课件：耳鼻喉科疾病的诊断与合理用药.ppt

1,刘健 主任药师 硕士研究生导师 毕业于山东医科大学药学系，现在山东中医药大学第二附属医院药剂科从事临床药学及医院药学管理工作 在国家、省级多个专业学术团体兼职 编写著作5部 e-mail 13969176108163.com,教师简介,主要内容,第一讲 中耳炎的诊断与合理用药 第二讲 鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药 第三讲 变应性鼻炎的诊断与合理用药,2,第一讲 中耳炎的诊断与合理用药,3,了解中耳炎的分类及病因 熟悉其临床表现 了解其诊断 掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项,学习目标,4,第一讲 中耳炎的诊断与合理用药,一、概述,外耳 中耳 内耳,5,耳,（一）耳的解剖,外耳： 耳廓、外耳道,6,中耳： 鼓室 、鼓窦、乳突、咽鼓管,内耳： 前庭、半规管、耳蜗,7,（二）耳的生理,一、概述,中耳炎（otitis media）是耳部最常见炎性病变。 病变累及中耳全部或部分结构 儿童 中耳结构破坏、功能受损 听力下降，耳聋（严重）,8,（三）中耳炎的定义,一、概述,9,（四）中耳炎的分类,非化脓性中耳炎 分泌性中耳炎（secretory otitis media）,化脓性中耳炎 急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media） 慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）,一、概述,10,二、分泌性中耳炎,分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。,（一）定义,（二）分类及病因,1、分类：依据病程进行分为急性和慢性分泌性中耳炎，慢性病程达到8周。 2、病因：,咽鼓管功能障碍 上呼吸道感染（细菌或病毒） 免疫反应 其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）,11,（三）临床表现,1、听力：减退 2、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显 3、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻 4、耳鸣：间歇性 5、检查：属传导性耳聋。,二、分泌性中耳炎,（四）诊断,目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。,12,（五）治疗,1、治疗原则 清除中耳积液 改善中耳通气引流功能 控制感染 病因治疗,二、分泌性中耳炎,2、药物治疗 （1）抗菌药物 口服或静脉 广谱：如-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类,13,2、药物治疗 （2）糖皮质激素 短期口服 地塞米松片、泼尼松龙片 （3）鼻用减充血药 1%麻黄素滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液,（六）用药注意事项,非特异的反应； 抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征； 鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。,二、分泌性中耳炎,三、急性化脓性中耳炎,是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。,（一）定义,（二）致病菌感染途径,咽鼓管 外耳道 血行感染（少见）,主要致病菌： 溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。,15,（三）临床表现,1、全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。 2、耳痛：为本病的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。 3、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。 4、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。 5、检查,血象 白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。 听力 显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。 触诊 有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。,三、急性化脓性中耳炎,16,（四）诊断,根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。 1、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。 2急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。,17,三、急性化脓性中耳炎,（五）治疗,1、治疗原则 控制感染 通畅引流 去除病因 预防转为慢性,2、药物治疗 （1）抗菌药物 及早全身应用足量（剂量、疗程）； 首选-内酰胺类、头孢菌素类，或大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴； 疗程不少于710天,18,（2）局部耳用抗菌、消毒防腐药 鼓膜穿孔前：1%或2%酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。 鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。 0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。 急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。,三、急性化脓性中耳炎,（3）鼻用减充血药,19,三、急性化脓性中耳炎,（六）用药注意事项,1应积极预防和治疗上呼吸道感染。 2禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。 3局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。 4局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液34滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。,20,三、急性化脓性中耳炎,（六）注意事项,5中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。 6哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。,21,四、慢性化脓性中耳炎,是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。,（一）定义,（二）分型及病因,急性化脓性中耳炎病程超过68周，炎症慢性迁延所致； 鼻、咽部的炎性病灶反复发作； 咽鼓管长期阻塞或功能不良。,1、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型及胆脂瘤型 2、病因：,3、主要致病菌： 变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。,22,四、慢性化脓性中耳炎,（三）临床表现,1、耳反复流脓 ； 2、鼓膜穿孔； 3、听力下降； 4、三种类型（单纯型、骨疡型、胆脂瘤型）慢性中耳炎的临床表现比较，见表1。,注意：慢性化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。,表1 三种类型慢性中耳炎的临床表现比较,23,根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。,24,（四）诊断,（五）治疗,1、治疗原则 消除病因 通畅引流 控制感染 消除病灶 尽可能恢复听力,四、慢性化脓性中耳炎,25,（五）治疗,四、慢性化脓性中耳炎,2、对因治疗 积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。 单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。 骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗。 胆脂瘤型：及早施行手术治疗,26,3、药物治疗 目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用 局部用药和全身用药。,四、慢性化脓性中耳炎,4、手术治疗 是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段,（六）用药注意事项,参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。,27, 慢性单纯型中耳炎； 慢性骨疡型中耳炎； 慢性胆脂瘤型中耳炎,复习思考题,解释下列概念, 分泌性中耳炎； 急性化脓性中耳炎； 慢性化脓性中耳炎；,急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？ 慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？ 中耳炎的治疗原则是什么？ 急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？ 中耳炎的用药注意事项是什么？,第二讲 鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药,28,了解鼻-鼻窦炎分类及病因； 熟悉其临床表现； 掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。,学习目标,29,第二讲 鼻-鼻窦炎 的诊断与合理用药,一、概述,外鼻 鼻腔 鼻窦,30,鼻,（一）鼻-鼻窦的解剖,鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。,31,32,（二）鼻的生理,一、概述,鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。 鼻肺反射 喷嚏反射 鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。,33,（三）鼻-鼻窦炎的定义,鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis）是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。,由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，所以，现采用鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎（sinusitis）。,34,（四）鼻-鼻窦炎的分类,鼻-鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。,急性鼻-鼻窦炎 急性病毒性鼻-鼻窦炎（acute viral rhinosinusitis，AVRS） 急性细菌性鼻-鼻窦炎（acute bacterial rhinosinusitis，ABRS）,一、概述,慢性鼻-鼻窦炎 不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(CRSsNP) 伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(CRSwNP ）,35,二、急性鼻-鼻窦炎 （acute rhinosinusitis，ARS）,（一）定义 通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。 由病毒感染引起的ARS，称急性病毒性鼻-鼻窦炎（AVRS）。 由细菌感染引起的ARS，称急性细菌性鼻-鼻窦炎（ABRS）,36,二、急性鼻-鼻窦炎,（二）病因 1、ARS主要由病毒感染引起，仅2%10%是由细菌感染引起。 2、病因 急慢性鼻炎等鼻腔疾病； 窦源性感染； 扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶； 外伤、气压损伤引起的创伤源性感染； 引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病 如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特应性体质等。,37,（二）病因 3、ABRS的致病菌： 多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。 杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。 厌氧菌感染亦不少见。 注意：多数为混合感染。 滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。,二、急性鼻-鼻窦炎,38,（三）临床表现,二、急性鼻-鼻窦炎,表2 急性鼻-鼻窦炎的临床表现,1ARS诊断需要的必要症状包括： 前和/或后鼻脓性分泌物； 鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。 2诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。,39,（四）诊断,二、急性鼻-鼻窦炎,40,（五）治疗,二、急性鼻-鼻窦炎,治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。 适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。 抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。 其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、改善症状。根据病情，也可用体位引流技术以促进鼻窦内脓液的引流。 对邻近器官感染，如牙源性上颌窦炎或全身慢性疾病等应同时进行针对性治疗。, 黏液溶解促排剂,治疗药物, 糖皮质激素, 鼻腔冲洗, 抗组胺药物, 中药, 鼻用减充血剂, 抗菌药物,41,二、急性鼻-鼻窦炎,药物治疗：,（五）治疗,42, 抗菌药物,一般认为AVRS不需抗菌药物治疗，只需一般对症治疗，症状可在57天内自行缓解。 ABRS是抗菌药物治疗的适应症。ABRS的抗菌药物治疗推荐方案，见表3。 拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题,二、急性鼻-鼻窦炎,表3 成人及儿童1急ARS抗菌药物治疗推荐方案,43,44,治疗ABRS应全身给予足量抗菌药物，及时控制感染，防止发生并发症或转为CRS； 若存在厌氧菌感染，应考虑联用克林霉素、硝基咪唑类（奥硝唑、替硝唑或甲硝唑） 在初期抗菌药物治疗35天后，评价用药后的临床效果并确定是否换药； 抗菌药物治疗应持续至少2周，如果症状未能彻底消除，用药可以长达1个月； 14岁以下ABRS患儿，不推荐多种抗菌药物联合使用。 建议用药疗程应在症状控制后再继续治疗1周。,拟定抗菌药物治疗方案时应考虑的问题,45, 糖皮质激素,鼻用糖皮质激素具有收缩肿胀黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是ARS的首选治疗药物，如丙酸氟替卡松鼻喷雾剂。 鼻用糖皮质激素用于ARS治疗，使用时间24周，症状控制后继续用药2周。 不推荐全身或鼻内注射糖皮质激素。 不伴变应性鼻炎的ABRS患者不推荐使用鼻内激素。,二、急性鼻-鼻窦炎,46,为肾上腺素受体激动剂，鼻-鼻窦炎原则上不推荐使用。 对于持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程 7天，如萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。 14岁以下ARS伴严重鼻塞患儿，可以短期使用鼻用减充血剂，推荐使用赛洛唑啉或羟甲唑啉，禁用萘甲唑啉。, 鼻用减充血剂,二、急性鼻-鼻窦炎,47,抗组胺药物对伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗组胺药物。 口服氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等 该类药物可引起疲倦、口腔干燥等其他副作用，不推荐ABRS患者使用。, 抗组胺药物,二、急性鼻-鼻窦炎,48,作为抗菌药物和鼻用激素的辅助治疗，以期降低鼻腔分泌物的黏性。如桃金娘油口服制剂。, 黏液溶解促排剂, 鼻腔冲洗,使用生理盐水或高渗盐水（2%3%）进行鼻腔雾化、冲洗，刺激鼻黏膜黏液纤毛活性并增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，缓解患者鼻部不适症状。 可作为儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。,二、急性鼻-鼻窦炎,49,1ARS患者使用抗菌药物治疗应慎重。若能够自愈的AVRS患者使用了抗菌药物，不但无益于控制病毒性感染，还可导致抗菌药物的滥用，增加发生耐药的风险。若没有ABRS感染的症状和体征，不建议预防使用抗菌药物。 2ABRS的治疗应保证足够的抗菌治疗疗程。缩短治疗时间可能会导致感染恶化或复发的风险，特别是老年患者、合并其他疾病或免疫缺陷的患者。,二、急性鼻-鼻窦炎,（六）用药注意事项,50,3了解抗菌药物及糖皮质激素药物的禁忌症，加强药品不良反应监测。 阿莫西林可致药物热、过敏性休克，用前需做青霉素皮肤试验，有哮喘、枯草热等过敏性疾病史者慎用； 莫西沙星应避免用于QT间期延长、无法纠正的低钾血症及心律失常患者，有诱发癫痫发作的风险。,二、急性鼻-鼻窦炎,（六）用药注意事项,2019/8/31,51,可编辑,52,（六）用药注意事项,二、急性鼻-鼻窦炎,4鼻用减充血剂可解除鼻塞症状，若使用间隔不足3小时或疗程3周，有可能导致鼻黏膜反跳性充血和炎症，引起药物性鼻炎。 5口服抗组胺药可能导致疲倦、腔体干燥和其他副作用，慎用于2岁以下幼儿。,53,三、慢性鼻-鼻窦炎 （ chronic rhinosinusitis，CRS ）,（二）分型及病因 1、CRS分两个亚型 CRS分为不合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（CRSsNP） 合并鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎（CRSwNP）,（一）定义 CRS是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周。较为多见。,54,（二）分型及病因 2、病因 CRS多是由于ARS反复发作未彻底治愈迁延而致，故其病因和致病菌与ARS相似； 患者特应性体质与本病密切相关，如变态反应； 牙源性上颌窦炎可慢性起病； 全身抵抗力下降、情绪、环境等因素也可诱发CRS。,三、慢性鼻-鼻窦炎,55,三、慢性鼻-鼻窦炎,表4 慢性鼻-鼻窦炎的临床表现,（三）临床表现 CRS的症状与ARS类似，但前者的临床表现可能更不典型。 CRS临床表现，见表4。,CRS诊断必要症状是病程持续时间12周。主要依据临床症状指标，结合鼻腔检查所见和鼻窦放射影像学检查（CT）所见。 临床症状包括：主要症状和次要症状，诊断时要具备两种或两种以上相关症状，其中主要症状必含其一。 主要症状：鼻塞、黏性、脓性鼻涕 次要症状：头面部胀痛、嗅觉减退或丧失,56,（四）诊断,57,（五）治疗,三、慢性鼻-鼻窦炎,治疗原则：CRS治疗原则为改善鼻腔的通气和引流，保持鼻窦和鼻腔的长期通气引流，恢复鼻腔和鼻窦的功能。 选择适宜的药物进行对因和（或）对症治疗，同ARS。 部分中药对于改善CRS的症状有一定效果，应根据辨证施治的原则选择。 若药物治疗无效，可考虑手术治疗。, 黏液溶解促排剂,治疗药物, 糖皮质激素, 鼻腔冲洗, 抗过敏药物, 鼻用减充血剂, 抗菌药物,58,三、慢性鼻-鼻窦炎,药物治疗,（五）治疗,59,鼻用糖皮质激素是CRS患者的首选治疗药物。 小于14岁的CRS患儿，建议鼻用糖皮质激素使用812周，症状完全控制后进行临床评估，可继续用药24周。 全身糖皮质激素主要用于CRSwNP，对于严重、复发性鼻息肉患者，可以短期减量口服 口服泼尼松或泼尼松龙，推荐剂量为0.5mg/ (kgd)，早晨空腹顿服，一日1次，疗程510天，最长14天。,三、慢性鼻-鼻窦炎, 糖皮质激素,60, 需注意全身使用激素的禁忌证，密切观察用药过程中可能发生的不良反应。 CRSsNP不推荐使用。,三、慢性鼻-鼻窦炎, 糖皮质激素,61, CRS伴急性感染时，抗菌药物选择同ARS用药。可以根据细菌培养和药物敏感试验结果选择敏感的抗菌药物进行治疗，常规剂量，疗程不超过14天。 可选用内酰胺类、头孢菌素类、大环内酯类、磺胺类及氟喹诺酮类等药物。 不推荐鼻腔鼻窦局部使用抗菌药物。 对于迁延不愈的患者，目前多选择大环内酯类（14元环）药物。因其具有抗菌、抗炎双重作用。,三、慢性鼻-鼻窦炎, 抗菌药物,62, 14元环大环内酯类药物主要作为抗炎药物用于治疗CRS。 可抑制鼻窦黏膜中炎性因子的产生和释放，有抗炎作用。 主要用于CRSsNP、常规药物治疗效果不佳及非变应性CRS患者。 治疗CRS起效缓慢，疗效与疗程的长短成正相关，疗程超过12周疗效更好，且无明显副作用。推荐小剂量（常规剂量的一半）长期口服，疗程不少于12周。 可选用红霉素、罗红霉素及克拉霉素等。,三、慢性鼻-鼻窦炎, 抗菌药物,63,对伴有变应性鼻炎和（或）哮喘的鼻-鼻窦炎患者可应用抗过敏药物。疗程不少于4周。 如口服抗组胺药氯苯那敏、赛庚啶、氯雷他定、西替利嗪等。 对伴有哮喘的患者，首选口服白三烯受体拮抗剂，。,三、慢性鼻-鼻窦炎, 抗过敏药物, 鼻用减充血剂,原则上不推荐使用。 持续性严重鼻塞的患者可短期使用，疗程少于7天。 萘甲唑啉、赛洛唑啉、羟甲唑啉、麻黄碱等药物的滴鼻液或鼻用喷雾剂。,64, 黏液溶解促排剂, 鼻腔冲洗,鼻腔冲洗是治疗CRS的有效手段。 是儿童鼻-鼻窦炎的常规治疗。 是鼻内镜手术后常用的辅助治疗方法。,推荐使用。有促进黏液排出和有助于鼻腔鼻窦生理功能恢复的作用。 用于鼻窦炎的辅助治疗，疗程不少于2周。,三、慢性鼻-鼻窦炎,65,（六）用药注意事项,三、慢性鼻-鼻窦炎,鼻腔冲洗：生理盐水或高渗盐水（2%3%）鼻腔冲洗时，应使用灭菌的溶液。婴儿或年纪小的儿童的耐受性较差，鼻腔冲洗法慎用于2岁以下幼儿。 其他：参照ARS注意事项相关内容。,66,复习思考题,解释下列概念,急性细菌性鼻-鼻窦炎(ABRS)； 慢性鼻-鼻窦炎(CRS),鼻-鼻窦炎的分类？ 急性细菌性鼻-鼻窦炎的主要致病菌？ 慢性鼻-鼻窦炎的临床表现？ 大环内酯类（14元环）药物的作用？ CRS伴急性感染时，可选择哪几类抗菌药物？ 鼻-鼻窦炎的治疗药物有哪几类？,鼻-鼻窦炎,67,第三讲 变应性鼻炎的诊断与合理用药,68,第三讲 变应性鼻炎 的诊断与合理用药,学习目标,了解变应性鼻炎的分类及病因； 熟悉其临床表现； 掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。,69,一、概述,（一）什么是鼻炎(Rhinitis) 鼻炎是鼻腔粘膜和粘膜下组织的炎症表现充血或水肿，患者经常会出现鼻塞，流清水涕，鼻痒，喉部不适，咳嗽等症。,70,（二）鼻炎的病变部位：鼻腔 当鼻内出现炎症时鼻腔内可以分泌大量的鼻涕，并可以因感染而变成黄色，流经咽喉时可以引起咳嗽，鼻涕量十分多时还可以经前鼻孔流出。,一、概述,71,（三）过敏的病理生理,一、概述,组织胺是引起一系列过敏症状最主要物质,机体,过敏原,引起系列过敏症状,释放组织胺,过敏性鼻炎 皮肤过敏 支气管过敏的气喘,72,二、变应性鼻炎,变应性鼻炎（allergic rhinitis，AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后，主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性炎性疾病。,AR是一种常见的呼吸道变态反应性疾病，是鼻炎中最常见类型 在我国成人及儿童有着较高的患病率，呈继续增加趋势 与哮喘、鼻窦炎及其他伴发疾病如眼结膜炎相关。 AR可诱发多种疾病。,（一）AR的定义,过敏性眼结膜炎,哮喘,鼻窦炎、鼻息肉,渗出性中耳炎,变应性鼻炎可诱发的疾病,74,（二）AR的病因,二、变应性鼻炎,变应原是引起AR的主要病因。,1、吸入性变应原：通过呼吸吸入鼻腔此类变应源多悬浮于空气中 。 尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉等。,花粉,动物皮毛,尘螨,75,2、食物性变应原：由消化道进入人体而引起鼻部症状的变应源物质 鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆等。,（二）变应性鼻炎病因,76,（二）变应性鼻炎病因,3、药源性变应原：磺胺类、奎宁、抗菌药物等; 4、接触性变应原：化妆品、化纤织物、油漆、汽油、酒精及化学制剂等; 5、其他：湿、冷、热或干燥的空气也可诱发AR。,77,（三）AR的ARIA分类,2001年WHO召开变应性鼻炎的处理和预防工作会议 出版ARIA手册 Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma（ARIA） ARIA手册论述AR的发病机理、诊断、治疗及其与哮喘关系的进展 供医护人员使用,1、ARIA的制定,78,2、根据症状持续时间和严重程度（对生活质量的影响）对AR进行分类,轻度 间歇性AR,轻度 持续性AR,中-重度 间歇性AR,中-中度 持续性AR,79,（四）AR的临床表现,卡他症状：打喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒及嗅觉减退等。 眼部症状：可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。 鼻腔检查：可见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。,1、主要临床症状,2、症状严重的AR患儿常伴有以下症状或体征 “变应性敬礼”（allergic salute）动作，是由于为减轻鼻痒和使鼻腔通畅而用手掌或手指向上揉鼻。 变应性黑眼圈（allergic shiner），是由于下眼脸肿胀而出现的下睑暗影，多为年幼患儿的典型特征。 变应性皱褶（allergic crease），是由于经常向上揉搓鼻尖而在鼻部皮肤表面出现横行皱纹。,AR的诊断无非是依靠典型的病史、临床症状和体征，以及必要的辅助检查。 1症状：打喷嚏、清水样涕、鼻痒和鼻塞等症状出现2个或以上，每天症状持续或累计在1h以上，可伴有眼痒、流泪和眼红等眼部症状。 2临床体征常见鼻黏膜苍白、水肿，鼻腔水样分泌物。其他体征包括变应性黑眼圈；唇上摩擦痕。 3变应原检测显示至少一种变应原皮肤点刺试验（SPT）和/或血清特异性IgE阳性。,80,（五）诊断,81,（六）AR的治疗,1、AR的治疗原则 加强环境控制，避免患者接触变应原或诱发AR的刺激物，这是AR治疗的一线干预措施； 合理的药物治疗； 如有条件可选择免疫治疗； 手术干预措施应有着严格的适应症，如经药物或免疫治疗效果不好的、影响生活质量的鼻塞患者为其适应症之一。,82,2、AR的阶梯治疗方案,83,药物治疗是AR最重要的治疗手段，主要是针对介质和炎性反应以控制症状。 治疗药物对AR症状的效果，见表5。,3、AR的药物治疗,84,表5 治疗药物对AR症状的效果,治疗药物,85,3、AR的药物治疗,AR的治疗药物,86,3、AR的药物治疗, H1受体拮抗药，见表6,表6 H1受体拮抗药,87,地氯雷他定 是氯雷他定的活性代谢物，为高选择性H1受体拮抗剂，具有抑制各种炎症介质的释放等抗变态反应作用。口服，2.55mg/次，2次/d。 左西替利嗪 是西替利嗪的左旋光学异构体，适用人群广泛。口服，5mg/次，1次/d。 氮卓斯汀鼻喷剂 成人一次每侧鼻孔140g (2喷)，一日早晚各1次，连续使用不超过6个月。,H1受体拮抗药代表药物：,3、AR的药物治疗,88,第二代H1受体拮抗药用于AR治疗的特点：,是轻度间歇性和轻度持续性AR的首选治疗药物。 可有效缓解打喷嚏、流涕、鼻痒和眼部症状，对鼻塞有一定程度的缓解。 与鼻用糖皮质激素联合应用治疗中-重度AR 。 最好持续性用药，而非按需用药，由此可提高患者的生活质量，疗程一般不少于2周。 应注意本类药物的不良反应心脏毒性， 特非那定、阿司咪唑因其有心脏毒性，临床已停用; 代表药物氯雷他啶、西替利嗪相对无心脏毒性作用,3、AR的药物治疗,89, 鼻用糖皮质激素（INCS）,INCS可使鼻黏膜受体部位聚集高浓度药物，能有效缓解鼻塞、流涕、喷嚏及鼻痒等症状，且很少发生全身不良反应。 INCS是中-重度持续性AR患者的首选药物，也可用于轻度患者，疗程不少于4周。 对其他药物治疗无效或不耐受INCS的重症患者，可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内、肌肉及静脉注射。,3、AR的药物治疗,90, 鼻用糖皮质激素（INCS）,INCS很少引起全身不良反应，局部不良反应可见鼻黏膜刺激感、咽痛、鼻出血等，一般较轻微，且多为暂时性；长期使用导致鼻中隔穿孔的情况罕见。 INCS经鼻腔喷雾吸入给药，临床常用品种： 丙酸倍氯米松 布地奈德鼻 曲安奈德 糠酸莫米松鼻喷雾剂,3、AR的药物治疗,91,3、AR的药物治疗, 白三烯受体拮抗药,为高选择性半胱氨酰白三烯受体拮抗药，阻断白三烯引起的鼻部炎症，主要用于季节性AR引起的症状。 推荐用于6岁以上季节性AR患者的治疗。 一日一次，睡前服用。成人及15岁青少年，10mg/次；614岁儿童，5mg/次；25岁儿童，4mg/次。,对AR伴哮喘的患者有效。 在改善季节性AR症状和生活质量方面与H1抗组胺药物相似，但弱于鼻用糖皮质激素。 代表药物：孟鲁斯特钠,92,3、AR的药物治疗, 鼻用减充血药,属肾上腺素受体激动剂，对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，缓解鼻黏膜充血引起的鼻塞症状。 可短期用于严重鼻塞患者，两次用药间隔4h，疗程应7d，否则可致鼻黏膜损伤引起药物性鼻炎。 对于以长期鼻塞为主要症状的AR者，慎选鼻减充血药。,93,3、AR的药物治疗, 鼻用减充血药,鼻减充血药有滴鼻液和喷雾剂两种剂型，萎缩性鼻炎及鼻腔干燥者禁用。 常用药物 1%麻黄碱滴鼻液、