课件：难治性肾病的诊断治疗进展.ppt

难治性肾病的诊断治疗进展,河南淇县同济肾病医院 王碧波,一、难治性肾病的定义,1、频繁反复及复发 2、激素依赖,3、激素耐药,二、难治性肾病的原因,（一）遗传因素,（二）病理因素,（三）医源性因素,（一）遗传因素,1有遗传易感性,有研究表明激素敏感型NS与HLA相关，同胞姊妹有3.5%发病。中国儿童：HLA-DR7、HLA-DR9发病明显升高；HLA-DR9在NS的频复发患儿中明显升高。遗传易感性与免疫反应异常有关：有研究表明NS的发生主要与T细胞功能障碍有关，HLA-类、类抗原为T细胞的引导系统。,2单基因病,常涉及一对等位基因，呈明显孟德尔遗传方式 如Alport综合征、先天性NS。,3多基因病,多对基因与环境因素共同作用遗传方式复杂，常不符合孟德尔遗传方式，有二种情况： 一对主效基因其他基因环境因素 多对微效基因共同参与环境因素 常见的肾病有：IgAN、LN。,4染色体病,生殖细胞早期发育过程中，整染色体或节段数目及结构异常，涉及多个基因结构或数量的改变，产生复杂的临床综合征。如：肾发育不良、马蹄肾、局灶节段肾小球硬化（FSGS）。 近年研究发现FSGS有明显的种族差异，在原发NS中肾活检病例中白种人占1235，黑人男性高达80，中国及亚洲：3.810。,（ 二）病理因素,1微小病变（MCD） 85以上对激素敏感，510初治耐药，5后期耐药。,2系膜增生（MSPGN）： 中重度增生伴节段性坏死病变，血管壁增厚,3局灶节段性肾小球硬化（FSGS）:据报道仅29.9%对激素有效，多数耐药,4膜性肾病（MGN） 原发：大多耐药。继发：部分可缓解，部分耐药。,5膜增生性肾小球肾炎（MPGN）：对激素有效者仅6.9%，多见于年长儿或青年人，常呈进行性肾损害致慢性肾衰。以型多见；型少见；型极少见,（三）医源性因素,1治疗不规范 初治量小，后渐加量，致8周未缓解；疗程不足；过早、过快减药。,2NS状态长期不缓解，致肾内肾外合并症增加,3使用激素、免疫抑制剂及其他药物治疗使药物副作用增加（感染、高血压、继发小管间质损伤）,4伴用药物的影响：如本妥英钠、利福平可使激素药代动力学改变，疗效下降,三、难治性肾病的处理,（一）规范用药 规范用药量 ；规范疗程；规范减药的方法,（二）处理并发症,(三）及早肾活检，明确病理类型，以便选择合理方案,（四）免疫治疗方案,（四）免疫治疗方案,1甲基强的松龙冲击疗法,运用大剂量激素冲击治疗，能迅速、完全地抑制一些酶的活性，并使激素特异性受体达到饱和，在短时间内发挥激素抗炎的最大效应;另一方面大剂量激素的免疫抑制及利尿效应也较常规剂量更为明显。因而它可用来治疗对常规激素无效的难治性肾病综合征，可使部分患者肾病得到缓解。,甲基强的松龙冲击疗法,用量及用法：甲基泼尼松龙1530mg/kg以510GS l00200ml稀释，静脉滴注12小时，每天或隔天一次，3次为一疗程，一周后再用第2疗程，两疗程之间继以泼尼松口服，一般用23个疗程，如疗效较好，可每周冲击一次以巩固疗效。 此外，目前成人临床运用较多的是意大利学者Ponticelli治疗特发性膜性肾病的治疗方案，即第1、3、5个月月初运用甲基强的松龙静脉冲击疗法，连续治疗3d，然后以小剂量激素0.4mg/(kgd)维持27d;而第2、4、6个月则停用激素，改服苯丁酸氮芥0.2mg/(kgd)整个疗程为6个月。儿科尚未见同类报道。,2环磷酰胺（CTX）的应用,禁忌症：造血系损害；肝损；合并感染时,副作用：造血：粒细胞减少；感染；肝损；膀胱出血；性腺损害。,适应症：激素无效应或部分效应；频繁反复、复发；激素依赖,2019/8/30,14,可编辑,环磷酰胺（CTX）的应用,用法：口服：小儿：23mg/kg/d，812周。成人：50100mg/d；静脉冲击：812mg/kg/次（平均10mg/kg/次 ），尿蛋白转阴前可采用密集冲击，每2周连用2次，在尿蛋白转阴后，可采用稀疏冲击，即每月1次，若病情持续稳定后可6个月1次，但总的次数仍应掌握在1015次，总剂量应控制在150mg/Kg以内。,3苯丁酸氮芥,对预防复发，延长缓解期也有肯定的效果。每日0.15 0.2mg/kg，连用8周。两次用药间隔儿童至少1年。,4环孢霉素A,因其对小管间质的损害及价格昂贵而很少选用，临床仅在激素依赖、副作用明显时短期应用。,5霉酚酸酯 (MMF)：（骁悉,一种新型免疫抑制剂，是高效、选择性、非竞争性、可逆性的次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制剂 ，特异性地抑制和淋巴细胞增殖 ，抑制抗体的形成。MMF治疗以肾病综合征为表现的尤其伴有血管炎病变的如紫癜肾、狼疮肾等肾小球疾病疗效肯定 ，安全 ，毒副作用小，但价格昂贵。应注意其消化道反应、白细胞减少、胰腺炎、肺纤维化、感染副作用。偶见血尿酸增高、高血钾、肌痛等。,霉酚酸酯 (MMF),用法用量： 儿童剂量 2040mg/ (kgd)，分 23次餐后服，13个月后减量1020mg/ (kgd)，维持疗程 6个月2年。,6雷公藤多甙,目前，临床上应用雷公藤总甙治疗肾病较普遍，南京总院报道用双倍剂量雷公藤总甙治疗成人及儿童难治性NS均取得了较好的短期疗效。我们也通过临床观察认为双倍剂量的雷公藤多甙是治疗儿童难治性NS的可选择的有效方法之一。,雷公藤多甙,常规剂量：1mg/kg/d，分23次服。也可用：1.52mg/kg/d，疗程1个月后减为常规量。总疗程：多为 3个月；部分：36个月。,雷公藤多甙,副作用： 消化系统：胃肠道症状最为多见，其次为肝损。 血液系统：中性粒细胞和/或血小板可逆性下降。 皮肤粘模：色素沉着、口腔溃疡、齿龈增生等。 生殖系统：女性表现为月经不调，甚则闭经；男性表现为性欲下降、精子活力下降、数目减少、甚则睾丸萎缩。 神经系统：头晕、乏力、嗜睡。 心血管系统：心悸、胸闷、心律不齐。在诸多的副作用中，性腺损伤的发生值得注意，其与疗程、剂量均有关，对小儿性腺发育有无影响有待研究。,（五）中医治疗,(一) 辨别本证与标证，把握本虚标实之主次,小儿肾病反复、复发，迁延难愈的重要因素是，病变涉及肺、脾、肾、肝四脏，其病机变化常阴阳交错、虚实夹杂、本虚标实。因此在治疗上应首先辨别本证与标证，把握本虚标实之主次是提高疗效的关键。本证：肺肾气虚，脾肾阳虚，肝肾阴虚，气阴两虚。标证：外感，水湿，湿热，瘀血，湿浊。就小儿难治性肾病而言，基本证型以气阴两虚型为多，其中又以肺脾气虚和肾阴阳两虚为核心，标证中则以外感、湿热及血瘀为突出。故治疗应以益气、健脾、滋补肾之阴阳为主要方法，同时必须标本兼顾、扶正祛邪，适时的予以宣肺、清热、活血化瘀，方能取得满意疗效。,(二)调整阴阳失衡,本病初期多为阳虚，病久、尤其长期和大剂量应用皮质激素后则阳损及阴，出现阴虚或气阴两虚之证。激素副作用所表现的柯兴氏证侯群如：满月脸、痤疮、口干、烦热、高血压等，表面上属阴虚阳亢，而实质是阴阳两亏。因此，应根据患儿的不同病程阶段，始终坚持调整阴阳平衡这一关键。在本病早期及水肿明显阶段以益气温阳为主，兼以养阴；在中期，尤其是用激素之后，则重在滋养肾阴兼以扶阳；恢复期则又以益气温阳兼以养阴，使阴平阳秘，脏腑功能得以相对平衡。,(三)辨证与辨病相结合,辨证与辨病相结合治疗本病可以提高疗效。例如：为提高本病的缓解率，常须合理应用激素及细胞毒药物，因此如何运用中药配合治疗，最大限度地发挥激素及细胞毒药物的作用，防止其副