mg/kg.d 用 4w，共 8w。 为短程疗法，易复发。国内已少用。 强的松2mg/kg.d 最大量60mg/d ，分次口服，如4W尿蛋白转阴，巩固2W，开始减量， 2mg/kg qod，继续用4W，以后每月减2.55mg,用6月 （中程疗法）。如4W未转阴则继续服至尿蛋白转阴后2W，一般不超过8W。以后2mg/kg qod 4W,以后每月减2.55mg,用9月（长程疗法）,复发或反复: 指连续3天，尿蛋白由阴转为3+或4+， 或24小时尿蛋白定量50mg/kg; 或尿蛋白/尿肌酐（mg/mg）2.0 频复发: 肾病病程中半年内复发2次; 或一年内复发3次,皮肤紫纹,激素副作用 注意排除结核,1.初治疗程与复发率相关 疗程2月时1224月内复发者66%，以后每延长一月，复发率减少11%，到6-7月时为30%，再延长复发率不减少，副反应增多。 2. 4岁的男孩H疗效更好; 3. 部分7岁,总蛋白44克/L者可选择3个月泼尼松加2个月CSA治疗. 激素耐药：正规、足量H治疗4W尿蛋白未转阴。,可能原因： （1）：合并感染 （2）：发生了肾间质病变 （3）：发生了肾静脉血栓 （4）：非微小病变 （5）：合并用药的影响，RFP、苯妥英钠 （6）：机体H-R类型、数量、功能状态 （7）：NPHS1基因突变：表现为CNS或 SRNS，对激素和免疫抑制剂都无效，儿童型 SRNS平均8.7年进入ESRD。,频繁复发或H依赖病例： 调整激素的剂量和疗程 拖尾疗法:最小有效量,qod,918 个月; 感染时增加激素维持量; 改善肾上腺皮质功能, 氢可口服或ACTH 换用其它激素 泼尼松龙，甲泼尼龙，去氟可特 免疫抑制剂 CTX 口服23mg/Kg.d 8W 静注 812mg/Kg 每两周连用两天 总量200mg/Kg CsA：对H敏感者有效 肾损害,霉酚酸酯(MMF) 2030mg/kg.d 1224m可减少H用量,降低复发率;对CSA抵抗、依赖或CSA频复发者有效。 他克莫司（TAC） 0.100.15mg/kg.d 1224m，生物学效应比CSA强10100倍，不良反应比CSA少,21例SRNS，他克莫司(0.100.15mg/kg.起) 加小剂量H（0.20.75mg/kg.d) 3个月后完全缓解14例,部分缓解7例。16例肾 活检6例微小病变3例完全缓解，4例局灶节段 性硬化2例完全缓解，5例IgM肾病1例增生性肾 小球肾炎完全缓解。 随访20例： 第一年：4例复发； 第二年：4例复发6次。 中华儿科杂志2011-11,利妥昔布（RTX）