课件：连续性肾脏替代治疗的临床应用.ppt

连续性血液净化治疗的临床应用,广西医科大学附属第一医院血液净化中心 周红卫,一、概述 二、机理 三、特点 四、应用,疾病的概念,机体在一定的条件下，受病因损害作用后，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。,自稳调节紊乱可表现为： 1.精神、神经系统平衡调节紊乱： 如精神病、神经病。 2.免疫系统平衡调节紊乱： 如各种感染、自身免疫疾病：SLE、重症肌无力等 3.代谢平衡调节紊乱： 如水、电解质紊乱:水肿、脱水、高钾等 4.营养平衡紊乱： 如营养失调：消瘦、肥胖等等。,1.血液净化的定义 通过弥散、对流、吸附或置换等相应机制的治疗方式，除去循环血中的致病因子，纠正机体的失衡状态的过程。 核心就是:重建机体平衡的内环境。,血液净化过程示意图：,目前常规的血液净化都是间断性进行的，机体内环境的变化呈现脉冲式巨大变化，总体疗效差而风险相对较高使其治疗的局限性加大。,历史,1977年由Kramer报道了使用连续性动静脉血液滤过(CAVH)技术抢救治疗1例对利尿剂抵抗的液体超负荷急性肾功能衰竭患者获得成功，开创了连续性血液净化治疗的先河翻开了血液净化新的一页。,历史,历史,1930年，首次在犬慢性肾衰模型上应用血滤治疗 1960年，Scribner提出CRRT概念 1977年，Dr. Kramer首先将CAVH应用于临床用以治 疗对利尿剂无效的水肿病人 1979年，Bambauer-Bichoff提出CVVH概念 1982年，FDA批准CAVH应用于ICU抢救 1982年，Bischoff和Doehr提出现代泵驱动的 静脉-静脉治疗模式 1995年，在San Diego召开第一届国际CRRT会议,定义： 1995年第一届国际CBP会议定： 采用每天连续24h或近24h的一种连续缓慢地血液净化疗法以替代受损的肾功能。 (Continuous Renal Replacement Therapy,CRRT),由于近年来这种治疗手段已经超越了单纯肾功能不全导致少尿、电解质紊乱等范畴，有很多非肾功能障碍疾患也可以通过这种方法加以治疗，特别是在ICU病房中。 因此，有人认为将CRRT改名为连续血液净化治疗（Continuous Blood Purification Therapy ,CBPT）更为贴切。,二、机理：,1、弥散与透析： 高浓度溶质分子在溶液中使其趋于均匀分布的迁移运动过程就是弥散。若两种不同浓度的溶液被一层半透膜隔开，高浓度侧的溶质分子将弥散通过半透膜到达对侧，这种跨膜弥散就是透析。,弥散与透析,透析,影响透析的因素：（传质质量传递、溶质传递） 溶质传质阻力： 增加血流可降低血液侧传质阻力。 半透膜的传质阻力： 与厚度正相关。 半透膜两侧溶质浓度差： 差值越大，弥散越快。 半透膜面积。,2. 对流与滤过 对流： 在外界压力作用下溶质甚或整个溶液的传质过程。 滤过： 跨膜对流传质过程称滤过。,对流与滤过,影响滤过的因素： 膜两侧的压力差：压力越大溶质传质速率越高。 滤过器的性能：如面积、孔径、孔结构、表面电荷等。 血液溶质传质阻力大小：血细胞比容、血酯、血Alb等。 不同的补液方式：前稀释溶质的传质速率高于后稀释，膜极化现象亦较轻，但总的清除率低于后稀释方法。,3、吸附与灌流 吸附是指利用吸附材料从血中吸附并除去相关的病因物质的治疗方法，灌流是指借助体外循环，将患者的血流引入有固态吸附剂的灌流器中，通过吸附剂的吸附作用，清除外源性和内源性致病物的净化过程。,吸附与灌流,灌流,更新与置换,膜分离法： 将膜材料制成中空纤维透析器一样的血浆分离器，利用滤过原理，血液在空心纤维中流动，外侧负压，血浆通过滤膜孔流出。在进入体内处补充新鲜血浆。,置换,二、血液净化的机理-溶质的清除,弥散,对流,吸附,500,5000,50000,102 103 104 105 106,血 液 滤 过,血 液 灌 流,血 浆 分 离,血 液 透 析,清 除 方 法,血液净化的基本原理 不同血液净化手段清除物质各有侧重,膜孔径0.040.05 , MW1 500D,膜孔径0.10 , MW5 000D,膜孔径0.2006.0 , MW3 000 000D,氯化钠(Sodium Chloride) 58.5 尿素(urea) 60 磷酸(phosphate acid) 96 肌酐(Creatinine) 113 尿酸(Uric Acid) 168 葡萄糖(Glucose) 180,小分子物质的清除,中分子物质的清除,多肽 Peptide A 7780 VitB12 Vitamin B12 1355 菊糖 Inulin 5200 微球蛋白 B2-microglobulin 11800 肝素 Heparin 11200 肌球蛋白 Myoglobin 17000 因子D Factor D 24000 白介素1 Interleukin-1 31000 蛋白酶 Pepsin 35000 肿瘤坏死因子 39000-225000,大分子物质的清除,内、外毒素的分子量 LPS 200000-900000 类脂A相关片断 2000-4000 肽聚糖 1000-20000 胞壁酸 400-1000 外毒素 20000-50000 外毒素片断 小于5000,CBPT 的基础分类,SCUF-缓慢连续超滤 CAVH-连续动静脉血液滤过（早期） CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF-高容量血液滤过 CAVHD-连续动静脉血液透析（早期） CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD-连续静静脉高通量透析 CAVHDF-连续动静静脉血液透析滤过（早期） CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过,CBPT 的分类比较,早期：CAVH, CAVHD, CAVHDF (利用自身动静脉压差调节超滤率) 目前：CVVH, CVVHD, CVVHDF (更适用于心输出量低，动静脉压差小和/或 血管条件不好的患者),一般CBPT疗法, SCUF （连续缓慢超滤） 通过超滤对病人的水分清除。 CVVH （连续静静脉血液滤过） 通过对流进行溶质清除。如果需要，可对病 人的水分清除。 CVVHD （连续静静脉血液透析） 通过扩散进行溶质清除。如果需要，可对病人的水分清除。 CVVHDF （连续静静脉血液透析滤过） 通过对流和扩散进行溶质移除。如果需要，可清除水分。,SCUF 缓慢连续超滤 1、超滤率小于5ml/min(一般3L/d) 2、没有置换液,SCUF 的适应症,未达到尿毒症但有肾功能受损的危重病人连续地清除液体： 1、需要紧急减少血管内液体量的病人，如充血性心力衰竭或肺水肿病人； 2、由于大量静脉输液，如静脉高营养或用药的病人，而需要进行预防性液体控制的病人。,SCUF 的优缺点,SCUF能帮助获得液体平衡，避免了间歇性血液透析相关的血容量和电解质的迅速改变，并可增加ICU中不稳定危重病人的临床稳定性。 SCUF对溶质的清除有限，并且可能发生血管内容量减少。,CVVH 的优缺点,CVVH时，每小时从病人滤出的液体 大部分被置换液置换，可达到对溶质 的连续性清除并提供营养支持。,CVVH 的适应症,适合下列标准之一的病人，需要血透，但在进行血透时可能出现血液动力学不稳定，同时需要彻底纠正机体水、电解质、酸碱失衡： 1、心输出量很低，又有的尿毒症病人，如急性肾衰合并心衰；,2、利尿不适当或利尿药无效，而高血容量的病人；溶质清除的超滤率超出基本CAVH能力的病人，如烧伤，心脏搭桥术后，移植肾功能延迟恢复。 3、肾功能低下，需要大量血液制品和/或静脉高营养以提供营养支持的病人，如大手术后，严重创伤后。,HVHF 高容量血液滤过,只有在超滤量50升/天置换液量：3L/h或72升/天或50ml/min的血液滤过才能称为HVHF。 1、更好地维持败血症患者的血液动力学的稳定性； 2、清除机体中许多分子量较大的毒素，如TNF，IL1等炎症介质。, 临床应用： 高容量血液滤过能有效地纠正SIRS、MODS、ARDS等由炎症介质引发的内环境紊乱，并改善危重病症的血液动力学的稳定性和机体器官功能。,三、CBPT特点,(1) 血液动力学稳定 : CBPT治疗时，由于能够持续缓慢的脱水，低血压的发生率低，不会造成肾缺血，因此，它能减少缺血再灌注损伤的发生，对肾功能的恢复以及机体的其他脏器都有很好的保护作用。,(2) 具有较好的组织保护作用： 在CBPT治疗时由于体内的毒素一直处于较低的水平，故对机体的毒害也较轻。,(3) 可提供良好的支持平台： CBPT持续进行，可以不断的补充水分、营养物质、治疗用药，较少的顾虑水平衡、氮平衡的问题。,(4) 可人为控制体温： CBPT治疗时置换液量很大，置换液温度大约在3637 ，这样可以减低高热患者机体的温度，减轻应激反应，减少各种炎症介质的产生。,(5) 可有效清除许多炎性介质和毒性物质： CBPT通过多种方式清除溶质，其中对流起主要作用。对大、中分子主要靠对流和吸附来清除，对小分子物质主要是通过对流和弥撒来清除。,2019/8/30,50,可编辑,CBPT治疗除了能清除血肌酐、尿素氮、电解质等小分子溶质外，还可以清除许多导致危重疾病发生、发展的炎性介质和毒性物质等中、大分子溶质，截断炎症的瀑布效应，如TNF-a、IL-l、IL-6、IL-8、PAF、心肌抑制因子等，减轻这些炎症因子对脏器的损害。,(6) 可人为维持机体内环境平衡： CBPT 治疗时能够保持酸碱平衡、各离子浓度相对恒定，细胞内外和血管内外的渗透压稳定，这是维持细胞活动基本的条件 。,四、CBPT的目的及应用,1、减轻容量负荷过多, 急、慢性肾功能衰竭的患者合并充血性心力衰竭、急性肺水肿； 少尿而又需要大量补液时，如完全肠外营养支持（TPN）、或各种药物治疗； 慢性水肿、如腹水、肾性水肿；,2、清除溶质, 急性肾衰伴有心血管功能障碍； 急性肾衰伴有脑水肿； 急性肾衰伴有高分解代谢； 急性肾衰有合并症； 需要静脉营养。,3、纠正酸碱和电解质紊乱, 代谢性酸中毒； 代谢性碱中毒； 高或低钠血症； 高或低钾血症。 其也,4、非肾脏疾病, SIRS、ARDS、MODS； 急性坏死性胰腺炎； 挤压综合征； 心肺旁路； 药物或毒物中毒、肝性脑病； 降温、复温。,CBPT临床应用范围及选择,急性肾功能衰竭 HD / CBPT 多器官功能衰竭 HVHF 急性肺水肿 SCUF 严重液体超负荷 SCUF 中毒 HD/ HDF/ CBPT 败血症休克 HVHF 高钾血症 HD / CBPT 横纹肌溶解综合症 HDF / CBPT,何时开始CBPT 治疗？,少尿(尿量少于200 ml/12小时)； 无尿(尿量小于50ml/12小时) 严重的代谢性酸中毒(PH 小于7.1) 氮质血症(血尿素浓度大于30 mmol/L); 高钾血症 (血钾浓度大于6.5 mmol/L)； 可疑尿毒症引起的多器官并发症(心包炎/脑病/神经病变/肌病)；,何时开始CBPT 治疗？,严重的钠失衡( 血钠大于160 或小于115 mmol/L); 高热(体温大于39.5 C)； 临床表现明显的脏器水肿(特别是急性肺水肿)； 可滤过或透析的药物过量； 在有肺水肿/ARDS危险时需要输入大量血制品。 临床符合其中一项，应开始CBPT 治疗；符合两项应立即开始治疗。,首先建立血管通路 常用如下：,临床应用,1. CBPT在治疗肾脏疾病的临床应用 急、慢性肾脏功能衰竭伴多器官功能障碍的患者血流动力学多不稳定，机体处于高分解代谢和容量负荷状态。炎性介质TNFa作为最早释放的炎性介质之一，可激活单核巨噬细胞等释放大量的炎性介质，易发展、发生成为MODS。,CBPT治疗可清除炎性介质，降低其体内的浓度，保持机体促炎症系统抗炎症系统的平衡，故 CRRT成为防治MODS的积极对策。,它可平稳地清除体内多余的水分和代谢产物，有效控制高分解代谢，维持水电解质和酸碱平衡，改善氮质血症，降低M0DS患者血浆细胞因子水平，改善血液生化指标，同时对血流动力学影响小，有效改善心血管稳定性，维持脑灌注。,2. CBPT在治疗非肾病危重症中的临床应用,(1 ) 重症急性胰腺炎(SAP) SAP死亡率高，主要死因多为MODS。因白细胞过度激活和炎症介质的“瀑布效应” 样连锁反应是SAP的主要病理表现。,内毒素,TNF,IL-1 IL-6,IL-8,NO, 白三烯,前列腺素,IL-4, IL-10, IL-11 IL-13,PGE2, 等,创伤 胰腺炎 感染 烧伤,炎症反应,抗炎反应,SIRS,微循环异常 缺血/再灌注 毒性介质,MODS,Bone RC.Ann Intern Med 1996,CBPT 可清除有关细胞因子和炎症介质，能减轻或阻止其对组织、脏器的损伤，还可以改善SAP患者的免疫调节功能，重建机体免疫系统的稳定，纠正水、电解质及酸碱失衡，从而有可能逆转MODS的进程，改善SAP预后，降低死亡率，为胰腺炎的综合治疗提供条件。CBPT可望成为治疗SAP重要的手段。,CVVHVHF治疗急性胰腺炎 （动物实验）,生存时（分）,生存率(),（2） 慢性心力衰竭(CHF)失代偿期的治疗,CBPT可使对利尿剂和血管反应很差的终末期CHF患者排除过多的水分，消除全身水肿，恢复患者对利尿剂的反应性。,（左心衰急性肺水肿）,治疗肺水肿,（3） 肝性脑病,CBPT可清除氨、假性神经递质、游离脂肪酸、酚、硫、醇等，提高支链氨基酸与芳香氨基酸比值；增加脑脊液cAMP含量，保护脑细胞功能，使肝昏迷患者清醒。连续治疗2472h后血清总胆红素、问接胆红素、血氨显著降低，内环境趋于平衡。,（4） 挤压综合征,CBPT能有效清除肌肉损伤产生的肌红蛋白，纠正水、电解质及酸碱失衡，加强营养支持治疗，碱化尿液及预防高血钾。治疗2472小时后，患者血肌红蛋白、尿素氮、肌酐、碱性磷酸酶和血钾均可恢复正常。,（5） SIRS,在SIRS中，TNF-a、IL一1是炎症反应中最主要的细胞因子，SIRS对血管张力及通透性产生明显影响，引起微循环紊乱，全身内皮细胞及实质细胞损伤，最终导致机体对循环内的TNF_a、IL-1、IL一6等炎症介质反应失控，造成正常组织脏器损伤。,Sepsis / SIRS,体液系统,细胞系统,补体系统 缓激肽-激肽系统 凝血-纤溶系统,白细胞, 肥大细胞 单核细胞, 巨噬细胞 内皮细胞,XIIa,凝血酶 C3a, C5a C5b-9,TXA2, PG LT, PAF,PLA2 细胞因子,NO 内皮素,ICAM-1 ELAM GMP140,选择素 整合素,氧自由基,蛋白酶,血管收缩/血管扩张 蛋白溶解、破坏 组织缺氧,毛细血管渗漏,全身性感染和SIRS炎症介质的病理作用,CBPT具有清除大、中分子物质能力，通过对流、弥撒、吸附作用，迅速清除机体循环内瀑布样连锁反应而产生的炎症介质，有效降低血中炎症介质水平，减低心、脑、肺、肾的损伤程度，对SIRS病程的发生和发展产生积极的影响。,CRRT,注 射 内毒素,LPS,TNF,IL-1,IL-10,IL-6,IL-8,血浆 浓度,时间,动物注射内毒素后，血浆中促炎和抗炎症浓度的峰值交替出现，而连续有效的血液净化治疗（包括CBPT、CPFA等）能削弱各峰的高度，降低炎症反应和细胞抑制的程度，减轻病情，改善体液和细胞免疫反应。,峰值浓度假说,Ronco et al. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2001,（6） 急性呼吸窘迫综合征(ARDS),CBPT稳定持续的超滤能提供稳定的内环境，容易达到水、电解质及酸碱平衡，直接清除致病性炎性介质且使肺血管外液体减少，减轻肺间质水肿，明显改善肺氧合；有利于改善通气功能和控制肺部感染，改善微循环和实质细胞摄氧能力，提高组织氧的利用，降低患者对机械通气的需求。,CBPT置换液中含碳酸氢盐，可使CO 2产生减少，有助于减轻高碳酸血症；CBPT的低温可使ARDS患者减少氧耗，气体交换减少，从而使CO 2 产生减少，以避免因换气装置导致的肺损伤。应用CBPT治疗ARDS结果显示，,CBPT确实可以迅速、有效地改善患者氧合功能，可有效地维持液体平衡，而对循环影响甚小。,（7） 脓毒血症,脓毒血症患者体内具有前抗炎作用的多种水溶性介质，如肿瘤坏死因子(TNF)、II 一1、IL-6、II 一8等在脓毒血症中起重要作用。,脓毒症病理:内环境平衡失调，相应产生的不同介质也明显紊乱，进入循环系统的炎性介质可能产生自身分泌和旁分泌作用，从而产生系统性不良作用，如内皮损伤、促凝血和纤维蛋白溶解以及补体激活作用，还可造成血液动力学性休克和血管麻痹。,机体感染后的免疫应答,促炎症介质 TNF、 PAF 、C3a、 C5a,抗炎症介质 IL-10 、 IL-1ra 、sTNF RI、II,血管床,器官,分解代谢,低血压,MODS,免疫系统麻痹,细菌成分,细胞活化、 应答,感 染,肝功能不全,内毒素移位,LPS,腹部外伤,BPI 杀菌性 /通透性增加蛋白,LPS+LBP,中性粒细胞活化,血管内皮细胞活化,单核/巨噬细胞活化,炎症介质释放,休克、DIC ARDS、MODS