课件：透析低血压省质控会丁国华.ppt

丁国华 Ph.D.，博导,讲者照片,武汉大学“珞珈杰出学者”，二级教授 武汉大学人民医院肾内科主任 武汉大学泌尿系疾病研究所所长 中华医学会肾病学分会常委 中国医师协会肾脏病医师分会副会长 亚太医学免疫学会肾脏病分会副主委 湖北省医师协会肾脏内科医师分会会长 湖北省医学会肾病学分会前任主任委员 湖北省肾脏病临床医学研究中心主任 湖北省肾脏病专业医疗质量控制中心主任 湖北省生物医学工程学会透析委员会主委 国务院特殊津贴专家,血液透析低血压与防治新策略 生物反馈技术的应用,武汉大学人民医院肾内科 武汉大学泌尿系疾病研究所 湖北省肾脏病临床医学研究中心 丁国华,湖北省血液净化论坛QQ群：37876096,主要内容,透析低血压的流行病学 透析低血压的发病机制 透析低血压的防治策略 生物反馈对透析低血压的预防,概 述,透析低血压是尿毒症血液透析中常见的并发症之一，其发生率为20-40% 透析低血压影响透析的充分性，严重则引起心律失常导致患者死亡，透析低血压是导致透析患者死亡的独立危险因素 糖尿病肾病及老年肾衰竭透析患者的增加，透析低血压的发生率会进一步增加,透析低血压（IDH）的定义,KDOQI 临床指南推荐的定义： 透析过程中收缩压下降20mmHg，或平均动脉压下降 10mmHg 并伴有临床事件的发生而需要干预,透析低血压（IDH）的定义,Assimon MM, et al. Semin Dial. 2017 Jul 9. doi: 10.1111/sdi.12626.,透析低血压的临床类型,透析低血压（Intra-dialytic hypotension, IDH ) 是血液透析常见并发症之一，临床上分为两类：,慢性持续性低血压（Sustained hypotension, SH ): 常发生于透析多年的患者，在透析过程中收缩压通常不超过100mmHg，发生率5%-10%,发作性低血压（Episode hypotension, EH ): 患者基础血压正常或增高，透析中收缩压或平均动脉压下降，发生率为30%-40%,Selby NM et al. AJKD 2006 May;47(5):830-41.,BMC Nephrology. 2016 Feb 27;17:21.,124例患者的3818次透析的研究发现，患者透析中血压下降发生率为77.7%，而根据KDOQI的定义，透析低血压（血压下降伴有临床症状并需要干预）的发生率为6.7%,透析低血压的流行病学,透析低血压的危害,近期危害 心肌缺血和脑缺血 胃肠道缺血恶心、呕吐、腹痛 透析时间不足透析不充分 血管通路血栓形成 视神经缺血-视神经萎缩、失明,远期危害 超滤不足致容量负荷过重 左心室肥厚 透析间期高血压 相关患病率、死亡率增加,透析低血压导致的心脏损伤事件链,Coronary hypoperfusion myocardial stunning RAAS dysregulation,Intradialytic hypotension (IDH),Left ventricular hypertrophy (LVH),Passive: LV stiffening Active:myoischemia, arrhythmia,Chao et al. Biomed Research International Volume 2015,Article ID,724147,Cerebral ischemic events associated with a fall in MAP during hemodialysis,MacEwen.C, et al.J Am Soc Nephrol 28: 25112520, 2017.,透析低血压诱发脑萎缩,32例维持性血液透析患者脑萎缩发生情况的前瞻性队列研究，随访3年的结果证实透析患者脑萎缩的发生与透析相关低血压有关,Mizumasa T et al. Nephron Clin Pract. 2004;97(1):c23-30,透析低血压影响残余肾功能,发现校正了基础GFR，年龄，原发病等因素后，IDH仍是影响残余肾功能的独立危险因素,Kidney Int. 2002 Sep;62(3):1046-53.,IDH 对血液透析患者残肾功能的影响,279名血液透析患者，测量透析前0-4个月，透析后3，6，12月的残余肾小球滤过率,血液透析患者的残肾功能与较低的死亡率有关,随访一年，残肾对血透患者的全因死亡有保护作用,随访一年，残肾对血透患者的心血管死亡有降低趋势,基线,基线,随访一年,随访一年,全因死亡,全因死亡,心血管死亡,心血管死亡,Am J Kidney Dis. 2010 August ; 56(2): 348358,CHOICE 研究,透析低血压与死亡率,美国对112013名HD患者随访5年，发现65%的患者最少发生一次IDH，IDH发生频率越高，全因死亡率越高 认为当透析中最低BP100 mmHg时，无症状的IDH患者可考虑临床干预,Jason A. Chou et.al Nephrol Dial Transplant (2017) 00: 111,主要内容,透析低血压的流行病学 透析低血压的发病机制 透析低血压的防治策略 生物反馈对透析低血压的预防,有效血容量,心输出量,血压正常,外周血管阻力,有效血容量,心输出量,IDH,外周血管阻力,三大要素相互适应以维持血压正常水平,HD过程中任一要素明显降低导致IDH,透析低血压的发病机制,血管扩张,透析低血压（IDH）,心排出量降低,透析中进食 组织缺血,自主神经 功能障碍,膜的生物 不相容性,透析液 温度升高,炎症,心功能减退心律失常,超滤-血浆再充盈率,有效血容量降低,透析低血压的发病机制-心源性因素,心脏节律病变，与-受体阻滞剂、自主神经病变有关 心脏收缩功能障碍，如心肌梗塞、心包积液 心肌受损，如心力衰竭、瓣膜疾病等 限制性心包炎 尿毒症心肌病变：淀粉样变、贫血、高血压、A-V内瘘等,LVH及左心室舒张功能障碍,左心室舒张末期压力上升,心室充盈受限，心输出量降低,透析低血压的发病机制-有效血容量降低,超滤,血浆再充盈率,血电解质浓度,血浆渗透压,充血性心力衰竭,对HEMO研究中的1825名患者的62095次透析治疗进行线性回归分析，发现过度透析及尿素氮等物质的迅速清除均可增加透析低血压的发生,血浆尿素氮下降率与低血压发生率,Am J Nephrol. 2013;38(5):388-96,HEMO研究,透析剂量与透析低血压,透析超滤量与血压的关系,Kidney International, Vol. 61 (2002), pp. 266275,HEMO研究,对HEMO研究中的468名患者进行线性回归分析，发现透析中体重下降越大，血浆容量下降越多，收缩压下降越多,超滤率与心血管及全因死亡率的关系,对1846名HD患者进行为期7年的RCT研究，发现与UFR10ml/kg.h相比，UFR13ml/kg.h患者全因死亡率、心血管死亡率均显著升高 建议：不论是否存在心衰，超滤率均应尽量在10ml/kg.h之内,Jennifer E. Flythe et al. Kidney Int. 2011,血管容量扩张 自主神经病变：尿毒症患者常伴有自主神经病变，在血透低血压时出现血管收缩反应不足 血管活性物质的异常：ANP、NO、内皮素 透析液温度 醋酸盐透析 透析膜生物相容性 透析中进食 透析前服用降压药,透析低血压的发病机制 外周血管阻力降低,透析低血压的危险因素,Andrew Davenport . Semin Dial 2014,评估透析患者合并IDH风险 -来自指南的建议,糖尿病肾病患者 CVD患者：LVH和舒张功能障碍伴(或无)CHF；左心 室舒张功能障碍伴CHF；血管性心脏病；外周血管疾病 营养状态差和低蛋白血症 具有尿毒症神经病变或自主功能障碍 严重贫血 需要高容量超滤，超滤量超过透析间期体重增加 65岁 透析前收缩压100mmHg,2019/8/30,27,可编辑,主要内容,透析低血压的流行病学 透析低血压的发病机制 透析低血压的防治策略 生物反馈对透析低血压的预防,透析低血压的防治策略,维持血容量稳定,避免透析间期体重增加过快,准确评估干体重,使用血容量监测仪,设定合适的超滤模式 及透析液,避免透析中进食,选择生物相容性好的透析膜,设定个性化的钠浓度降低透析液温度,纠正严重低蛋白血症及贫血,Dasselaar JJ . J Ren Care 2007,定期评估目标干体重 HD治疗时间4小时 透析液Na+ 浓度控制在134-138mEq/L，根据个体血浆Na+ 的水平调整；避免输注高渗生理盐水和高钠透析（可调钠血液透析） 积极且合理的指导饮食Na+摄入 weiner,AJKD ,2014,容量控制应是首要目标,Clin J Am Soc Nephrol. 2014 Dec 5;9(12):2124-32,透析间期体重增加与透析低血压的关系,美国对39497名HD患者进行回顾性分析，发现透析间期体重增加越多，透析低血压发生率越高,停止超滤，减慢血液流速 快速扩容：通常用生理盐水 钠浓度调至140-145mmol/L 药物治疗：对维持性低血压，扩容治疗差者，可考虑少量血管收缩药物,目前常用的治疗措施,透析液 Na+浓度升高,透析中低血压,血浆 Na+浓度升高,心肌纤维化,口渴,液体摄入增多+ 透析间期体重增加（0.6kg/5mEq/L）,维持血管内 血容量,提高透析液钠离子浓度的影响,容量评估对透析患者血压的影响,容量超负荷 单位时间内超滤率高,容量负平衡,透析中低血压发作,密切监测 ！,血压/体重/体表水肿/浆膜腔积液 X线心胸比例 超声波下腔静脉直径 颈静脉压 生物电阻抗技术,评估血液透析患者容量的方法,但上述方法不能实时、及时、方便地评估透析患者容量状态,HD患者体液容量状态不稳定 理想血压控制目标不确定 存在心功能不全等多种合并症 干体重评估方法缺乏“金标准” 很难了解普通人群的容量状态,评估HD患者容量状态存在困难,BVM 无创实时监测血容量,血容量监测的原理：,通过改变超滤曲线及监测患者血容量变化作为IDH预防措施,超滤曲线对IDH的干预作用,透析液钠浓度对IDH的干预作用,主要内容,透析低血压的流行病学 透析低血压的发病机制 透析低血压的防治策略 生物反馈对透析低血压的预防,常见的临床方法更多关注监测透析过程的数据,容量超滤曲线 浓度曲线 动态血压监测 血容量监测,常见透析低血压患者的血容量曲线,我们虽然能看到血容量变化的波动，但还是无法预测或提前干预，只能在出现的时候，人为干预！,透析过程中血容量波动的峰值,如何提前预测和调整血容量的异常波动呢？,生物反馈系统 Hemo-Master 智能反馈控制超滤率和电导率 预防透析低血压，实现容量精准透析,生物反馈技术的临床应用进展,近年新技术和趋势智能生物反馈，通过分析患者的血容量变化曲线，计算血容量变化值（BV）和超滤率的关系，反馈调节治疗参数,DBB-06S/07 Hemo-Master 系统,生物反馈的新技术Hemo-Master 系统,Hemo-master 系统需要下载10组透析低血压患者正常治疗情况下的血容量变化曲线，并对血容量变化曲线进行分析，计算出“血容量下降因子”（dBV reduction factor） 血容量下降因子=血容量下降终值 / 超滤总量,注：本图为5组血容量变化曲线的叠加显示,生物反馈的新技术Hemo-Master 系统,参考“血容量下降因子”（dBV reduction factor） ，得到一条“理想血容量变化曲线”和上下报警范围，并以此来实时反馈调节治疗的超滤率的变化,受血容量变化反馈调节的超滤曲线,受血容量变化反馈调节电导率曲线（绿色）,实际血容量变化曲线（蓝色）,生物反馈的新技术HemoMaster 系统,超滤率变化曲线,电导率变化曲线,DBB-06S/07: 智能反馈调节超滤率和电导率，对异常血容量波动提前预测和及时调整，实现容量精准、稳定的透析治疗,普通血容计: 无血容量反馈调节，血容量触及报警线时报警，人为干预。,生物反馈透析（BFD）稳定了血压,Selby et al. AJKD 2006 May;47(5):830-41.,对8名常出现IDH的患者进行分析，接受普通HD治疗患者平均SBP为13530.8mmHg，而接受BFD治疗患者平均SBP为143.121.1mmHg，说明BFD可稳定HD中的血压变化,容量超滤控制模式降低透析低血压的发生率,J Nephrol. 2009 Mar-Apr;22(2):232-40,透析中不良事件,IDH,透析中不良事件,IDH,对一项前瞻性随机交叉研究中26名患者分析，发现容量超滤控制组患者透析中不良事件包括IDH较对照组下降20%，减少了46%因不良事件而需要治疗频率,容量超滤控制模式降低透析低血压的发生率,对一项前瞻性随机交叉研究中60名患者分析，发现生物反馈透析组（HBS）患者透析中IDH较传统治疗组下降42.2%,JKMS .2014,29:2805-810,生物反馈透析模式在防治透析低血压中的作用,Nesrallah GE et al.Nephrol Dial Transplant.