课件：贫血及其药物治疗精.ppt

贫血及其药物治疗,北京大学药学院 药事管理与临床药学系 谢晓慧,内容,贫血概述 缺铁性贫血及其药物治疗 巨幼细胞贫血及其药物治疗 再生障碍性贫血及其药物治疗,贫血概述,贫血(anemia)定义,指血红蛋白浓度低于正常，常伴有不同程度的红细胞数量和红细胞压积的减少。严格是指红细胞容量减少。,1972年WHO贫血诊断标准,海平面地区： 成年男性Hb130g/L 成年女性Hb120g/L 孕妇Hb110g/L 6个月-6岁儿童Hb110g/L 6-14岁儿童Hb120g/L,正常成年人血红蛋白（国内）,海平面地区： 男性120-160g/L， 女性110-150g/L,成年人贫血诊断标准（国内）,海平面地区： 男性Hb120g/L， 女性Hb110g/L， 孕妇Hb100g/L,注意,年龄：儿童比成人低 性别：女性比男性低 地区：平原地区比高原低 种族：黑种人低于白种人 血浆容量：如心衰时，易误认为贫血。 采血部位：静脉血,贫血分类：贫血程度,轻度： Hb 90 g/L 中度： Hb 60-90 g/L 重度： Hb 30-60 g/L 极重度： Hb 30 g/L,贫血分类：依病因,红细胞生成减少性贫血 溶血性贫血即红细胞破坏过多性贫血 失血性贫血,红细胞生成减少性贫血,造血干祖细胞异常所致贫血：如再生障碍性贫血 造血微环境异常所致贫血：骨髓基质、基质细胞受损所致贫血，造血调节因子异常所致贫血（G-CSF，EPO） 造血原料不足或利用障碍所致贫血：缺乏铁或利用障碍，缺乏叶酸和/或维生素B12 及利用障碍,红细胞破坏过多性贫血,指溶血，即红细胞寿命缩短 红细胞自身异常：遗传、获得 红细胞外部因素：药物、免疫,失血性贫血,出凝血性疾病：如特发性血小板减少性紫癜 非出凝血性疾病：外伤、肿瘤、结核、支气管扩张、消化性溃疡、痔和妇科疾病,贫血分类：依红细胞形态,1.正常细胞性贫血： MCV 80-100fl MCHC 32-35% 见于：再障、溶贫、失血性贫血,2.大细胞性贫血： MCV100fl MCHC 32-35% 见于：巨幼贫、溶贫,3.小细胞低色素性贫血： MCV80fl MCHC 32% 见于：缺铁性贫血,其他分类方式,按进展速度：急、慢性贫血 按骨髓红系增生情况：增生性贫血如溶血性贫血、缺铁性贫血、巨幼细胞贫血；增生低下性贫血如再生障碍性贫血,临床表现,贫血的表现 原发病表现,贫血代偿机制,呼吸心跳加快、加强 EPO分泌增加 Hb与氧亲和力下降 全身血液再分布,软弱无力：最早及最常见症状 皮肤、粘膜、结膜、指甲、口唇：颜色苍白,一 贫血的表现：,神经系统： 头晕、头痛、耳鸣、注意力不集中、记忆减退,呼吸循环系统： 轻度贫血仅活动后呼吸加快并有心悸、心率加快，越重越明显 重度时，平静状态时也有气短 长期贫血，心率变化，心律失常和心功能不全,消化系统：食欲减退、腹部胀气、大便规律和性状改变 缺铁性贫血可有吞咽异物感或异嗜症，巨幼细胞贫血或恶性贫血可引起舌炎、舌萎缩、牛肉舌、镜面舌,泌尿系统：异常尿（血红蛋白尿等） 生殖系统：影响睾酮的分泌、月经紊乱,二 原发病的表现,诊 断,病史,有无失血史，药物或毒物接触史，家族遗传史，系统性疾病 体征 苍白、黄疸、紫癜、肝脾肿大、反甲、舌炎,实验室检查 laboratory tests,一. 血常规检查：,血红蛋白及红细胞测定：Hb、MCV 有无贫血，红细胞形态分类 网织红细胞及绝对值测定：0.5%-1.5% Ret绝对值红细胞数Ret百分比 间接反映骨髓红系增生及代偿情况 外周血涂片检查,外周血涂片检查:,红细胞大小、形态 白细胞、血小板情况 有无异常细胞,二. 骨髓检查：,1、骨髓细胞涂片 骨髓细胞增生程度 细胞成分、比例和形态变化 2、骨髓活检 造血组织的结构、增生程度、细胞成分和形态变化,三. 其他：,血清铁、铁蛋白、总铁结合力 血清叶酸及Vit B 12测定等 尿常规 便常规+潜血及找虫卵 各系统检查,治疗,病因治疗：如痔疮 输血：急性、严 重慢性贫血Hb60g/L 药物治疗：铁剂、EPO、激素、免疫抑制剂等 脾切除：部分溶血 骨髓移植：重型再障,造血干细胞,红系祖细胞,原始红细胞,早幼红细胞,中幼红细胞,晚幼红细胞,网织红细胞,成熟红细胞,再障,纯红再障,缺铁、缺乏维生素B12和叶酸,溶血,红系造血流程图：,贫血各论,缺铁性贫血,(iron deficiency anemia, IDA),定义,是体内贮存铁被用尽，致使血红素合成减少而引起的贫血。特点为小细胞低色素性贫血。多见于儿童，生育期妇女。,缺铁的三个阶段,铁耗减期：铁储备减少 隐性缺铁期：铁储备耗竭 缺铁性贫血期：,铁代谢 铁的分布,分成两部分： 功能状态铁：血红蛋白、肌红蛋白、酶 贮存铁：铁蛋白、含铁血黄素 体内铁总量：男性50mg/kg，女性35mg/kg, 大约3-5克，2/3存在于血红蛋白 ，贮存铁约占30%。,铁的来源和需要量,内源性：RBC中铁的重新利用 外源性：食物 每天造血约需要20-25mg 成人铁需求：每天从食物摄取1-1.5mg,组织铁 肠吸收 骨髓 食物铁 血清铁 红细胞铁 贮存铁 皮肤、肠粘膜脱落 月经丢失,铁的吸收,吸收部位：十二指肠及空肠上部 铁吸收的二种形式： 血红素结合铁、二价离子铁 铁吸收率： 动物性食物：20% 植物性食物：5%,铁缺乏原因,1.摄入不足、需要增加：儿童、孕妇 2.吸收障碍：胃大部切除、长期腹泻、胃酸缺乏、嗜好浓茶 3.失血：痔疮、月经多、溃疡病、钩虫病。失血1mL，丢失铁 0.5 mg,发病机制,缺铁对铁代谢的影响：铁蛋白、含铁血黄素、血清铁和转铁蛋白饱和度减低，总铁结合力和未结合铁的转铁蛋白升高、组织缺铁、红细胞内缺铁，血清可溶性转铁蛋白受体升高,2019/8/31,47,可编辑,发病机制,红细胞内缺铁对造血系统的影响：血红素合成障碍，血红蛋白生成减少，红细胞胞浆少，体积小，发生小细胞低色素性贫血,发病机制,组织缺铁对组织细胞代谢的影响：细胞中含铁和铁依赖酶的活性降低，影响患者的精神、行为、体力、免疫功能及患儿的生长发育和智力等,临床表现, 原发病症状 贫血表现：乏力、易倦、头昏、头痛、心悸、苍白等 组织缺铁有关症状：体格智力发育障碍，注意力不集中，烦躁，舌炎，口角炎，毛发干燥，反甲。特殊表现:异食癖，吞咽困难(Plummer-Vinson综合征),实验室检查,血象：小细胞低色素性贫血 骨髓象：增生活跃或明显活跃，以红系增生为主，呈“核老浆幼”现象 铁代谢：血清铁低，总铁结合力升高，转铁蛋白饱和度降低，血清铁蛋白低,l 。,缺铁性贫血的诊断,小细胞低色素贫血：男性Hb120g/L，女性Hb110g/L，孕妇Hb100g/L，MCV80fl, MCHC320g/L。 有缺铁的依据：符合贮铁耗尽或缺铁性红细胞生成的诊断 存在铁缺乏的病因，铁剂治疗有效。,缺铁性贫血的治疗,病因治疗：重要，前提 儿童及孕妇改善饮食 其他疾病的治疗（如消化性溃疡伴慢性失血） 驱虫治疗,缺铁性贫血的治疗,补铁治疗 口服铁剂(Oral iron)首选，品种之间差别不大 每天剂量一般是100-200mg元素铁，注意生物利用度 餐后服用胃肠道反应（主要ADR）小且易耐受，大便颜色可变黑 影响吸收因素 谷类、乳类和茶会抑制铁剂的吸收；鱼、肉类、维生素C可加强铁剂的吸收 制酸剂（如碳酸氢钠）、四环素类、磷酸盐及含鞣酸的药影响铁的吸收 与氟喹诺酮类、四环素类、多巴类合用，使这些药物吸收减少,常用口服铁剂,缺铁性贫血的治疗,补铁治疗 外周网织红细胞先增多，服药后5-10天高峰 2周后血红蛋白浓度上升，2月恢复正常 血红蛋白恢复正常后至少持续4-6个月，铁蛋白正常后停药,注射铁剂（1）,适应症 胃肠道疾病口服铁剂不能吸收 口服铁剂不能耐受 失血多，口服不能补偿 妊娠晚期合并严重缺铁性贫血,注射铁剂（2）,副作用： 局部疼痛、淋巴结疼痛、关节疼痛 头痛、发热、荨麻疹 甚至过敏性休克,注射铁剂（3）,补铁总量(mg)= 150-病人Hb (g/L) 体重(Kg) 0.33 注意事项：注意看药品说明书，给药途径、溶媒选择、浓度及滴注速度、一次的最大量、溶液放置时间、小剂量测试,常用注射铁剂,巨幼细胞性贫血 (megaloblastic anemia),是指由于叶酸和/或维生素B12缺乏或某些药物影响,致DNA合成障碍所引起的贫血。,定义：,特点,大细胞性贫血 骨髓呈巨幼红细胞生成 并可累及粒细胞及巨核细胞系列,叶酸的代谢和生理作用,叶酸属维生素族，富含于新鲜水果、蔬菜、肉类食品中 不稳定， 长时间烹煮损失多 主要在十二指肠及近端空肠吸收 每日需从食物摄入200g 进入体内经一系列过程参与合成 人体储存量为5-20mg，近1/2在肝 主要经尿和粪排出，每日排2-5 g,维生素B12的代谢和生理作用,维生素B12主要来源动物食品（肝、肾、肉、鱼、蛋及乳品） 每日需1g 人体内约储存2-5mg，50%-90%在肝 维生素B12与内因子结合后，在回肠末端吸收 经过一系列过程参与叶酸的利用和核酸的合成 主要经粪便、尿排出体外,病因,长期素食、偏食、蔬菜烹调 不当、纵酒、药物、妊娠、 婴幼儿生理需要量大或胃肠 道疾病引起吸收不良。,叶酸缺乏的原因,摄入不足：食物加工不当，偏食 需要增加：婴幼儿、青少年、妊娠和哺乳期妇女，1/3孕妇有叶酸缺乏；消耗性疾病 吸收不良：腹泻等，抗癫痫药、乙醇等 利用障碍：抗核苷酸合成药如甲氨蝶呤干扰叶酸的利用 排出增加：血液透析、酗酒,维生素B12缺乏的原因,摄入不足：素食者 吸收障碍：最常见的原因 内因子缺乏：恶性贫血、胃全切等 胃酸和胃蛋白酶缺乏 胰蛋白酶缺乏 肠道疾病 肠道寄生虫 药物：二甲双胍、秋水仙碱等 利用障碍：先天TC缺乏，麻醉药氧化亚氮可将钴胺氧化,发病机理,叶酸、维生素B12参与细胞核的DNA合成，缺乏引起巨幼贫。 维生素B12参与神经髓鞘代谢，缺乏引起神经系统症状。,临床表现, 贫血（面色苍白、乏力等），也可有白细胞及血小板减少 消化道症状，食欲不振，腹胀，牛肉舌。可伴有轻度黄疸 神经系统症状：如脊髓后侧束变性，周围神经病变，表现为手足麻木，步态不稳，行走困难，精神抑郁,实验室检查,1、血象 大细胞性贫血。MCV100fl，多数红细胞呈大卵圆形。 白细胞和血小板亦常减少，中性粒细胞核分叶过多（5叶者5%或6叶者1%),2、骨髓象,骨髓明显增生，红系呈典型巨幼红细胞生成。粒细胞系统及巨核细胞系统亦有巨型变。呈“老浆幼核”。,巨幼红细胞性贫血骨髓象,3、生化检查,血清叶酸测定 血清维生素B12测定 内因子抗体检测 维生素B12吸收试验(Schilling test),治疗,区分叶酸、维生素B12缺乏 病因治疗，纠正不良饮食习惯。 药物治疗 叶酸Folic Acid：5-10mg，口服，每日三次。妊娠期、哺乳期预防：0.4mg daily。大量服用可使尿呈黄色。 用至贫血表现完全消失。若无原发病，不需要维持治疗。如同时有B12缺乏，需同时注射B12。 B12缺乏引起的巨幼贫不能单独用叶酸。拮抗抗癫痫药的作用，影响锌吸收。 注射用甲酰四氢叶酸钙 维生素B12：00g肌注，每周次。注意：注射液避光。如无吸收障碍，可口服， 00g片，每日次。若有神经系统表现，治疗维持半年到一年。恶性贫血，治疗维持终生。 重症病例可能合并缺铁，应适当补充铁剂。,注意,应用叶酸、维生素B12后6-8小时骨髓巨幼红细胞减少，故骨髓检查前不要用药。,再生障碍性贫血 aplastic anemia,定义,通常指原发性骨髓造血功能衰竭综合征，原因不明。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染。免疫抑制治疗有效。,流行病学,欧美(4.7-13.7)/100万人口，日本(14.7-24.0)/100万人口，我国7.4/100万人口 各年龄段，老年人发病率较高 男女发病相同,可能的病因,药物：氯霉素、磺胺等 化学物质：杀虫剂等 病毒感染：肝炎病毒等,发病机制,1. 造血干细胞的内在缺陷（种子学说） 2. 造血微环境支持功能缺陷（土壤学说） 3. 异常免疫反应损伤造血干细胞（虫子学说）,临床表现,全血细胞减少引起的贫血、出血和感染。 1. 重型再障： 起病急骤，进展快，贫血，出血与感染的表现突出。 2. 非重型再障 起病和进展缓慢，贫血、出血和感染的程度比重型轻。,实验室检查,血象：全血细胞减少 骨髓象：多部位骨髓增生减低，骨髓活检显示造血组织均匀减少 发病机制检查,诊断标准,全血细胞减少，网织红百分数小于0.01，淋巴细胞比例增高 一般无肝脾肿大。 骨髓多部位增生减低，造血细胞减少,非造血细胞比例增高，骨髓小粒空虚；骨髓活检显示造血组织均匀减少。 除外引起全血细胞减少的其他疾病。 一般抗贫血治疗无效。,重型再障诊断标准,发病急，贫血进行性加重 ,严重感染和出血 * 中性粒细胞 0.5 109/L； * 血小板 20 109/L； * 网织红细胞绝对值 15 109/L。 符合两条可诊断。 达不到重型再障的为非重型再障,治疗,去除病因：对可疑因素要脱离接触。 支持治疗 保护措施：预防感染，饮食及环境卫生，重型再障需要保护性隔离；避免出血；避免