课件：医院评审病历书写与质量管理杨建南.ppt

病历书写与质量管理,杨 建 南,成 都 大 学 附 属 医 院 Affiliated Hospital of Chengdu University,中国卫生信息学会医院统计专业委员会 常务委员 中国病案杂志 编 委 中国医院统计杂志 常务编委 四川省卫生厅医院等级评审专家组 评审专家 四川省卫生厅数字化医院评审专家组 评审专家 四川省卫生信息学会 常务理事 四川省卫生经济学会 常务理事、学术委员 四川省卫生信息学会卫生统计专业委员会 副主任委员 四川省卫生信息学会医院信息管理专业委员会 委 员 四川省卫生经济学会卫生经济评价专业委员会 主任委员 四川省图书馆学会医院图书馆专业委员会 委 员 成都卫生经济学会 副秘书长、常务理事 成都卫生经济学会卫生统计专业委员会 主任委员 四川省病历质控中心 专家委员 成都市病历质控中心 常务专家委员 成都大学附属医院 质控部主任,卫生部 2011年版综合医院评审标准,7章73节，设置378条标准和监测指标 16章共67节342条638款标准，用于实地评审和自我评价与改进 带“”为核心条款，共48 项 核心条款：最基本、最常用、最易做到、必须做好的标准条款 第7章6节36条监测指标，用于医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价 从卫生行政部门信息平台获得监测指标,随着医院信息化建设和发展，数据采集能力不断提高，监测指标的设计进行了三大转变： 从原有传统间接质量指标，逐步向临床直接获取质量安全指标、特定（单）病种过程质量转变 从原抽调少数病历的方式，逐步向调取全年全部住院病历首页信息与特定病种质量指标网上直报转变 从医院自报的方式，逐步向实施持续性的医疗质量评价监测和第三方分析提交转变,四个维度综合评审医院,自我评价（内审员，教练，基线调查与持续改进） 现场评价（评审员，评审结论）占70%，平时检查（抗菌药物专项整治、三好一满意检查等）占30% 医疗信息综合评价（信息准确，病案首页的准确填写和上报） 社会评价（通过第三方调查病人就医的体验）,过往的评审或检查可能的弊端： 评审前突击准备 评审时弄虚作假 评审后滑坡回落 如何克服上述弊端： 追踪方法学：病人追踪，系统追踪 PDCA持续改进措施 数据库信息定期直报,评审结果表达的方式 一六章基本标准,病历（案）管理与持续改进,4271 病历（案）管理符合中华人民共和国侵权责任法、医疗事故处理条例、病历书写基本规范和医疗机构病历管理规定等有关法规、规范,42711 按照医疗机构病历管理规定等有关法规、规范的要求，设置病案科，由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队 42712 制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件，并对相关人员进行培训与教育,4272 为每一位在门诊、急诊、住院患者书写符合病历书写基本规范要求的病历，按现行规定保存病历资料，保证可获得性,42721 按规定为门诊、急诊、住院患者写书病历记录 【】 1医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历 2保存每一位来院就诊患者的基本信息 3住院患者的姓名索引： （1）患者个人的基本信息 （2）项目包括：姓名、性别、出生日期（或年龄）应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息,【】符合“”，并 1每一位医师知晓有关病历书写要求 2质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【】符合“”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量,42722 为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历 【】 1对门、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。 2为急诊留观患者建立留观病历 3急诊病房的病历按照住院病历规定执行 4建立医师工作站，有处方及检查化验报告等查询功能,【】符合“”，并 质量管理部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施 【】符合“”，并 职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量,42723 为每一位住院患者建立并保存病案,42724 住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称 【】 1病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制 2病案首页诊断填写完整，主要诊断正确率达100%,【】符合“”，并 1病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求 2病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据 3病历中各种手术与操作并发症、使用药物、器材所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施 【】符合“”，并 主管部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效,42725 病程记录及时、完整、准确，符合卫生部病历书写基本规范 【】 1病程记录及时、完整、准确，符合病历书写基本规范 2相关人员知晓岗位职责 【】符合“”，并 1病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现医疗组三级医师的诊断思路和处理方案 2临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量 【】符合“”，并 持续改进有成效，病历质量不断提高,42726 保持病案的可获得性 【】 5患者出院后，住院病历在7 个工作日之内回归病案科达90。 【】符合“”，并 1患者出院后，住院病历在3 个工作日之内回归病案科达90 2病案科与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率 【】符合“”，并 1患者出院后，住院病历在2 个工作日之内回归病案科达95，在7 个工作日内回归病案科100%,4273 加强安全管理，保护病案及信息的安全,42731 医院有保护病案及信息安全的相关制度，有应急预案,4274 有病历书写质量的评估机制，定 期提供质量评估报告,42741 有病历书写基本规范实施文件，发至每一位医师 【】 1有病历书写基本规范实施文件，发至每一位医师 2病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一 3病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一 4有病历书写的相关培训计划 【】符合“”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料 【】符合“”，并 新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率100%，病历书写考核合格率100%,42742 有病历质量控制与评价组织 【】 1有病历质量控制与评价组织，由具备主治医师以上资格且有5 年以上管理住院病人临床工作经历的人员主持 2有病历质量监控评价标准，医师均知晓标准内容 3临床各科定期对病历质量进行检查评价，作为医师考核内容 4主管部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容 5院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进,【】符合“”，并 1医院有专职质控医师，科室有兼职质控医师 2医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量 【】符合“”，并 院科两级落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查数占总住院病案数70%，病历甲级率90%，无丙级病历,4275 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类-9-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统 42751 采用卫生部发布的疾病分类-10 与手术操作分类9-3，对出院病案进行分类编码（） 42752 建立出院病案信息的查询系统（）,4276 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 42761 有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务,4277 推进电子病历，电子病历符合电子病历基本规范。 42771 医院有电子病历系统的建设的方案与计划，电子病历符合电子病历基本规范 42772 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准，而非模版拷贝生成的病历记录,病历书写基本规范 四川省住院病历评分标准 核心医疗制度在病历中的体现,医疗核心制度,首诊负责制 三级医师查房制度 疑难病例讨论制度 会诊制度 危重患者抢救制度 手术分级制度 术前讨论制度 死亡病例讨论制度 分级护理制度,查对制度 病历书基本规范与管理制度 交接班制度 临床用血审核制度 病人知情同意书管理制度 转院转科制度 临床药事管理制度 麻醉精神药品处方管理制度,病历书写注意事项,使用蓝黑墨水、碳素墨水；需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔 用中文书写，使用规范用语 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文 内容真实完整，重点突出 不得摹仿或代替他人签名,病历书写注意事项,出现错字时,用双横线划在错字上,保留原记录清晰可辨,注明修改时间,修改人签名 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来的字迹,打印病历能否采用上述方式修改？,病历书写注意事项,打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录入打印并签名的病历不得修改 计算机打印的病历应符合病历保存的要求(?),病历书写注意事项,打印病历录入后应及时打印,医务人员手写签名；系统应能支持续打印功能 打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求 体温单的打印： 应采用彩色打印机打印，如果使用黑白打印机打印，必须 使用不同的标注符号明确区分体温和脉搏曲线。,电子签名的基本要素 身份确认：电子密钥+密码口令 时间戳技术,下达新入院病人医嘱的时限,1小时以内,入院记录书写要求（1）,由住院医师于病人入院后24小时内完成 一般项目填写齐全:患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者 （可靠程度？） 主诉体现主要症状或体征及持续时间，能导出第一诊断 既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全,入院记录书写要求（2）,现病史必须与主诉相关，能反映本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况。包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后治疗经过及结果、睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阴性或阳性资料等 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果 对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号 （“”）以示区别,入院记录书写要求（3）,既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等 辅助检查应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号 初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断,入院记录书写要求（4）,有专科或重点检查 初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断 初步诊断为多项时，应当主次分明 待查病例应列出可能性较大的诊断 诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析,入院记录中的几个“诊断”,医师书写入院记录时，应用“初步诊断”字样 病人住院期间诊断有变化时,应书写修正诊断,注明日期 修正诊断与病程记录有何联系？ 病人出院时，医师应在入院记录相应格式中书写出院诊断,注明日期,病人死亡，应书写死亡诊断，注明日期,病程记录书写要求（1）,首次病程记录 患者入院8小时内由住院医师完成 内容：病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分 主治医师应审签首次病程记录 诊疗计划：拟作的检查项目 初步治疗措施,处理？,病程记录书写要求（2）,日常病程记录 可由住院医师或实习医师书写 病危：根据病情随时书写,记录时间具体到分钟， 每天至少 1次 病重： 2天记录1次 病情稳定： 3天记录1次,病程记录书写要求（3）,及时反映病情变化、分析判断、处理措施、效果观察 更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施 临床危急值报告以及处理记录 诊治过程中须向患者及家属交待的病情、诊治情况以及他们的意愿（医患沟通记录） 记录会诊意见及其处理情况,辅助检查结果正常，是否需要记入病程记录？,病程记录书写要求（4）,病危患者每日的病程记录要反映上级医师的意见 临床危急值报告管理：医技科室与临床科室的报告管理记录流程；病历记录分析、观察与处理 有出院前一天上级医师同意出院的病程记录和出院当天的病程记录,阶段小结,长期住院病历应每月作一次病情阶段小结，对原诊断的修改及新诊断的提出均应说明理由 阶段小结格式同出院记录，只是将出院医嘱改成诊疗计划 交接班记录、转科记录均可代替阶段小结 住院超30天病例的管理：报告医务科；主任大查房；终末病历的质控以及临床科室和质控部门定期的管理评价,交班记录接班记录,转出记录转入记录,三级查房内容,主任/副主任医师查房 及时解决疑难病历的诊断和治疗。审查新入院、疑难病例或危重患者的诊断、治疗计划 审查重大手术的适应症及术前准备情况 决定重大手术及特殊检查治疗 重点帮助主治医师解决诊疗工作中未能解决的问题 抽查医嘱、护理执行情况与病历书写质量,三级查房内容,主治医师查房 对所管病人进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明确、分型不清、治疗效果不好的患者进行重点查房 对出院、转院标准进行判断并及时上报上级医师 检查下级医师病历书写质量及其他医疗质量，及时发现问题并给予指导 检查医嘱执行情况及治疗效果,三级查房内容,住院医师查房 重点巡视重危、疑难、诊断不清、新入院及手术患者，同时巡视一般患者 审查各种检查报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见 检查医嘱执行情况，修改医嘱及开特殊检查医嘱 负责指导实习医师书写病历并予以修改 详细记录上级医师的诊疗意见，认真执行 负责书写病历相关内容,2019/8/31,50,可编辑,三级查房记录书写要求,病程记录须及时准确的反映三级查房情况 住院医师应详尽记录上级医师查房时，对病情的分析意见、重要医嘱及更改医嘱的理由（如用药及更改用药的理由等) 医院临床医师配置要保证三级医师查房和两级人员值班的需要 三级查房的执行情况是医疗核心制度的具体体现 如何做到？,主治医师查房记录书写要求（1）,首次查房记录时间要求 48小时以内 病危当天 病重次日 节假日及双休日可由住院总医师或二线值班医师代查房,主治医师查房记录书写要求（2）,首次查房记录内容要求 核实下级医师书写 病史有无补充 体征有无新发现 陈述诊断依据与鉴别诊断分析 提出下一步诊疗计划和具体医嘱,主治医师查房记录书写要求（3）,常规查房记录 病危 1天一次 病重 2天一次 一般病人 3天一次（或每周2次）,主任医师查房记录书写要求,正副主任医师首次查房记录时间要求 一般病人： 72小时以内 急诊危重入院病人：24小时内 正副主任医师常规查房记录时间要求 一般病人：至少7天1次,上级医师查房记录书写要求,不同级别上级医师首次查房时间顺序,主治医师在前 正副主任医师在后,首页与病程中的三级医师签名,病历首页中的三级医师 正副主任医师 主治医师 住院医师/进修医师 签名应与病程记录中的三级医师查房记录一致,即首页签名者对此份病历中的相应查房记录内容负责,病历首页上的“主诊医师”是指？,危重患者抢救制度,一般由科主任、正（副）主任医师或职称最高的医师主持 及时向危重患者家属或代理人讲明病情或预后，充分履行告知义务 ,抢救记录书写基本要求,病情变化情况 抢救时间及措施 参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务 抢救记录时间具体到分钟 如因抢救危急患者，未能及时书写，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明,注意： （1）上级医师必须到达抢救现场 （2）不能由实习生书写抢救记录,疑难病例讨论记录,对象：诊断困难或疗效不确切的患者 危重病人大于一周未确诊：全科讨论 待诊入院大于两周未确诊：相关科室讨论 主持人，参加人 科内讨论，全院讨论，院外专家会诊 病历中记录内容： 时间、地点、主持人姓名及技术职称，参加人员及技术职称，病例报告人 病史摘要 讨论内容 总结意见 ,疑难病例讨论记录,注意 讨论目的（诊断/治疗方案） 与讨论内容的一致性问题,疑难病例讨论记录本一般每年至少应讨论几例？,手术审批权限,特殊手术 需填写术前小结及手术计划核准书，报请业务院长批准后，在医务科备案 重要器官的切除 可能导致毁容或致残的 可能引起司法纠纷的 疑难手术 被手术者系外宾、华侨 高干、名人 ,术前小结,患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结，所有手术病例均需书写,简要病情 术前诊断 手术指征与禁忌症 拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式 注意事项 记录手术者术前查看患者相关情况等,术前讨论,病情较重、手术难度较大（中等以上手术）、致残或新开展的手术 副主任以上医师主持 术前讨论详细内容记入术前讨论记录本 内容：术前诊断及诊断依据、术前准备情况、手术指征与禁忌症、拟行手术方案及麻醉方式选择、可能出现的意外及防范措施及预案；预期效果评价、有无替代疗法、风险评估、术前准备情况、是否使用高价值医疗耗材、预防用抗菌药物情况、是否备血、总结意见等,术前讨论能否代替术前小结？,与手术相关病历的书写要求,手术前 术前一天：主管医师查看病人的病程记录 术前一天：第一术者查看病人的记录 麻醉师查看病人的记录 术前小结（所有手术病例必须书写） 术前讨论（中等以上的手术） 手术同意书、麻醉同意书，患者和告知医师签名 按规定应有的审批或授权记录 手术风险评估表（术中、术后）,与手术相关病历的书写要求,手术中 麻醉记录单 手术安全核查记录 手术清点记录,与手术相关病历的书写要求,手术记录：24小时内完成，术者或由术者委托第一助手完成，术者应签名 麻醉术后访视记录 术后首次病程由参加手术的医师在术后 ？ 完成,术后连续记录三天病程 三天内要有上级医师查看病人的记录 记录出院前一天手术病人的情况，包括症状体征、术后伤口情况及有无引流管、拆线否，以及需要向病人和家属交代的情况,即时,手术后,死亡讨论记录,完成时限：7天内 记录内容 护士长和参加抢救的护士必须参加讨论 病历记录与死亡讨论记录本内容的异同：病历中记录讨论的总括性意见，不记录每位参加者的发言 “具体的讨论意见”？,在死亡讨论记录簿中详细记录全部的发言内容,出院医嘱或病情证明书,诊断名称 扼要的住院诊治经过 治疗效果 出院带药（药名、剂量、用法、天数） 出院注意事项 康复指导 其内容与出院记录相关内容须一致 ？用出院病情证明书为死亡者开具证书,患者对病历资料的知情,中国大陆 复印病历中的客观资料 中国台湾 复印病历中的客观资料 美国 查阅、复印 荷兰 查阅、复印 瑞典 查阅、复印 意大利 查阅、复印 比利时 查阅、复印 法国 复印,侵权责任法 医师的义务： 告知说明 可提供复印病历内容： 客观资料全部记录,中华人民共和国侵权责任法司法解释,第一百零六条 【医院提供病历资料的主观性资料和客观性资料】 侵权责任法第六十七条规定的患者查阅、复制的病历资料,不仅包括住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等，还包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等病历资料,对住院病人加强告知,入院须知 自动离院责任书 授权委托书 有创诊疗操作、输血、手术、麻醉、重要治疗措施改变的知情同意书 医保病人特殊治疗、特殊用药同意书 高价值医疗耗材使用同意书(患方选择),费用告知！ 放弃抢救患者近亲属的意见及签名 医患沟通记录：重要病情变化的告知与治疗方案的选择 病重通知书、病危通知书、死亡通知书/认定书,住院期间能否请假？,何时签署？,行为违法,不履行告知义务,知情同意的过程,了解的过程 尊重的过程 沟通的过程,三个：,告知的标准,全面告知 通俗告知 精确告知 真实告知,四项：,告知的附加“兜底式”条款,知情告知应当采取非穷尽式列举方式 在列举的主要问题后增加 “其他可能出现的不良后果”等类似内容 如有，最终判决结果可能是完全相反的，至少有较大的抗辩空间,“兜底式”条款后能否补充内容？,对知情同意的认识,并发症的特点：可预见性、不确定性、 相对可避免性 并发症的免责条件：风险预见义务；风险告知义务； 风险回避义务；医疗救治义务,知情同意是一纸同意书吗？,有了知情同意书，一旦出现 并发症，医师能免责吗？,保证手术同意书的合法性,告知者：手术医师 患 方：患者本人和授权委托人 项目完整 无涂改 “其他”项目后不可添加具体告知内容 变更手术内容及术式时注意事项,关于手术同意书属医疗合同， 是否应一式两份的争论,住院病历完成时限,即时 1小时以内 6小时内 8小时内 当天 次日 48小时内 72小时内 24小时内,1（每）天1次 2天1次 3天1次 连记3天 每月1次 7天内 出院后2、3、7个工作日内 记录时间具体到分钟,四川省住院病历质量评分标准,单项否决（丙级，共22项） 首页空白 无入院记录 首次病程记录无诊断依据 抢救病人无抢救记录 无指征使用抗菌药物 无手术同意书或无医师、病人的签名 无麻醉同意书或无医师、病人的签名 无手术记录单 无麻醉记录单 未在术后24小时内完成手术记录 输血病人未作输血前九项检查,四川省住院病历质量评分标准,实习期或试用期医务人员书写的病程记录无在本医疗单位合法执业的医务人员审阅、修改并签名 出院病人无出院记录 死亡病人无死亡记录 患者入院24小时内出院的无24小时内入出院记录 患者入院24小时内死亡的无24小时内入出院死亡记录 新生儿性别错误 篡改、伪造病历 无长期医嘱单 因病历书写有医疗事故隐患 病历打印模糊不清 病历质量严重错误,四川省住院病历质量评分标准,严重缺陷（乙级，共34项） 出院诊断填写错误或漏项 血型填写错误 传染病漏报 入院记录、再入院记录、多次入院记录未在24小时内完成 无完全民事行为能力的患者填写为病史陈述者 无体格检查 无专科体格检查 首次病程记录未在8小时内完成 首次病程记录无诊断依据 首次病程记录无诊疗计划 抢救记录未在抢救结束后6小时内完成,四川省住院病历质量评分标准,无交接班记录或交接班记录未在规定时间内完成 转科病人24小时内未完成转出/转入记录或无转出/转入记录 会诊病人无会诊记录（会诊单） 抗菌药物使用不符合抗菌药物临床应用指南 病危/病重病人无病危/病重通知书 病危、病重、疑难病人无主任/ 副主任医师查房记录 病情较重的患者或难度较大的手术无术前讨论 输血病人无输血治疗知情同意书或缺签名 无特殊检查、特殊治疗知情同意书 无临床试验、药品试验、医疗器械试验的知情同意书 无按规定手术应经过审批或授权的记录 入院48小时内无主治医师首次查房记录,四川省住院病历质量评分标准,无新生儿患者出院记录 出院记录无出院诊断 出院记录未在患者出院后24小时内完成 死亡记录未在患者死亡后24小时内完成 无住院期间对诊断和治疗有重要价值的辅助检查报告 在病历中模仿或代替他人签名 违规涂改病历 无临时医嘱单 无术后医嘱 病历记录缺页 因病历书写有医疗纠纷隐患,病历质量控制的三个环节,基础质量 环节质量 终末质量,基础质量,质控组织机构 医疗质量与安全管理委员会；病案管理委员会；质控办/科质控部； 病案质控医师；临床各科兼职质控员 规范医疗文书电子病历模板和表格：由医院医疗质量监控部门统一审核制定！ 质量标准 质量标准质控体系运行有效 基础培训：实习生、见习医师、进修医师；全员 常规培训与考核（纳入“三基、三严”） 病案质量与科室以及科主任的绩效评价挂钩,环节质量,医疗质量监控部门抽查运行病历 临床科主任的职责 科室质控小组/医疗小组的有效运行 医疗核心制度执行情况 三级医师查房质量与职责的履行 病历完成时限；输血病历；手术病历；疑难病例 检查指导：,反馈；,改进；,提高；,回查,环节质量,有三级查房 科主任参加疑难病例讨论与死亡病例讨论 术前讨论有效执行 对住院病历进行实时监控 执行手术核查与风险评估,终末质量,质控医师评分总结 医疗质量监控部门的病案质量点评 纳入绩效考核 问题病历与问题病历书写者的管理： 关于病历的“整改”问题 目前的病历终末质控：,是质控还是质检？,病历环节质量控制非常重要！,住院管理,病人入院后1小时内必须下达医嘱 急诊危重入院病人在24小时内完成主任医师查房 一般病人入院48小时内完成主治医师查房 入院大于一周未确诊的危重病人须组织全科讨论 治疗与检查相适宜；治疗与检查的依据与结果分析 有具体完善的诊疗计划 输血记录完整,住院管理,普通会诊时间24小时 入院诊断为“待查”的病例