课件：钝痛及肾绞痛肾衰竭的治疗代价.ppt

1,肾功能不全 (Renal insufficiency),浙江大学医学院 陈莹莹,病理生理学,2,第一节 概述,3,Urinary system,4,肾脏的生理功能,肾脏疾病的多样性,肾小球肾炎 肾病综合征 肾结石 肾结核 肾囊肿（多囊肾） 肾肿瘤,糖尿病肾病 高血压肾病 紫癜性肾炎 狼疮性肾炎 小儿肾病 慢性肾衰竭,5,肾脏病发病率,6,Percent chronic kidney disease (CKD) among adult U.S. population by age, sex, and race/ethnicity.,7,泌尿系统疾病的常见临床表现 水肿 高血压 少尿或无尿 多尿 尿路刺激症状 血尿 蛋白尿 腰酸痛、肾区（脊肋角处）钝痛及肾绞痛,肾脏病发病一般早期可无症状 肾衰竭的治疗代价巨大,8,9,肾功能不全（renal insufficiency） Renal insufficiency (also called renal failure or kidney failure) describes a pathological process in which the functions of kidney are severely damaged bilaterally, and thus lead to the accumulation of metabolic products, drugs and poisons, and disorders of water, electrolyte metabolism, acid-base imbalance, and renal endocrine dysfunction 肾功能不全（又称肾功能衰竭）是指各种原因引起肾脏泌尿功能严重障碍，使代谢产物及毒性物质不能排出体外，以致产生水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有肾脏内分泌功能障碍的综合征,肾功能不全的分类 急性肾功能不全（急性肾功能衰竭） 慢性肾功能不全（慢性肾功能衰竭）,10,尿毒症,11,一、肾功能不全的病因,肾脏疾病：原发性 肾小球：急慢性肾小球肾炎、肾病综合征等 肾小管：具有肾毒性的药物所致肾小管坏死 肾间质：肾盂肾炎等 其他：肾结石，肾肿瘤等,12,肾外疾病：继发性 全身性循环疾病：休克、心衰、高血压、动脉硬化等 全身性代谢障碍：糖尿病、痛风等 免疫性疾病：红斑狼疮性肾炎、过敏性紫癜性肾炎 感染性疾病：流行性出血热、钩端螺旋体病等 其他：重金属中毒、药物中毒等,13,二、肾功能障碍的基本发病环节,肾小球功能障碍 肾小管功能障碍 肾脏内分泌功能障碍,14,（一）肾小球功能障碍：滤过功能,肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR） 单位时间内两肾生成的原尿量，正常约为125 ml/min 影响因素 肾血流量 肾小球有效滤过压 肾小球滤过膜的面积 肾小球滤过膜的通透性,15,1、肾血流量减少,休克，心力衰竭 动脉血压降到80mmHg以下 肾血管收缩,16,肾血流量减少对GFR的影响机制 肾血流量肾小球毛细血管血压 有效滤过压肾小球滤过率 肾血流量血浆胶体渗透压上升速度 有滤过作用的毛细血管段缩短肾小球滤过率,17,2、肾小球有效滤过压降低,18,19,3、肾小球滤过膜面积减少 4、肾小球滤过膜的通透性改变,20,（二）肾小管功能障碍：重吸收、分泌和排泄,21,1、近曲小管功能障碍,22,2、髓袢功能障碍,23,3、远曲小管和集合管功能障碍,24,（三）肾脏内分泌功能障碍,25,1、肾素分泌增多,26,2、前列腺素（prostaglandin，PG）合成不足,PGE2和PGA2由肾髓质间质细胞和髓质集合管上皮细胞合成,27,3、激肽释放酶-激肽系统功能障碍,肾脏含有激肽释放酶（kallikrein），其中90%来自皮质近曲小管细胞,28,4、促红细胞生成素（erythropoietin，EPO）合成不足,EPO 95%是由肾脏（近球细胞、肾小球上皮细胞或肾髓质）产生的一种多肽类激素,29,5、1,25-二羟维生素D3减少,30,6、甲状旁腺素和胃泌素灭活减少,甲状旁腺素具有溶骨和抑制肾脏重吸收磷的作用 胃泌素主要具有刺激壁细胞分泌盐酸的作用 慢性肾衰竭时，易发生骨营养不良和消化性溃疡，与这两种激素灭活减少有关,31,第二节 急性肾功能衰竭 （acute renal failure，ARF）,定义：指各种原因引起的双肾泌尿功能在短期内（数小时至数天）急剧障碍，导致代谢产物在体内迅速积聚，水电解质和酸碱平衡紊乱，出现氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，并由此发生的机体内环境严重紊乱的临床综合征 分类：少尿型急性肾衰竭和非少尿型急性肾衰竭 病情凶险，但通常是可逆性的,32,一、急性肾功能衰竭的病因 二、急性肾功能衰竭的发病机制 三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化 四、急性肾功能衰竭防治的病理生理基础,2019/8/30,33,可编辑,34,一、急性肾功能衰竭的病因,肾前性（prerenal）：肾血液灌流量急剧减少 肾性（intrarenal）：肾实质病变 肾后性（postrenal）：肾以下尿路梗阻,35,1、肾前性急性肾衰竭,36,病因,37,临床特点,38,2、肾性急性肾功能衰竭,39,病因,85%,40,引起肾小管坏死（acute tubular necrosis，ATN）的病因 肾缺血和再灌注损伤 肾中毒 药物：如氨基甙类抗生素、四环素族和两性霉素B等，静脉注射或口服x线造影剂也可直接损伤肾小管 有机化合物：如四氯化碳、氯仿、甲醇、酚和甲苯等 重金属：如汞、铅、锑、砷、铋等化合物 生物毒素：如蛇毒、生鱼胆、蜂毒等 内源性毒物：如肌红蛋白、血红蛋白,41,临床特点,42,3、肾后性急性肾衰竭,病因 尿路梗阻：常见于结石、肿瘤或坏死组织引起的输尿管内梗阻，肿瘤、黏连和纤维化引起的输尿管外梗阻 膀胱以下梗阻：见于前列腺肥大、盆腔肿瘤等压迫 又称阻塞性肾衰竭（obstructive renal failure）或肾后性氮质血症,43,二、急性肾功能衰竭的发病机制,急性肾衰发病的中心环节：GFR降低 以急性肾小管坏死引起少尿型急性肾衰为例 早期：肾血管及血流动力学的改变GFR ，少尿 后期：肾小管损伤GFR持续，少尿的维持,44,（一）肾血管及血流动力学的改变：ARF初期GFR降低和少尿的主要机制,表现：肾血流减少，肾内血液分布异常（肾皮质外层血流严重缺乏及肾髄质瘀血）,45,肾血流减少的原因,动脉血压低于80mmHg,46,（二）肾小管损伤：GFR持续降低和少尿的维持机制,1、肾小管损伤通过引起肾小管阻塞、原尿回漏两种机制影响GFR和尿量,47,（1）肾小管阻塞,48,（2）原尿回漏,49,2、肾小管细胞损伤的特征,坏死性损伤 凋亡性损伤 在肾缺血和肾中毒中，细胞凋亡明显增加，而且常发生在远端肾小管,50,3、肾小管细胞损伤的发生机制,ATP合成减少和离子泵失灵 自由基产生增多与清除减少 还原型谷胱甘肽（reduced glutathione，GSH）减少 磷脂酶活性增高 细胞骨架结构改变 细胞凋亡的激活 炎性反应与白细胞浸润,51,三、急性肾功能衰竭时的机体功能代谢变化,少尿型急性肾衰（oliguric ARF） 多数患者伴有少尿（成人每日尿量400ml）或无尿（成人每日尿量100ml） 非少尿型急性肾衰（nonoliguric ARF） 少数患者尿量并不减少，但肾脏排泄功能障碍，氮质血症明显,52,（一）少尿型急性肾功能衰竭,少尿期 (oliguric stage) 多尿期 (diuretic stage) 恢复期 (recovery stage),53,1、少尿期,（1）尿的变化 少尿或无尿 尿量少于400ml/d称为少尿，少于100ml/d称无尿 机制：GFR减少，肾小管阻塞和原尿回漏等 低比重尿和尿钠高 肾小管上皮细胞重吸收水和钠的功能障碍 血尿、蛋白尿、管型尿 肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落,54,表1 功能性ARF和器质性ARF尿液成分的差异,55,（2）水中毒 脑水肿、肺水肿和心力衰竭,56,（3）电解质改变,高钾血症 可引起心脏传导阻滞和心律失常，严重时可导致心室纤维颤动或心脏停搏（最重要的死亡原因）,57,高镁血症 机制：镁随尿排出减少以及组织破坏时细胞内镁释出至细胞外液中 高镁血症可抑制心血管和神经系统的功能,58,高磷血症和低钙血症,59,（4）代谢性酸中毒 可抑制心血管系统和中枢神经系统，并促进高钾血症的发生，使病情更为严重,60,（5）氮质血症 定义：血中尿素、尿酸和肌酐等非蛋白氮（NPN）含量升高，称为氮质血症 可引起机体的自身中毒而发生尿毒症,61,2、多尿期,肾血流量和肾小球滤过功能逐渐恢复，但浓缩功能仍然低下 肾间质水肿消退，部分肾小管内管型被冲走，肾小管阻塞解除 少尿期中滞留在血中的尿素等代谢产物开始经肾小球大量滤出，从而增高小管液的渗透压，产生渗透性利尿,尿量超过400ml/d，提示肾功能开始恢复,62,3、恢复期,尿量逐渐恢复正常，血尿素氮和血肌酐基本恢复到正常水平 但肾功能完全恢复正常仍需约3个月至1年的时间 少数患者，可因肾小管上皮和基底膜破坏严重，再生和修复不全而转变为慢性肾功能不全,6