课件：急性肾功能哀竭简体.ppt

分类: 分肾前, 肾后, 肾性三类. 一.肾前性急性肾衰 1.血溶量不足 2.循环衰竭 二.肾后性急性肾衰 1.梗阻 2.膀胱破裂,三.急性肾实质性肾衰 1.肾小球性 2.肾血管性 3.急性肾间质性病变 4.急性肾小管坏死 (ATN ) 最常见类型,占75%-80%. 为本课主要讨论内容-狭义ARF,二、肾缺血：是ATN最常见的原因 (一)、休克：任何原因引起休克，肾血流量下降。 1、严重创伤：战伤、挤压伤、严重骨拆、烧伤后大 量失血渗出等。 2、外科大手朮后：麻药、镇静药、失血、失水等。 3、产后并发症：早期感染性流产，晚期产后大出血。 4、严重感染：休克性肺炎、急性胰腺炎、败血症、 流行性出血热等。 5、血循环功能下降：严重心哀、心律失常、心包填 塞。 () 细胞外液容量下降：各种原因所致严重呕吐,腹泻、 糖尿病酸中毒、烧伤等。, 发病机理： 病因不同其始动机制及发展因素不同，中毒引起多有基础病或缺血参与。缺血引起急性肾小管坏死可能机制： 一、血流动力学异常 肾血流下降，肾内血流 重新分布，皮质而髓质 肾单位缺血。 原因： (一) 交感神经过度兴奋 (二) 肾内肾素-血管紧张素兴奋 (三) 肾内舒血管物质 产生 ，缩血管物质 (四) 内皮素血管收缩，一氧化氮血 管舒张 (五) 管球返馈过强,二、小管上皮细胞代谢异常 缺血缺氧所致 (一) 胞内 ATP 量，Na-K-ATP酶活力，细胞肿胀 。 (二) 胞内 Ca-ATP酶活力，胞浆 Ca ，线粒体肿胀。 (三) 细胞膜上磷酯酶 释放。 (四) 胞内酸中毒。 三、小管上皮细胞坏死、脱落小管腔堵塞压力 （ 一）小球滤过率 。 （二）小管腔液体返渗入间质 加重缺血。, 病理： 大体：肾大、苍白，皮质苍白、 髓质暗红。 光镜：小管上皮细胞变性、脱落， 管腔内坏 死细胞、管型、渗出物。 毒物引起：在近曲小管，病变均匀，基底膜 完整。 缺血引起：皮质区小管 影响大：髓袢升段，远 曲小管，病变不均，基底膜可有断裂、溃破， 间质水肿、充血、炎症细胞浸润。, 临床表现 起病急骤，全身症状明显。因病因、病情、 病期等而有不同 ,分三期。 一、少尿或无尿期 一般 5-14 天，少数 3-4 周。 (一) 尿量减少 500ml/d， 肌酐每日上升 44.2-88.4 mol/L -非少尿型急肾衰。 病情如 4 周要注意有否其它原因。, 全身各系统症状 1、消化系统：厌食、恶心、 呕吐、消化道 出血，肝功能损害。 2、心血管系统：高血压、心律失常、 心包炎、 急性左心衰。 3、神经系统：神志模糊、抽搐、昏迷。 4、感染：主要肺部、泌尿道、消化道、败 血症。 5、出血倾向：消化道出血、血管内凝血。 6、多器官衰竭综合症。, 生化及水电解质异常 1 进行性氮质血症 肌酐上升 44.2-88.4mol/L/d 尿素氮上升 3.6-7.2 mmol/L/d 高分解状态：肌酐上升 176.8mol/L/d、尿素氮 上升 8.9mmol/L/d、血钾上升 1 mmol/L/d以上。 2 水中毒 水分控制不好，补液过多时，出现浮肿、 体重 增加、高血压，急性左心衰、脑水肿 而出现相 应症状。,3、 代谢性酸中毒 原因：(1) 酸性代谢产物生成增多。 (2) 酸性代谢产物排出减少：肾小管损伤，泌H 和保碱能力下降，阴离子间隙增大。 表现：失代偿后，乏力、头晕、呼吸快，病情加重可有 恶心、呕吐头痛、心律失常、嗜睡、昏迷。 4 、高钾血症 原因：(1) 尿钾排出减少 ( 2) 高分觧代谢 ( 3) 挤压伤、肌肉坏死 ( 4) 酸中毒 ( 5) 摄入含钾高食物 ( 6) 输血 ( 7) 某些药物,高鉀血症 表現：早期无特征性表現 后期：乏力、腱反射消失、嗜睡，心率减慢、 室性早博、室顫 、心跳停博。當低鈣、 低鈉、酸中時，臨床症狀更明顯。 高血鉀是发病一周內最常见死亡原因 5、 低鈣、高磷血症：少尿 2 天后发生 6、 低鈉和低氯血症,二、多尿期 是肾功能恢复的一个标志 (一) 尿量每日成倍增多，一周后 3000 -5000ml/d 以 上。 (二) 早期仍可有高血钾，Cr、BUN仍 可上升 ，晚期可 出现低血钠、钾、 脱水，严重 者可致死亡。 (三) 可有各种并发症，如感染、上消化道出 血、心血 管并发症等，此期末脱离危险 ，死亡率仍高 。 (四) 多尿期维持 1-3 周。,三、恢复期 (一) 尿量逐渐恢复正常 () 肾功能进一步改善，Cr、BUN接近正常。 肾小球滤过功能多在 3-12 个月内恢复。 (三) 部分肾小管功能不全可持续 1 年以上， 尿比重低、尿渗透压低。少数肾 功能 损害严重，可致永久性损害 (慢性肾功 能不全 )。 (四 ) 少数可残留某些感染病灶。,2019/8/30,15,可编辑, 实验室捡查： 一、尿液检查： ( 一) 尿量： (二) 尿比重：1.010-1.015 (三) 尿渗透浓度： 40 mmol / L 2、尿肌酐 / 血肌酐 10 3、尿尿素 / 血尿素 8,4、滤过钠排泄分数： 1 5、肾衰指数： 1 二、肾功能测定：血 BUN、Cr 有不同 程度上升，CCr 下降。在恢复期可 正常。 三、血生化测定： 高血钾 5.5 mmol / L -少尿期 低血钾 3.5 mmol / L -多尿期 低血钠 130 mmol / L -稀释性 低血钙、低血 PH 值 高血磷、镁 四、核素肾图：分泌段和排泄段呈低水平, 诊断和鉴别诊断 诊断要点： 1、原发病史：心衰、水钠丢失、感染、 出血、休克、肾毒性药物使用。 2、突然少尿或无尿、肾功能迅速恶 化 (血 肌酐每天升高 44.2 mmol / L )。 3、参考实验室及其它检查结果。 鉴别诊断 一旦确定为急性肾功能衰竭，要鉴别其为： 肾前性，肾实质性，肾后性。, 治疗 一、少尿期的治疗 (一) 预防和治疗原发病 1、补足血容量 ( 补液、血浆、输血、白旦白等) 抗休克，治疗心衰。 2、控制感染。 3、不用肾毒性药物 。 4、治疗对肾有毒物质( 高钙、高尿酸、 肌红旦白、 血红旦白等)。 (二) 维持尿量 1、使用袢利尿剂 2、20%甘露醇 3、少剂量多巴胺( 1.5g / min / kg)静滴,(三) 控制水、钠入量 以“量出为入”原则补液。 每日补液量(ml)：显性失水700- 900 ml。 有发热者，体温每升高 1C 增加100-130ml/d。 (四)营养治疗 保证足够热量：30-45 kcal / kg / d 。 疍白质：0.6 g / kg / d (高分解代谢 1.01.2 ) 脂肪：适量 葡萄糖： 100 g / d 维生素：高 必需氨基酸：肾灵 0.1-0.2 g / kg / d,(五) 高钾血症 1、限制钾摄入，离子交换树脂口服。 2、10%葡萄糖酸钙 10-20 ml 稀释 后静脉慢注射。 3、5% 碳酸氢纳 (或11.2% 乳酸钠 ) 100-200ml静脉滴注。 4、葡萄糖加胰岛素缓慢静脉滴注。 5、血液（或腹膜）透析疗法。,(六) 低钠血症： 1、多为稀释性，控制水入量。 2、有水中毒症状时，用高渗盐水静脉滴注 或透析治疗。 (七) 低钙血症和高磷血症 低钙-补钙。 高磷-氢氧化铝口服。,(八) 纠正代谢性酸中毒 轻：血浆 HCO3 15 mmol / L 口服补碱。 中：HCO3 15-8 mmol / L 口服 或静脉补碱。 重：HCO3 8 mmol / L 静脉补碱， 顽固性酸中毒要透析治疗。,(九) 心衰治疗： 为水钠潴留或高血压所致 1、扩张血管为主，尤其静脉。 2、早期透析治疗。 (十) 贫血和出血治疗 (一) 感染的预防和治疗 1、原则上不用药物预防 。 2、原则上不用氨基糖苷类抗生素。 3、按感染细菌药敏选用抗生素。,(十二) 透析治疗： 现主张“早期透析”， 减少并发症。