课件：急性胰腺炎的诊治.ppt

急性胰腺炎 (Acute Pancreatitis，AP),北大医院 消化内科 戴芸,Acute Pancreatitis,Definition,急性胰腺炎（AP）是多种病因引起的胰酶激活，继以胰腺局部炎症反应为主要特征，伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。,发病机制,胰蛋白酶原,糜蛋白酶（分解蛋白） 血栓素A2（组织坏死溶血，循环障碍） 弹性蛋白酶（分解弹力纤维，破坏血管） 血管舒缓素,肠激酶,胰蛋白酶,糜蛋白酶原 磷脂酶A2 弹性蛋白酶原 血管舒缓素原 ,缓激肽原,缓激肽（血管扩张，通透性增加，休克）,胆液中的胆酸 细菌毒素 炎症渗出物 钙离子 组织液等,胰腺防御自身消化的机制,各种蛋白酶在进入十二指肠前均处于无活性的酶原状态； 胰液中存在多种胰蛋白酶抑制物（1-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶等）； 胰管内压高于胆管及十二指肠内压，胆汁和十二指肠液不会反流如胰腺； 胰管的粘液-上皮细胞屏障抵御蛋白酶的消化,急性胰腺炎时，从胰腺吸收的多种消化酶和炎症介质 （TNF-、IL-6）可迅速介导全身炎症反应综合征，最后导致多器官功能障碍。肠道粘膜屏障受损引起肠道细菌和/或毒素易位(bacterial and/or endotoxin translocation)，是胰腺细菌感染的重要来源。,急性胰腺炎发病机理示意图,systemic inflammatory response syndrome , SIRS,全身炎症反应综合征-SIRS,机体在各种严重感染或非感染因素刺激下产生大量的炎症介质,最终导致机体对炎症过度反应和失控所引起的一种临床综合征。 病因：感染、急性重症胰腺炎、严重烧伤、休克、严重创伤、大量输血和自身免疫性疾病 炎症介质（细胞因子风暴） ：NF B、TNF、PAF、 IL-1、IL-6、IL28 、PGE、激肽,Etiology,胰液引流不畅、胰腺高分泌,胆道系统疾病,壶腹部出口梗阻 (共同通道学说)：结石、炎症水肿、蛔虫； 十二指肠乳头旁病变：憩室、溃疡； 胆囊疾病反射性引起oddi括约肌痉挛； 胆系感染 胆道系统疾病时造成含胆酸及细菌毒素的胆汁反流入胰管内；激活胰酶，产生急性胰腺炎。,酒 精,酒精诱发胰腺炎机制 （梗阻和高分泌学说） 胃泌素胃酸促胰液素、CCK 十二指肠乳头水肿，Oddi括约肌痉挛 胰管内蛋白沉淀物形成,Pathology,水肿型(interstitial pancreatitis) 胰腺肿大，间质充血、水肿、炎症细胞浸润;可有少量腺泡坏死和散在点状脂肪坏死 出血坏死型(necrotizing pancreatitis) 胰腺肿大，新鲜出血；皂钙斑；脂肪坏死；脓肿和假性囊肿,轻型和重型,Clinical Characteristics,severe AP 具下列之一者：局部并发症（胰腺坏死，假性囊肿，胰腺脓肿）。 器官衰竭；Ranson评分3；APACHE评分8；CT分级为D、E级,mild AP 无器官功能障碍或局部并发症，对补液治疗反应良好。 Ranson评分3，或APACHE-评分8，或CT分级为A、B、C级。,分型,symptoms,腹痛：急性发作，持续性，上腹部，常向后背放射。 恶心、呕吐 发热：急性炎症、坏死胰腺组织继发感染。 黄疸：胆源性胰腺炎 全身并发症：心动过速，低血压、休克，少尿，耳鸣、复视、谵妄、昏迷等（胰源性脑病）,Signs,重症 腹膜刺激征 腹水，移动性浊音阳性 Grey-Tuener征/Cullen征 肠鸣音减弱或消失 腹部包块（液体积聚或假性囊肿）,轻症 上腹压痛 无反跳痛及肌紧张,Cullens sign,Grey Turners sign,Complications,全身并发症 急性呼吸衰竭 急性肾功能衰竭 休克 消化道出血 败血症 凝血功能障碍 胰性脑病,局部 急性液体积聚：早期，无囊壁包裹 胰腺及胰周组织坏死：感染性坏死/无菌性坏死 胰腺假性囊肿 胰腺脓肿：病后4周或4周后 多由局灶坏死液化继发感染而形成。,Lab Tests,脂肪酶 发病2472小时 ，持续 710天,常规 WBC HCT CRP ,淀粉酶 血淀粉酶：6-12小时，持续3-5天 尿淀粉酶：12-24小时，持续1-2周,生化检查 血糖 转氨酶 胆红素 血脂 K 白蛋白 Ca ,Lab Tests,Imaging Studies,胰腺形态改变：胰腺增大、胰管扩张 患者肠道积气限制了对胰腺的观察 有助于判断有无胆道疾病、腹水 后期可用于确定假性囊肿和胰腺脓肿,Abdominal ultrasonography,Imaging Studies,对于AP的诊断、鉴别诊断、判断严重程度具有重要价值 增强CT诊断胰腺坏死，但肾功能不全者慎用（发病72hr后） 后期识别假性囊肿和胰腺脓肿,Abdominal CT scanning,Imaging Studies,CT炎症程度的分级（Balthazar CT分级）,轻症：AC级；重症：DE级,Diagnosis,急性、持续性腹痛 血清淀粉酶活性增高正常值上限3倍 影像学提示胰腺有形态改变 排除其他疾病,中国急性胰腺炎诊治指南，2004,严重程度的分型,Mild AP,无器官功能障碍或局部并发症 对液体补充治疗反应良好 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为A、B、C,Severe AP,局部并发症 器官衰竭 Ranson评分3 APACHE评分8 CT分级为D、E,重症胰腺炎的评价标准,Ranson评分 APACHE评分 Glasgow评分 Balthazar CT分级,Ranson标准,入院即刻 年龄 55 岁 白细胞 16000109/L 血糖 200 mg/dL (11.1 mmol/L) LDH 350 IU/L AST 250 IU/L,入院48小时 Hct降低 10% BUN增加 5 mg/dL (1.8 mmol/L) 血钙 4 mEq/L 体液丢失 6 L,诊断流程,2019/8/30,27,可编辑,消化性溃疡穿孔,胆石症和急性胆囊炎,高淀粉酶血症,Differential diagnosis,急性肠梗阻,其他：心绞痛或心肌梗死；糖尿病酮症酸中毒、尿毒症等,肠系膜血管栓塞,急腹症,血淀粉酶升高 11.5倍,Treatment,支持补液 控制症状（疼痛、恶心等） 抑制胰腺分泌 监护，及时识别和处理并发症 营养支持 感染的预防和治疗 内镜 外科-局部感染引流清除,补液 （液体复苏）,补液量包括基础需要量和流入组织间隙的液体量 应注意输注胶体物质和补充微量元素、维生素,镇痛,疼痛剧烈时考虑镇痛治疗 在严密观察病情下，可注射盐酸哌替啶(杜冷丁) 不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。,抑制胰腺外分泌和胰酶抑制剂应用,抑制胰酶活性 加贝酯 乌司他丁 抑制胰腺分泌 生长抑素 抑酸剂 通过抑制胃酸分泌而间接抑制胰腺分泌，还可以预防应激性溃疡的发生，主张在重症急性胰腺炎时使用,监护,怀疑重症急性胰腺炎，应在重症监护病房接受治疗 注意：低血压、少尿、血氧过低或血浓缩(HCT50%) 生命体征和尿量 动脉血气分析 中心静脉压测量 HCT、血糖和电解质 全血细胞计数、凝血时间、总蛋白及白蛋白、尿素氮、肌酐、钙、镁、淀粉酶和脂肪酶测定,营养支持,轻症患者，短期禁食，不需营养支持 重症患者先施行肠外营养，肠道功能恢复后早期考虑肠内营养 SAP患者需要的热量并非越多越好（1520Kcal/Kg.d） 高脂血症患者减少脂类补充 应注意补充谷氨酰胺制剂,基本原则,Normal intestinal villus, during fed state,Deterioration of gut integrity from gut disuse,J of critical illness, 2001,肠内营养时机的选择 肠道功能恢复 尽早,肠内营养,肠内营养时机的选择 肠内营养位置的选择 肠内营养剂型的选择 肠内营养的监护,抗生素应用,轻症非胆源性急性胰腺炎不推荐常规使用。 胆源性急性胰腺炎或重症急性胰腺炎应常规使用。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。一线用药：甲硝唑+喹诺酮类，疗程714天。重症可选用亚氨培南（泰能）。,重型急性胰腺炎分期,急性反应期（2周左右） 休克 ARDS 急性肾功能衰竭 脑病 全身感染期（2周-2月） 全身感染，深部真菌感染或双重感染 残余感染期（2-3月以后） 全身营养不良,脓肿形成，消化道瘘,内镜-ERCP,怀疑或已经证实的ABP，符合重症指标，和/或有胆管炎、黄疸、胆总管扩张 ABP最初判断是单纯型胰腺炎、在保守治疗中病情恶化的,ERCP下行鼻胆管引流或经内镜十二指肠乳头切开术 （EST）,手术治疗,坏死胰腺组织继发感染者在严密观察下考虑手术 重症，在监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，病情仍未稳定或进一步恶化 假性囊肿直径超过6cm，且有压迫症状，需要引流者 胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证,Prognosis,轻型：一周内恢复，不留后遗症； 重型：病情重而凶险，预后差，存活者多遗留不同程度的胰腺功能不全，少数演变为慢性胰腺炎,急性胰腺炎病死率,20年前：胰腺炎平均病死率：10%-15% 重症胰腺炎病死率：15%-90% 目前：胰腺炎平均病死率： 4%-7% 重症胰腺炎病死率：20%-50% 临床对病情严重度的判断和及时的重症监护治疗和专科急救，是近20年病死率降低的主要原因,J Clin Gastroenterol， 2002,病例,男性，28岁，“突发上腹痛伴恶心、呕吐8h”于2005年4月24日12N入院。患者8h前饮酒后突发上腹部持续性刀割样疼痛，向后背放射。伴恶心，呕吐78次，胃内容物，呕吐后腹痛无缓解。无排便排气，无发热。 急诊查血Amy：388 IU/l。B超示：胰腺肿大，胰尾少量积液，肝胆脾肾未见明显异常。 既往史：大量饮酒史6年；高血脂3年。,病例,入院查体：T：38.5，BP：130/90mmHg，P：92次/分，R：34次/分。呼吸急促，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐。腹部平坦，上腹部明显压痛，有轻微反跳痛，无肌紧张， Murphy征（-），肝脾不大，移动性浊音（-），肠鸣音2-3次/分。 辅助检查（入院即刻）：Ca：1.9 mmol/l，Glu：12.85 mmol/l，LDH：336 IU/l，ALT：116 IU/l ，AST：21 IU/l ，SCr：149 umol/l，Urea：4.8 mmol/l，TG：16.35mmol/l。血常规：WBC 23109/L，HCT 43.49%。,入院后情况,入院后患者渐感心悸、气促明显（呼吸35-40次/分），心率166次/分，BP：60-70/30-40mmHg，出现嗜睡、四肢湿冷、尿量减少。 次日患者出现神志不清，入院后20小时无尿。发热39，腹部膨隆，左下腹皮肤变蓝，肠鸣音消失。血气分析（未吸氧）：pH 6.915；PCO2：18.2mmHg；PO2：40.3mmHg，BE：-24.7mmol/l；AG：38.8 mmol/l。SCr：350 umol/l，Urea：11.11 mmol/l。,病例特点,青年男性，以腹痛、恶心、呕吐急性起病 既往体健，长期饮酒，发病前饱食+少量饮酒 体检主要发现：呼吸急促，心率快，上腹部压痛及轻微反跳痛 主要辅助检查：血Amy 388 IU/L；B超见胰腺肿大，胰尾少量积液 迅速出现多器官功能衰竭,Ranson标准-患者入院初病情估计,入院即刻 年龄 55 岁 白细胞 16000109/L 血糖 11.1mmol/L LDH 350 IU/L AST 250 IU/L 入院48小时 Hct降低 10% BUN增加 1.8 mmol/L 血钙 4 mEq/L 体液丢失 6 L,Ranson评分8分,治疗,患者入院后予禁食水、胃肠减压、补液、抑酸、抑制胰酶分泌、抗感染及对症治疗。并予多巴胺、654-2等血管活性药物及地塞米松治疗之后患者血压渐升，神志恢复。 4月25日4Pm开始行持续床旁血滤治疗，15天后，患者日尿量达400ml并开始逐渐增多，至5月15日好转后停止CRRT。 4月26日气管插管予机械通气。呼吸机辅助呼吸后症状改善。后随病情发展逐渐更改通气模式及参数。至5月11日脱机。 入院后予患者静脉抗生素抗感染治疗。 入院后禁食胃肠减压并给予胃肠外营养支持。腹痛渐缓解，血淀粉酶下降并自入院第5天起维持于正常范围内，于5月11日置入空肠营养管，予要素营养（百普力），并逐渐过渡为整蛋白营养（能全力），