课件：肿瘤介入放射治疗技术.ppt

肺癌的放射治疗,哈尔滨医科大学附属第二医院放疗科 邢丽娜,哈医大二院 放疗科 张凤,特殊放射治疗技术,介入放射学 是指在X线、CT、B超等影像设备导向下，将特制的导管或器械经人体动静脉、自然管道、术后的引流管道或直接穿刺抵达病变区域，进行影像学诊断或取得组织细胞、细菌或生化方面诊断，同时进行各种特殊的治疗。 介入放射学现状 七十年代以来，介入放射学有了飞速发展，逐步成为一门独立的专业学科，且已经分出一些分支：如心脏介入放射学、神经介入放射学、肿瘤介入放射学等。 介入放射学优点 为疾病诊治开拓了新的途径，操作简便安全、快速有效、损伤小、合并症少、费用低等诸多优点，展示了广阔的前景，特别对一些以往认为是不治或难治之症，治疗效果明显。,介入放射学 (interventional radiology),介入放射学范畴,就其涉及的临床范围而言可分为： 1、肿瘤的介入 2、心、血管疾病的介入 3、神经系统疾病的介入 4、其他非肿瘤病的介入,1、血管性介入技术： （1） Seldinger技术 （2） 选择性和超选择性血管插管技术 （3） 经导管血管栓塞术 （4） 经导管局部药物灌注术 （5） 经导管腔内血管成形术 （6） 经皮血管内支架置放术 （7） 经颈静脉肝内门腔分流术 （8） 经皮血管内异物和血栓取出术 （9） 选择性血样本采集术 （10）经皮血管内导管药盒系统植入术 （11）心血管瓣膜成形术 （12）射频消融术 （13）选择性血管造影术,就介入诊疗技术而言可分为：血管性介入技术和非血管介入技术两大部分,、非血管介入技术： （1） 经皮针吸活检术 （2） 经皮局部药物注射术 （3） 经皮穿刺内、外引流术 （4） 经皮椎间盘切割术 （5） 内支架置放术 （6） 输卵管再通术 （7） 肺大疱固化术 （8） 腹水-静脉转流术 （9） 脑积水-腹腔或静脉转流术 （10） 经皮胃造瘘术 （11） 电化学治疗术 （12） 结石处理技术 （13）“T”型管置换术,介入放射学范畴,1.消化系统 肝、胃、胰、肠等恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；食管、胆道良恶性狭 窄和梗阻的扩张和支架治疗；肝血管瘤、肝囊肿、脾功能亢进的介入栓 塞治疗。 2.呼吸系统 肺癌的介入化疗和栓塞术；气道良恶性狭窄，梗阻的扩张和支架治疗； 咯血的介入栓塞治疗。 3.泌尿生殖系统 肾、盆腔、乳腺恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；子宫肌瘤的血管内 的栓塞术；肾囊肿、盆腔出血的介入治疗。 4.骨与软组织系统 骨与软组织恶性肿瘤的介入化疗和栓塞术；椎体成形术（针对骨 质疏松、转移性肿瘤引起的椎体塌陷和椎体血管瘤）；椎间盘突 出、股骨头无菌性坏死的介入治疗。 5.循环系统 动、静脉狭窄的扩张和支架治疗；动脉瘤、海绵状血管瘤的栓塞治疗； 动、静脉血栓形成的溶栓治疗 。 6.神经系统 脑血管病（动脉瘤、动静脉畸形、海绵窦瘘等）的栓塞术；脑血栓形成 急性期的溶栓术。,目前发展介入治疗的主要项目,.穿刺针 由针套和针芯组成，有的带闭塞器。 .扩张器 用以扩张穿刺部位的穿刺孔及皮下组织，减轻血管的损伤。 .导丝 又称引导钢丝，用于引导导管的插入、通过，加强导管的硬度以利于 操纵导管，必要时作交换导管用。 .导管 是的关键设备，多由塑料制成。导管应具有合适的硬度、弹性、柔软 性、扭力、塑形记忆力，管壁应光滑。导管的粗细采用法制标准（F 编号）表示，1F0.355(0.013英寸)，常用者5-8F 。 5.连接开关 常用二通和三通开头，用于连接导管的尾端，便于冲洗导管和与 高压注射器连接。 6.导管插入鞘 用于引导导管顺利地进入血管，也主要用于导管交换。,常用器材,导管鞘,半自动切割式活检针,穿刺针,导管,PTCA导丝,微导管,1 造影剂：泛影钠，76%泛影葡胺或复方泛影葡胺。 2 麻醉药：1%-2%普鲁卡因、2%利多卡因。 3 血管收缩药：肾上腺素、去甲肾上腺素、加压素、麻黄素等。 4 血管舒张药：妥拉苏林、罂粟碱、前列腺素、硝酸甘油、利血平、维拉帕米等。 5 中枢兴奋药：安钠咖、尼可刹米、盐酸梗菜碱 6 抗凝血药：肝素、链激酶、腹蛇溶栓酶。 7 凝血药：鱼精蛋白、6-氨基己酸、脑垂体后叶素、维生素K等 8 抗过敏药：氢化可地松、地塞米松、异丙嗪、葡萄糖酸钙等。 9 镇静药：地西泮、苯巴比妥钠。 10 输液制剂：生理盐水、注射用水、5%-10%的葡萄糖溶液、低分子右旋糖酐。 11 抗肿瘤药物：丝裂霉素C、5-氟尿嘧啶、阿霉素、顺氨氯铂等。,常用药品,用穿刺针以45度倾斜角在股动脉最强处进针,肿瘤介入治疗的适应症和禁忌症,（一）适应症 原发性肝癌、支气管肺癌、头颈部肿瘤、胃癌、肝转移瘤等不宜手术者及四肢恶性肿瘤 对病灶大：先介入治疗使肿瘤缩小 再行二期手术切除 术后介入治疗预防复发 手术后复发的治疗,肝肾功能基本正常： 白细胞3.5109/L以上 重要脏器（心、肝、肾）功能代偿 良好。,（二）禁忌症： 1、白细跑3.0 109 /L，血小板70109/L 2、造影剂过敏 3、严重的心、肝、肾功能失代偿、黄疸、腹水、恶病质 4、全身多个部位转移 5、手术部位或全身的急性感染,肿瘤介入治疗的不良反应,动脉灌注化疗： 常见：恶心、呕吐、食欲不振，白细胞、血小板下降，脱发，乏力，短暂肝、肾功能改变。 栓塞治疗： 腹痛、腹胀、发烧等栓塞后综合征 异位栓塞（严重并发症）,并发症及其处理,（1）穿刺点出血或血肿：压迫包扎 大血肿：如果血肿压迫附近血管和神经，可以考虑手术清除 慢性血肿：局部湿热敷或次日理疗，血肿内注射透明质酸酶5003000IU,（2）暂时性血管痉挛： 局部疼痛 妥拉苏林2550mg 局部热敷 内脏血管痉挛： 2%利多卡因5ml，或肝 素 100150mg/h,（3）脊髓损伤：严重并发症 支气管动脉尤其右侧主干与46肋间动脉共干，后者与脊髓动脉吻合 早期使用脱水剂： 改善微循环：罂粟碱、烟酰胺等 激素类药物：减轻局部炎症 神经营养药物：ATP、辅酶A、维 生素B6、维生素B12等 一般23周恢复,（4）动脉血栓形成和栓塞： 预防血栓形成： 穿刺时动作轻柔，操作细心 缩短导管在血管内的时间 导管插入血管后注入肝素 血栓和栓塞形成： 灌注溶栓剂 如尿激酶 10000IU/d 或链激酶10000IU/h。,（5）其他并发症： 感染、瘘管形成 血管损伤或穿破 动脉夹层 假性动脉瘤 血管内导管丝断落或导管打结 预防：插管过程中掌握要领，正确操作,介入治疗术后注意事项,术后绝对卧床休息12小时以上 防止出血及 血栓脱落,观察有无下肢变冷、发紫、伤口有无渗血 术后可能会出现畏寒、发热、疼痛等不适,肝癌的介入治疗,我国肝癌多为继发于肝硬化的原发性肝癌，且多为晚期，手术切除率仅5.528%。介入治疗为不能手术切除者提供了一种有效的治疗手段。 在小肝癌的治疗方面显示介入治疗也可达到与外科手术相似的疗效。,血管内介入治疗,经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE) 肝动脉门静脉联合栓塞术(TAPVE) 肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE) 球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO),经皮穿刺消融治疗,经皮无水乙醇消融法(PEI) 经皮50%醋酸消融法(PAI) 经皮热盐水消融法(PSIT) 经皮激光(LITT)、微波(PMCT)和射频（RFA）消融法,CT导向下的RFA原理是高频电流（460Hz）能使组织离子随电流变化的方向产生振动，从而使电极周围组织离子相互摩擦产生热量。在局部温度达致4550，肿瘤细胞蛋白质产生变性，达到70时，肿瘤组织产生凝固性坏死，100时，组织脱水、炭化而杀伤肿瘤组织，起到治疗肿瘤的目的。RFA电极在肿瘤组织中的温度可升高到90以上，使相应消融的肿瘤组织完全坏死。,目前TAI和TACE为肝癌的常规治疗方法。 通常采用Seldinger法穿刺股动脉，成功后先进行诊断性肝动脉造影，明确肿瘤的位置、大小、数目及供血情况，再以导丝导管法或同轴导管法超选择性插管至肝固有动脉或肿瘤的供血动脉。化疗药物分别与碘油或明胶海绵颗粒混合后，分次注入靶区进行化疗栓塞。目前采用“夹心面包”式的注药方法，即：先以化疗药碘油乳剂栓塞肿瘤末梢血管，继而注入大量化疗药。最后再以明胶海绵栓塞肿瘤供血动脉的近端，以期延长化疗的时效。,经导管肝动脉灌注化疗(TAI)和经导管肝动脉化疗栓塞术(TACE),肝动脉门静脉联合栓塞术(TAPVE),肝癌血供90%以上来自肝动脉，余来自门脉，但门脉血供对肝癌生长有重 要作用，尤其在小肝癌。 肝动脉和门脉之间存在着广泛的生理性和病理性吻合和交通。 在TACE的同时加用经皮门静脉穿刺栓塞(PVE)的双重栓塞法治疗肝癌，但这种方法需行门静脉穿刺插管，操作复杂且损伤大。,随着肝血管造影技术和插管技术的提高，使超选择节段性(区域性)或亚节段性插管成为可能，可超选择肿瘤供血动脉插管并用丙稀酸等永久栓塞剂，以期达到更好的栓塞效果。,在TACE前先以球囊导管阻塞肝动脉或肝静脉，常规TACE后2030min再将球囊撤出。 可避免肝动脉血流将化疗药和栓塞剂过早清除，又可防止栓塞剂返流引 起的异位栓塞； 在阻断肝静脉后可使从肝动脉注入的化疗栓塞剂返流至门静脉，达到 TAPVE的效果， 阻断肝静脉后局部动脉灌注量增加，有利于提高肿瘤局部的药物浓度， 延长药物作用时间。,肝节段动脉化疗栓塞(Segmental TACE),球囊暂时阻断肝动脉或肝静脉后肝动脉化疗栓塞术(TACE-THAO 或 TACE-THVO),介入治疗前CT,病例1 肝右叶巨块型肝癌,介入前造影,2019/8/31,26,可编辑,介入治疗后20天CT,病例2，肝右叶巨块型肝癌，,肝动脉造影见肝实质中肿瘤染色明显， 经3次肝动脉化疗栓塞后，肝动脉造影见丰富的肿瘤血管及肿瘤染色消失。,三次肝动脉采用化疗栓塞治疗后，肿瘤明显缩小，仅见碘油少量散在沉积。,射频消融治疗（radiofrequency ablation，RFA）,1.适应症： 不愿手术的小肝癌 肝硬化严重而肝癌病灶局限者 手术切除后复发性肝癌或残存小癌结节,不能手术切除的原发性肝癌 直径7.0cm，数目少于3个的肝癌可一次损毁可见病灶 直径10cm的巨块型肝癌可联合肝动脉化疗栓塞治疗 肝动脉栓塞治疗后栓塞剂聚集不全、有肿瘤残余者 肝移植术后复发者,禁忌症 重度黄疸、腹水、严重肝肾功能损害 严重心功能不全、呼吸功能衰竭 弥漫性肝癌,血小板计数 60109/L，凝血酶原时间明显延长，有严重出血倾向者 肿瘤包绕有重要血管或胆管者 全身状况差或肿瘤恶病质 感染处于活动期 孕妇,操作技术： 在超声或CT引导下，将直径仅2毫米的射频电极针，经皮穿刺进入肿瘤组织，并呈伞状展开9根细电极“锁定”肿瘤 通过发射460KHz的交变电流，使肿瘤组织中的离子产生振荡并发热，局部温度最高可达120，从而达到杀死肿瘤的目的 在计算机的监控下进行，20分钟左右一次消融直径57厘米的球形凝固坏死灶,4.射频消融的原理及热场分布,5并发症 发热、腹痛、胸闷； 胸腔积液、气胸； 肝包膜下出血； 腹腔出血； 肝脓肿；,胆汁瘤； 肝动脉-门静脉瘘，胆管-门静脉瘘； 胃肠道穿孔； 针道种植转移； 皮肤灼伤；呃逆。,预后 1年生存率： 94 2年生存率： 86 3年生存率： 68 5年生存率： 40。,动脉灌注化疗与血管造影一起进行 采用Seldinger技术 导管选用4F/5F Cobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多种型号 肿瘤供血靶动脉插管造影及药物灌注 选择敏感抗癌剂：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI、MTX、NVB等 间隔46周重复治疗,供血动脉:支气管动脉、肺动脉、肋间动脉、锁骨下动脉、内乳动脉 适应于不能切除、但无广泛转移的非小细胞肺癌。,肺癌动脉灌注化疗,右侧中央型肺癌,A,B,A、B. 左肺下叶不张,C,D,C.右侧支气管动脉造影显示肿瘤供血丰富 D.灌注1次后肿瘤明显缩小,右侧中央型肺癌,E,F,E、F.第3次灌注后肿瘤基本消失,右侧中央型肺癌,动脉灌注化疗与血管造影一起进行 采用Seldinger技术 导管选用4F/5F Cobra、RLG、VER、Headhunter、Simmons等多种型号 肿瘤供血靶动脉插管造影及药物灌注 选择敏感抗癌剂：DDP、5-Fu、MMC、ADM或EPI等 间隔46周重复治疗,食管癌的介入治疗,供血：颈